膀胱過(guò)度活動(dòng)癥臨床診治指南

膀胱過(guò)度活動(dòng)癥臨床診治指南控學(xué)組組織，在第一版診治指南）20055一、定義膀胱過(guò)度活動(dòng)癥（OveractiveBladder,OAB）是一種以尿急癥狀為特征的癥候群（包括多種疾病，如女性尿道綜合征、男性中青年不明原因尿頻等），急迫性尿失禁是指與尿急相伴隨、或尿急后立即出現(xiàn)的非隨意性漏尿；尿頻為一種主訴，指患者自覺(jué)每天排尿過(guò)于頻繁。在主觀感覺(jué)的基礎(chǔ)上，排尿次數(shù)達(dá)到：日間≥8次，夜間≥2次時(shí)考慮為尿頻。夜尿指患者多于1次/夜以上的因排尿而蘇醒的主訴。與下尿路癥候群（LowerUrinaryTractSymptoms,OABLUTS二、分類（一）膀胱活動(dòng)過(guò)度癥（OAB）：無(wú)明顯病因，如尿路感染，神經(jīng)病變，膀胱局部病變等，病程半年以上者；（二）伴OAB癥狀的其它疾病：有明確病因，同時(shí)有上述OAB癥狀者；OABOAB癥狀治療，或不適當(dāng)?shù)闹委熅怯泻Φ摹Ｈ?、病因及發(fā)病機(jī)制膀胱活動(dòng)過(guò)度癥的病因尚不十分明確，主要有以下四種：⑴逼尿肌不穩(wěn)定：指非神經(jīng)源性病因所致的逼尿肌不穩(wěn)定；⑵膀胱感覺(jué)功能異常：膀胱初始尿意容量<100ml。⑶尿道及盆底肌功能異常；⑷其它原因：如精神行為異常，激素代謝失調(diào)等。四、診斷：（一）篩選性檢查指一般患者都應(yīng)該完成的檢查項(xiàng)目。⒈病史：⑴典型癥狀：包括排尿日記評(píng)估，詳見(jiàn)附2。⑵相關(guān)癥狀：排尿困難、尿失禁、性功能、排便狀況等。⑶相關(guān)病史：泌尿及男性生殖系統(tǒng)疾病及治療史；月經(jīng)、生育、婦科疾病及治療史；神經(jīng)系統(tǒng)疾病及治療史。⒉體檢：⑴一般體格檢查。⑵特殊體格檢查：泌尿及男性生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、女性生殖系統(tǒng)。⒊實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、血生化、血清PSA（男性40歲以上）。⒋泌尿外科特殊檢查：尿流率、泌尿系統(tǒng)超聲檢查（包括剩余尿測(cè)定）。（二）選擇性檢查指特殊患者應(yīng)該選擇性完成的檢查項(xiàng)目。⒈病原學(xué)檢查：疑有泌尿或生殖系統(tǒng)炎癥者應(yīng)進(jìn)行尿液、前列腺液、尿道及陰道分泌物的病原學(xué)檢查。⒉細(xì)胞學(xué)檢查：疑有尿路上皮腫瘤者進(jìn)行尿液細(xì)胞學(xué)檢查。⒊KUB、IVUCTMRIOAB，確定有無(wú)下尿路梗阻，評(píng)估侵襲性治療前；對(duì)篩選檢查中發(fā)現(xiàn)的下尿路功能障礙需進(jìn)一步評(píng)估。五、OAB診治原則⒈首選治療：⑴膀胱訓(xùn)練1）300ml①適應(yīng)癥：尿頻、逼尿肌不穩(wěn)定。②禁忌癥：膀胱壓增高（40cmH2O）。③治療原理：重新學(xué)習(xí)和掌握控制排尿的技能；打斷精神因素的惡性循環(huán)；降低膀胱的敏感性。④要求：切實(shí)按計(jì)劃實(shí)施治療。⑤配合措施：充分的思想工作；排尿日記；其它。2）方法二：定時(shí)排尿①適應(yīng)證：尿失禁嚴(yán)重的，且難以控制。②禁忌證：伴有嚴(yán)重尿頻。③目的：提高生活質(zhì)量。3）其它行為治療：生物反饋治療、盆底肌訓(xùn)練、催眠療法。⑵抗藥物治療首選藥物：托特羅定（Tolerodine）M物，且副作用和耐受性最好。2）其它可選藥物：①其它M受體拮抗劑：奧寧（Oxibutlin）、普魯本辛等。②鎮(zhèn)靜、抗焦慮藥：丙咪嗪、多慮平、安定等。