從循證醫(yī)學看CRT治療適應證的演變演示文稿

從循證醫(yī)學看CRT治療適應證的演變演示文稿當前1頁，總共69頁?！靶乃ナ且粋€因結構性或功能性心肌失調而影響心室充盈和射血的復雜臨床疾病”**“Heartfailureisacomplexclinicalsyndromethatcanresultfromanystructuralorfunctionalcardiacdisorderthatimpairstheabilityoftheventricletofillwithorejectblood.”心衰是什么？**ACC/AHA2005GuidelineUpdatefortheDiagnosisandManagementofChronicHeartFailureintheAdult結構性和功能性心肌失調

-缺血性心肌病(冠心病,心肌梗塞)-心肌炎(病毒性,美洲錐蟲病)-毒素(酒精,細胞毒性藥)-瓣膜病變

-肺病

-高血壓

-心律失常心室充盈VentricularFilling心室射血Ejection因影響當前2頁，總共69頁。心衰的惡性循環(huán)

ViciousCycleofHeartFailure左心室功能受損↓血液輸出量↓血壓自身調節(jié)/補償機制Frank-Starling機制神經(jīng)激素反應

血液輸出量

(收縮能力增加，心率增加)

血壓

(血管收縮，血液量增加)心臟負荷

(前負荷,后負荷)慢性病一般來說當前3頁，總共69頁。心衰管理的惡性循環(huán)

TheViciousCycleofHFManagement心衰門診急癥住院970,000admissions/yr.inUSwiththeprimarydiagnosisofHF1,23,000,000admissions/yr.inUSwithprimaryorsecondarydiagnosisofHF1

1HaldemanGAetal.AmHeartJ.1999;137:3522AmericanHeartAssociation.HeartandStrokeStatistics.2004Update.2003:19當前4頁，總共69頁。在心衰下心臟的變化/重構

Howwouldtheheartchange/remodelundertheinfluenceofHeartFailure?形狀LVEDDLVEFLVEDD50mmLVEF55%LVEDD65mmLVEF40%LVEDD75mmLVEF25%當前5頁，總共69頁。不同步的評價方法心電圖X-光胸片血液測試–Renalandhepaticfunction心臟超聲–LVEDDandLVEF

組織多普勒評價同步化當前6頁，總共69頁。寬QRS波增加病人的死亡率紐約心功能II-IV級病人電子掃描了3,654ECGQRS波最寬的病人群比QRS波最窄的病人群，相對性風險增加五倍!1GottipatyV,KrelisS,LuF,etal.JACC1999;33(2):145[Abstr847-4].Vesnarinone研究1

(VEST研究分析)60%70%80%90%100%060120180240300360DaysinTrialCumulativeSurvivalQRSDuration(msec)<9090-120120-170170-220>220當前7頁，總共69頁。心室內和左右心室間不同步的患病率

(QRS>120ms)

PrevalenceofInter-orIntraventricularConductionDelay(IVCD–prolongedQRSof120msormore)1HavranekE,MasoudiF,WestfallK,etal.AmHeartJ2002;143:412-4172ShenkmanH,McKinnonJ,KhandelwalA,etal.Circulation2000;102(18SupplII):abstract22933SchoellerR,AndersenD,ButtnerP,etal.AmJCardiol.1993;71:720-7264AaronsonK,SchwartzJ,ChenT,etal.Circulation1997;95:2660-26675FarwellD,PatelN,HallA,etal.EurHeartJ2000;21:1246-1250IVCD15%IVCD>30%綜合心衰病人群1,2中度和重度心衰病人群3,4,5當前8頁，總共69頁。心臟再同步治療

(CRT)–

治療目標

CardiacResynchronizationTherapy–GoalofTherapy為改正心臟自身收縮的不同步通過機器起搏來控制收縮部位和時間目標How?RA電極導線RV電極導線LV電極導線當前9頁，總共69頁。心臟再同步治療

-治療機制

CardiacResynchronizationTherapy-Mechanisms改善房室同步

YuC-M,ChauE,SandersonJ,etal.Circulation2002;105:438-445LA血壓LV舒張充盈RV每搏輸出量LVESVLVEDV逆轉心臟重構ReverseRemodeling二尖瓣返流dP/dt,EF,CO心臟再同步治療改善左室內同步改善左右心室同步當前10頁，總共69頁。CRT臨床試驗和適應證發(fā)展歷程當前11頁，總共69頁。以心功能為評估指標的CRT臨床試驗PATH-CHF