③Ca2+通道阻斷劑：異搏停、心痛定④PGs合成抑制劑：消炎痛。⑤雌激素制劑：療效受到質(zhì)疑。3）其它藥物：黃酮呱酯療效不確切，中草藥制劑尚缺乏可信的大宗試驗(yàn)報(bào)告。⑶改變首選治療的指征：①無(wú)效。②患者不能堅(jiān)持治療或要求更換治尿流率明顯下降或剩余尿量明顯增多。⒉可選治療⑴膀胱灌注辣椒辣素：辣椒辣素參與膀胱感覺(jué)傳入，灌注后降低膀胱感覺(jué)傳入，對(duì)嚴(yán)重的膀胱感覺(jué)到過(guò)敏者可試用。⑵肉毒毒素多點(diǎn)注射膀胱逼尿?。簩?duì)嚴(yán)重的逼尿肌不穩(wěn)定有一定療效。⑶神經(jīng)調(diào)節(jié)：骶神經(jīng)電調(diào)節(jié)治療：對(duì)部分頑固的尿頻及急迫性尿失禁等患者有效。⑷外科手術(shù)：PAGEPAGE5①手術(shù)指征：應(yīng)嚴(yán)格掌握，僅適用于嚴(yán)重低順應(yīng)性膀胱，膀胱容量過(guò)小，且危害上尿路功能，經(jīng)其他治療無(wú)效者。流改道術(shù)。緩解癥狀。血尿病因癥狀稱系于劇烈運(yùn)動(dòng)、勞累后所引起的運(yùn)動(dòng)性血尿。淀尿中每高倍鏡視野≥3111012501mL紅色或呈洗肉水樣。[血尿的原因]血尿95%以上是由于泌尿系本身疾病所致，其中以腎小球疾病(急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、膜增殖性腎炎、系膜增生性腎炎、局灶性腎小球硬化癥等)、腎囊腫、v1.0可編輯可修改v1.0可編輯可修改PAGEPAGE6結(jié)石(腎、輸尿管、膀胱、尿道結(jié)石)、前列腺增生、尿路感染性疾病(結(jié)核、腎盂腎炎、膀胱尿道炎、前列腺炎)及腫瘤(腎、輸尿管、膀胱、前列腺腫瘤)最為全身性疾病(再障、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、鉤端螺旋體病、流行性出血熱等)也可引起血尿。尿液中帶血即為血尿，又稱尿血。51000血尿的病因血尿常常是由泌尿器官的疾病引起的。人的尿液是在腎臟里生成的，經(jīng)過(guò)腎盂、輸尿管、膀胱、尿道排出體外，凡是這些器官有了病，發(fā)生出血，都可以引起血尿。常見(jiàn)引起血尿的疾病有各種腎炎、泌尿系統(tǒng)感染、出血性膀胱炎、泌尿系結(jié)石、腎結(jié)核、腎腫瘤、腎及尿道損傷等等。血尿是以上這些疾病的主要癥狀之一。(二)血尿的鑒別診斷當(dāng)排尿開(kāi)始為血尿，而后段尿液正常，一般多為尿道疾病；如排尿開(kāi)始正常，快結(jié)束時(shí)出現(xiàn)血尿，多為膀胱炎和前列腺??；如果為“全程血尿”，血色暗紅，一般多為腎臟的疾病引起。尿血很少出現(xiàn)休克的表現(xiàn)。血尿常見(jiàn)于以下疾病： 炎。腎盂腎炎、血尿伴尿痛、尿急、尿頻、腰痛、發(fā)燒。90%以上，特點(diǎn)是尿急、尿頻、尿痛逐漸加重。腎及尿路損傷多有腰部或腹部外傷史，如挫傷、撞傷、摔傷等。 過(guò)敏性紫癜這種病皮膚有出血點(diǎn)，胃腸道出血，關(guān)節(jié)痛。皮膚有出血點(diǎn)4 C、維生素K尿。 素、磺胺類藥物、卡那霉素等等。藥。少飲水。K，C。慎用導(dǎo)致血尿的藥物，尤其是已經(jīng)有腎臟病的人。呋喃嘧啶、氨芐青霉素、青霉素、滅滴靈等藥。泌尿系結(jié)石常有劇烈腹痛，可口服顛茄片、654 2、阿托品以解痙止痛。腎結(jié)核和腎腫瘤在明確診斷后可做一側(cè)腎臟切除手術(shù)，以達(dá)到根治的目的。血尿的原因10001512100萬(wàn)，而肉眼不能覺(jué)察者稱為顯微鏡下血尿。尿區(qū)別。引起血尿的原因有許多，大致包括以下情況；1（急性腎小球腎炎、病毒性腎炎、遺傳腎炎、紫癜性腎炎），結(jié)石（腎、膀胱、尿道），瘤等。2CK高鈣尿癥、新生兒出癥等。