PAcingTHerapiesforCongestiveHeartFailure慢性心力衰竭起搏治療臨床研究MUSTIC

MUltisiteSTimulationInCardiomyopathies心肌病多部位起搏治療臨床研究MIRACLE

MulticenterInSyncRAndomizedCLinicalEvaluation多中心InSync隨機臨床研究減輕心衰癥狀改善心功能提高生活質量增強運動耐量逆轉左室重構降低住院率CRT當前12頁，總共69頁。MIRACLEMulticenterInSyncRAndomizedCLinicalEvaluation多中心InSync隨機臨床研究AbrahamWT,etal.NEnglJMed2002;346:1845-1853當前13頁，總共69頁。MIRACLE研究第一個雙盲、多中心、前瞻性、隨機對照研究(1998-2002)美國和加拿大45個醫(yī)學中心參加研究目的

CRT對于伴室間傳導阻滯的中重度心衰患者心功能的作用隨機分組:n=453

研究終點主要終點:NYHA分級/生活質量/6分鐘步行距離次要終點:最大氧耗量/平板運動時間/LVEF/LVEDD

二尖瓣返流嚴重程度/QRS寬度/臨床綜合反應隨機CRTONn=228CRTOFFn=225CRTON12個月6個月成功植入評估當前14頁，總共69頁。MIRACLE入選標準缺血性或非缺血性心肌病心功能III–IV級（NYHA）QRS時限≥130msLVEF≤35%LVEDD≥55mm6分鐘步行距離≤450m當前15頁，總共69頁。對照組CRTPNYHA分級改善(%)38%68%<0.001生活質量評分-9-180.0016分鐘步行距離(m)+10+390.005最大氧耗量(ml/kg/min)+0.2+1.10.009平板運動時間(s)+19+810.001LVEF(%)-0.2%+4.6%<0.001LVEDD(mm)0-3.5<0.001二尖瓣返流面積(cm2)-0.5-2.7<0.001QRS時限(ms)0-20<0.001MIRACLE主要結果CRT患者住院天數(shù)/次數(shù)和治療心衰的靜脈用藥減少當前16頁，總共69頁。CONTAKCD

BristowMR,etal.NEnglJMed.2004;350:2140-2150當前17頁，總共69頁。前瞻性隨機雙盲對照研究(1998-2000)47個美國醫(yī)學中心參加研究目的對于室內傳導阻滯伴惡性室性心律失常的心衰(NYHAII-IV級)患者，評估CRTD的療效和安全性隨機分組:n=490最佳藥物治療+ICD+CRT關(n=245);最佳藥物治療+CRTD(n=245);研究終點:隨訪半年對心衰病程的影響主要終點:死亡或因心衰再次入院或VF/VT需要治療(聯(lián)合終點)次要終點:心臟功能性指標(VO2、6MW、NYHA和QOL)CONTAKCD背景當前18頁，總共69頁。CONTAKCD研究方案入選標準缺血性或非缺血性心肌病心功能II–IV級（NYHA）竇性心率、QRS時限≥120msLVEF≤35%具有ICD植入適應證研究方案當前19頁，總共69頁。CONTAKCD結果CRTD與最佳藥物治療+ICD相比降低聯(lián)合終點事件危險達15%(P=0.35)降低死亡率(NS)降低心衰住院率(NS)降低VF/VT治療(NS)改善心功能增加最大氧耗量(P=0.03)延長6分鐘步行距離(P=0.04)改善NYHA分級(NS)提高生活質量(NS)降低LVEDD和LVESD(P<0.05)總死亡率未死亡患者比例%當前20頁，總共69頁。MIRACLEICD

MulticenterInSyncICDRAndomizedCLinicalEvaluation多中心InSync隨機臨床ICD研究

BristowMR,etal.NEnglJMed.2004;350:2140-2150當前21頁，總共69頁。MIRACLEICD背景前瞻性隨機雙盲對照研究(1999-2001)美國和加拿大45個醫(yī)學中心參加研究目的對于室內傳導阻滯伴惡性室性心律失常的中重度心衰(NYHAIII-IV級)患者，評估CRTD的療效和安全性隨機分組:n=369最佳藥物治療+ICD+CRT(關)