3法十分簡(jiǎn)單。PAGEPAGE113或在膀胱以上的泌尿道。XCT血尿與膀胱腫瘤申文江教授90％以上是泌尿器官的疾病，而且首先應(yīng)當(dāng)想到尿路腫瘤，如膀胱腫瘤、腎腫瘤、腎盂和輸尿管腫瘤、尿道腫瘤、男性前列腺腫10％—15％是惡性腫瘤。隨著年齡增長(zhǎng)，患尿路惡性腫瘤時(shí)的肉眼血尿發(fā)生率增加，40尿中，1／10；50—591／4；60—691／370％是癌。中老年人發(fā)生血尿必須認(rèn)真對(duì)待。第二是間歇發(fā)生血尿，腫瘤部位的血管破裂，出現(xiàn)潰瘍、壞死，引起血管損傷疼痛、排尿困難等尿路剌激癥狀。50CT、核磁共振、B如何確定血尿的來(lái)源蛇毒)、藥物(磺胺、奎寧)，擠壓傷、燒傷、瘧疾、錯(cuò)型輸血等原因所致的血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿。而一過(guò)性血尿可由花粉、化學(xué)物質(zhì)或藥物過(guò)敏引起，月經(jīng)期、劇烈運(yùn)動(dòng)后、病毒感染亦可發(fā)生，一般無(wú)重要意義，當(dāng)排除上述各種情況，并作多次檢查均為血尿時(shí)才應(yīng)重視，通過(guò)病史、體檢、化驗(yàn)室檢查和其血尿的臨床表現(xiàn)尿顏色的改變血尿的主要表現(xiàn)是尿顏色的改變，除鏡下，血尿其顏色正1ml服用某些藥物如大黃，利福平，氨基比林，或進(jìn)食某些紅色蔬菜也可排紅色尿，但鏡檢無(wú)紅細(xì)胞。分段尿異常將全程尿分段觀察顏色如尿三杯試驗(yàn)，用三個(gè)清潔玻璃杯分全程血尿，提示血尿來(lái)于腎臟或輸尿管。鏡下血尿尿顏色正常，但顯微鏡檢查可確定血尿，并可判斷是腎性或腎后性血尿。鏡下紅細(xì)胞大小不一形態(tài)多樣為腎小球血尿，見(jiàn)于腎小球腎炎。急和排尿困難。些疾病的早期，如腎結(jié)核，腎癌或膀胱癌早期。檢查項(xiàng)目目前常用方法有：①尿沉渣紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查：若以異形紅細(xì)胞為主（>60%，則提示為腎小球性血尿；有人認(rèn)為尿中紅細(xì)胞呈硯圈狀（G1）5%時(shí)，即有診尿管、膀胱或尿道，多見(jiàn)于泌尿道感染、結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、創(chuàng)傷等。PH泌尿系感染、肉眼血尿發(fā)作等。>72fl95%，96%，且可克服檢測(cè)者主觀的誤差。性。若鏡下血尿時(shí)，尿蛋白定量>500/24>990毫克/24>660/升，則多提示腎小球疾病。④尿紅細(xì)胞電泳：腎小球性者為±秒，非腎小球性者為±秒。IgGT-H則多為腎實(shí)質(zhì)出血，主要為腎小球腎炎，部分為間質(zhì)型腎炎。血尿的治療目的。首先要針對(duì)病因治療。其次，還要注意以下幾點(diǎn)：等鎮(zhèn)靜安眠藥。浮腫者，應(yīng)少飲水。K，還可合用維生素C。慎用導(dǎo)致血尿的藥物，尤其是已經(jīng)有腎臟病的人。喃嘧啶、氨芐青霉素、青霉素、滅滴靈等藥。泌尿系結(jié)石常有劇烈腹痛，可口服顛茄片、654-2、阿托品以解痙止痛。50現(xiàn)各種癥狀，常見(jiàn)的有：前列腺增生的癥狀以及體征急等（患者如在此階段治療，效果極佳。尿排困難等表現(xiàn)。小便失禁，特別是在睡眠中遺尿。粘膜面血管擴(kuò)張甚至破裂，發(fā)生出血，表現(xiàn)為血尿。頸部突然充血、水腫造成急性梗阻而不能自行排尿。長(zhǎng)期膀胱頸部梗阻易造成急性尿路感染，使上述癥狀加重。貧血等。其他方面，少數(shù)病人可發(fā)生膀胱結(jié)石，出現(xiàn)排尿中斷現(xiàn)象。也有少數(shù)取最好的治療時(shí)機(jī)，以免延誤病情。