(n=182);最佳藥物治療+ICD+CRT(開)(n=187)研究終點：隨訪半年主要終點:心臟功能性指標(VO2、6MW、NYHA和QOL)次要終點:神經(jīng)內分泌、LVEF、VA發(fā)生、住院率和生存率當前22頁，總共69頁。MIRACLEICD入選標準缺血性或非缺血性心肌病心功能III–IV級（NYHA）竇性心率、QRS時限≥130msLVEF≤35%LVEDD≥55mm曾發(fā)生VT/VF發(fā)生心臟驟停當前23頁，總共69頁。MIRACLEICD結果CRTD與最佳藥物治療+ICD相比改善心功能提高生活質量(P=0.02)改善NYHA分級(P=0.007)增加最大氧耗量(P=0.04)延長6分鐘步行距離(NS)對LVEF、VA發(fā)生、住院率和生存率無顯著性影響無致心律失常作用，不影響ICD工作NYHA分級變化患者比例%當前24頁，總共69頁。MIRACLEICDII

MulticenterInSyncICDRAndomizedCLinicalEvaluationII多中心InSync隨機臨床ICD研究II

BristowMR,etal.NEnglJMed.2004;350:2140-2150當前25頁，總共69頁。MIRACLEICDII背景前瞻性隨機雙盲對照研究(1999-2001)美國和加拿大45個醫(yī)學中心參加研究目的對于室內傳導阻滯伴致命性室性心律失常的輕中度心衰(NYHAII級)患者，評估CRTD的療效和安全性隨機分組:n=186最佳藥物治療+ICD+CRT(關)

(n=101);最佳藥物治療+ICD+CRT(開)(n=85)研究終點：隨訪半年主要終點:心臟功能性指標(VO2、6MW、NYHA和QOL)LVEF、LV容量變化和臨床綜合反應當前26頁，總共69頁。MIRACLEICDII入選標準缺血性或非缺血性心肌病心功能II級（NYHA）竇性心率、QRS時限≥130msLVEF≤35%LVEDD≥55mm具有ICDI類適應證當前27頁，總共69頁。MIRACLEICDII結果15%CRTD與最佳藥物治療+ICD相比改善心功能改善NYHA分級(P=0.05)改善LVEF(P=0.02)減小LVEDD和LVESD(P=0.04和P=0.01)延長6分鐘步行距離(NS)增加最大氧耗量(NS)提高生活質量(NS)當前28頁，總共69頁。

對于室內傳導阻滯伴LVEF≤35%的中重度心衰患者(NYHAIII-IV級)患者，無論是否植入ICD，CRT與最佳藥物治療相比減輕心衰癥狀，改善心功能提高生活質量，增強運動耐量逆轉左室重構，降低住院率以心功能為評估指標的CRT/D臨床試驗結論當前29頁，總共69頁。CRT臨床試驗和適應證發(fā)展歷程*美國ACC/AHA/NASPE(HRS)CRT植入指南199019982002DDD+短AV間期Hochleitner等改善心功能CRT/D(程控AV)MIRACLEMIRACLEICDI,II改善心功能III*IIb*IIa*第一階段第二階段當前30頁，總共69頁。以死亡率為評估指標的CRT/D臨床試驗CRT/D降低總死亡率薈萃分析COMPANION

ComparisonOfMedicalTherapy,PAcingaNdDefibrillatIONinHeartFailure心力衰竭患者藥物、雙心室起搏和除顫治療對比研究CARE-HFTheEffectofCArdiacREsynchronizationonMorbidityandMortalityinHeartFailure心臟再同步-心力衰竭研究當前31頁，總共69頁。薈萃分析結果-JAMA200351%CRT降低進行性心力衰竭死亡危險CONTAKCDInSyncICDMIRACLEMUSTIC總體23%CRT降低總死亡危險29%CRT降低心力衰竭住院危險當前32頁，總共69頁。COMPANION

ComparisonOfMedicalTherapy,PAcingaNdDefibrillatIONinHeartFailure心力衰竭患者藥物、雙心室起搏和除顫治療對比研究BristowMR,etal.NEnglJMed.2004;350:2140-2150當前33頁，總共69頁。COMPANION背景

輕中度心衰患者死亡的首因是SCD

MERIT-HFStudyGroup.Lancet

1999;353:2001-07.

NYHAII12%64%24%CHF其他SCDn=103NYHAIV56%11%33%NYHAIII26%15%59%n=232n=27CHFSCDCHFSCD當前34頁，總共69頁。前瞻性隨機對照研究(2000-2002)128個美國醫(yī)學中心參加研究目的對于QRS>120ms伴LVEF≤35%的中重度心衰(NYHAIII-IV級)患者，比較CRT伴或不伴ICD治療對生存率的影響隨機分組:n=1520最佳藥物治療(n=308);最佳藥物治療+CRT(n=617);最佳藥物治療+CRTD(n=595)研究終點主要終點:死亡或因心衰再次入院事件次要終點:總死亡率COMPANION背景當前35頁，總共69頁。COMPANION入選標準缺血性或非缺血性心肌病既往12個月曾經(jīng)心力衰竭住院心功能III–IV級（NYHA）竇性心率、QRS時限≥120ms、PR間期>150msLVEF≤35%LVEDD≥60mm最佳藥物治療β-受體阻滯劑(至少3個月)利尿劑、ACEI/ARB、安體舒通(1個月)和+/-地高辛當前36頁，總共69頁。COMPANION結果(1)無終點事件患者比例%01202403604806007208409601080100806040200天CRT和CRTD與最佳藥物治療相比均可有效降低患者死亡或心血管事件住院發(fā)生率當前37頁，總共69頁。COMPANION結果(2)無終點事件患者比例%01202403604806007208409601080100806040200天CRTD與最佳藥物治療相比可有效降低患者總死亡率當前38頁，總共69頁。COMPANION結論

QRS波增寬伴LVEF≤35%的中重度心衰患者(NYHAIII-IV級)患者，與最佳藥物治療相比CRT和CRT-D均可有效降低死亡率或因心衰再次住院事件發(fā)生率CRT-D可有效降低死亡率當前39頁，總共69頁。CARE-HF

TheEffectofCArdiacREsynchronizationonMorbidityandMortalityinHeartFailure心臟再同步治療降低心力衰竭病死率研究ClelandJG,etal.NEnglJMed.2005;352:1539-1549當前40頁，總共69頁。CARE-HF背景前瞻性隨機對照研究(2001-2005)12個國家82個歐洲醫(yī)學中心參加研究目的

CRT對于心臟收縮不同步的中重度心衰患者(NYHAIII-IV級)長期死亡率和發(fā)病率的影響隨機分組:n=813最佳藥物治療(n=404);最佳藥物治療+CRT(n=409);研究終點主要終點:死亡或心血管事件導致的住院次要終點:總死亡率當前41頁，總共69頁。缺血性或非缺血性心肌病心功能III–IV級（NYHA）心衰至少持續(xù)6周，已接受最佳藥物治療LVEF≤35%身高校正的LVEDD≥30mm/mQRS≥120ms若QRS120-149ms，還需滿足心臟收縮不同步下列3條標準中的2條：主動脈射血前間期延遲>140ms心室間機械延遲>40ms左室后外側壁激動延遲CARE-HF入選標準當前42頁，總共69頁。CARE-HF結果(1)無終點事件患者比例%天CRT與最佳藥物治療相比可有效降低患者死亡或心血管事件住院發(fā)生率37%P<0.001聯(lián)合終點事件危險當前43頁，總共69頁。CARE-HF結果(2)未死亡患者比例%天CRT與最佳藥物治療相比可有效降低患者死亡率36%P<0.002死亡危險當前44頁，總共69頁。隨著時間延長CRT降低死亡率的益處越顯著40%P<0.0001死亡危險CARE-HF后續(xù)研究隨訪延長7個月天生存率平均隨訪36.4個月，公布于2005年9月7日ESC會議當前45頁，總共69頁。CRT有效降低心衰惡化死亡率45%P=0.003心衰惡化死亡危險CARE-HF后續(xù)研究隨訪延長7個月天生存率平均隨訪36.4個月，公布于2005年9月7日ESC會議當前46頁，總共69頁。46%P=0.006猝死危險CARE-HF后續(xù)研究隨訪延長7個月CRT有效降低猝死發(fā)生率天生存率CRT降低猝死的可能機制改善心功能、逆轉左室重構平均隨訪36.4個月，公布于2005年9月7日ESC會議當前47頁，總共69頁。對于心臟收縮不同步的中重度心衰患者，CRT與最佳藥物治療相比有效降低總死亡率有效降低總死亡率或心血管事件住院的聯(lián)合終點有效緩解心衰癥狀，改善心功能和提高生活質量有效降低心衰惡化死亡和猝死CARE-HF結論當前48頁，總共69頁。CARE-HF和COMPANION帶來的啟示CRT治療主要針對心衰伴收縮不同步的患者心衰伴收縮不同步合并猝死高風險者需用CRTDCAREHFCOMPANION缺血性心肌病40%55%QRS時限160ms若QRS120－149ms，需超聲檢測有無收縮不同步160msNYHA分級III94%，IV6%III86%，IV14%LVEF25%22%平均隨訪時間29.4個月12個月降低總死亡率CRT36%(P<0.002)CRT24%(P=0.059)CRTD36%(P=0.003)當前49頁，總共69頁。CRT臨床試驗和適應證發(fā)展歷程199019982002*美國ACC/AHA/NASPE(HRS)CRT植入指南DDD+短AV間期Hochleitner等改善心功能CRT/D(程控AV)MIRACLEMIRACLEICDI,II改善心功能CRT/D(程控AV/VV)COMPANION/CARE-HF降低死亡率III*IIb*IIa*2005I*第一階段第二階段第三階段當前50頁，總共69頁。輕、中度心功能不全的患者當前51頁，總共69頁。REVERSE試驗充分藥物治療后、NYHAI/II、LVEF≤40%QRS≥120ms、竇性心律LVEDD≥55mm終點：充分藥物治療后、NYHAI/II、LVEF≤40%主要：HF患者臨床癥狀的改善次要：左心室收縮末容量指數(shù)（LVESVi）多中心、隨機、雙盲臨床試驗旨在評價CRT是否延緩輕度HF患者的進展入選標準：610例當前52頁，總共69頁。REVERSE24個月隨訪結果當前53頁，總共69頁。當前54頁，總共69頁。MADIT-CRT試驗主要終點：全因死亡率或心衰事件的聯(lián)合發(fā)生率次要終點：研究期間患者特異性心衰事件的發(fā)生率終點：充分藥物治療后、NYHAI/II、LVEF≤30%QRS≥130ms（LBBB，RBBB）、竇性心律目的：早期再同步治療是否能減緩NYHAI/II心衰患者的病情進展？入選標準：1820例（CRT-D：1089例，ICD：731例）當前55頁，總共69頁。MADIT-CRT試驗當前56頁，總共69頁。MADIT-CRT試驗當前57頁，總共69頁。MADIT-CRT試驗當前58頁，總共69頁。CRT臨床試驗和適應證發(fā)展歷程199019982002*美國ACC/AHA/NASPE(HRS)CRT植入指南DDD+短AV間期Hochleitner等改善心功能CRT/D(程控AV)MIRACLEMIRACLEICDI,II改善心功能CRT/D(程控AV/VV)COMPANIONCARE-HF降低死亡率III*IIb*IIa*2005I*第一階段第二階段第三階段CRT/D(程控AV/VV)MADIT-CRTREVERSE治療輕、中度心衰2009I*第四階段當前59頁，總共69頁。中國心臟再同步治療慢性心衰的建議

（2009年修訂版）中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會心臟再同步治療專家工作組當前60頁，總共69頁。I類適應證同時滿足以下條件者可植入有/無ICD功能的CRT：缺血性或非缺血性心肌病充分抗心力衰竭藥物治療后，NYHA分級仍在III級或不必臥床的IV級竇性心律EF≤35%QRS≥120ms備注：與2006年版相比，不需LVEDD≥55mm及確定心臟運動不同步。當前61頁，總共69頁。慢性心房顫動患者，合乎I類適應證的其他條件，可行有/無ICD功能的CRT治療（部分患者需結合房室結射頻消融以保證有效奪獲雙心室）。充分藥物治療后心功能好轉至II級，EF≤35%，QRS≥120ms。EF≤35%，符合常規(guī)心臟起搏適應證并預期心室起搏依賴的患者，NYHA心功能III級及以上。EF≤35%，已植入心臟起搏器并心室起搏依賴者，心臟擴大及NYHA心功能III級及以上。IIA適應證當前62頁，總共69頁。IIB適應證最佳藥物治療基礎上EF≤35%、NYHA心功能I或II級的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD時若預期需長期心室起搏可考慮植入CRT。當前63頁，總共69頁。心衰患者起搏治療的適應證2006中國2007ESC2008ACC/AHA/HRS2009中國NYHA分級III/IVIII/IVIII/IVIII/IVEF＝<35%＝<35%＝<35%＝<35%LVEDD>=55mmLV擴大無強調無強調QRS>=120ms伴心臟運動不同步>=120ms>=120ms>=120ms藥物治療效果欠佳是是是是其他竇性心律無論缺血性或特異性擴張性心肌病無論缺血性或特異性擴張性心肌病竇性心律無論缺血性或特異性擴張性心肌病竇性心律無論缺血性或特異性擴張性心肌病當前64頁，總共69頁。2010FocusedUpdateofESCguidelinesondevice

therapyinheartfailure當前65頁，總共69頁。在NYHA心功能III/IV級心衰患者中的建議建議患者人群類別證據(jù)水平推薦CRT-P