前列腺增生癥診斷B(1)50待、排尿無(wú)力、尿線變細(xì)或中斷，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)急性尿潴留和充溢性尿失禁。肛門(mén)指診，前列腺體積增大，質(zhì)地變硬，中央溝變淺或消失。殘余尿出現(xiàn)，并隨病情變化而增加。1060①導(dǎo)尿法于自行排尿后，立即插入導(dǎo)尿管或膀胱鏡，收集膀胱內(nèi)尿液，測(cè)定其容量即為膀胱殘余尿量。12B痛苦，但準(zhǔn)確性差。③靜脈尿路造影法在作靜脈尿路造影后讓患者排尿后再攝一張膀胱片，通過(guò)膀胱內(nèi)殘余造影劑多少來(lái)判斷殘余尿量。B尿流圖呈多波形或低平曲線。前列腺增生患者要作尿流率檢查。這對(duì)前列腺增生的診斷治療有重要指導(dǎo)意義。膀胱鏡及尿道鏡檢查可見(jiàn)前列腺增生。程度的增生。前列腺增生的臨床表現(xiàn)前列腺增生癥的癥狀是隨著病理改變而逐漸出現(xiàn)。早期因膀胱代償而癥狀不明顯，因而患者常不能準(zhǔn)確地回憶起病程的長(zhǎng)短，隨著病情加重而出現(xiàn)各種癥狀。尿頻的原因是由于膀胱頸部充血導(dǎo)致膀胱逼尿肌反射亢進(jìn)，后期是由于增生前列腺引13起尿道梗阻，使膀胱內(nèi)殘余尿增多而膀胱的有效容量減少所致。當(dāng)膀胱內(nèi)積存大量殘余尿時(shí)，由于膀胱過(guò)度膨脹，膀胱內(nèi)壓力增高至超過(guò)尿道阻力后尿液可隨時(shí)自行溢出，稱充盈性尿失禁、夜間熟睡時(shí)，盆底肌肉松馳，更易使尿液自行流出而發(fā)生遺尿。胱頸部充血水腫時(shí)，即可發(fā)生急性尿潴留?；颊甙螂讟O度膨脹，疼痛，尿意頻繁，輾轉(zhuǎn)不安、難以入眠。等多為間歇性，偶有大量出血，血塊充滿膀胱，須緊急處理。血尿發(fā)生時(shí)，應(yīng)與膀胱內(nèi)炎癥、結(jié)石及腫瘤等鑒別。為食欲不振、惡心、嘔吐及貧血等。前列腺增生的治療前列腺增生如無(wú)尿路梗阻癥狀及膀胱，腎功能障礙者無(wú)需治療，如已影響排尿及正常生活時(shí)，應(yīng)予治療。（一）α（二）手術(shù)者適于非手術(shù)治療。激素治療：雌激素可使前列腺腺體縮小，改善排尿癥狀，但停藥后可復(fù)發(fā)。α注射療法：此法效果不穩(wěn)定，復(fù)發(fā)率高，且易引起會(huì)陰痛。（三）手術(shù)治療：包括根治的前列腺摘除術(shù)及保守性手術(shù)，雙側(cè)睪丸切除或剜除術(shù)。（四）冷凍治療：國(guó)內(nèi)報(bào)道此法有效率達(dá)94%。但冷凍的深度與廣度不易掌握，且有出血、尿失禁及直腸瘺等前發(fā)癥。PAGEPAGE16（五）微波和射頻治療：增生的前列腺經(jīng)微波和射頻波作用后發(fā)生凝固壞死而脫落，達(dá)到治療目的。（六）激光治療：激光能經(jīng)光導(dǎo)纖維在內(nèi)窺鏡直視下將增生的前列腺組織氣化而達(dá)到治療目的。（七）金屬耐壓氣囊擴(kuò)張術(shù)：有一定的近期療效。（八）鎳鈦形狀記憶合金螺旋管支架的應(yīng)用：具有操作簡(jiǎn)便，痛苦小，損傷少，費(fèi)用低恢復(fù)快及避免膀胱造瘺等優(yōu)點(diǎn)。前列腺增生的檢查方法（一）直腸指診：直腸指診是診斷前列腺增生癥的重要手段，可摸到前列腺第一度增生為腺體增大、中貯存器溝變淺，第二度增生為腺體明顯增大，中央溝消失或略凸出，第三度增生為腺體顯著增大，中央溝明顯凸出,甚至手指不能觸及腺體上緣。直腸指診前列腺不大時(shí)，不能否定其增生的存在。因前列腺中葉增生或增大的腺體大部突入膀胱時(shí)，指診不一定能觸及增大的腺體，需用其他方法檢查方能確診。（二）膀胱鏡檢查：膀胱鏡檢查能直接觀察前列腺各葉的增生情況，并可了解膀胱內(nèi)有無(wú)其他病變，如腫瘤、結(jié)石、憩室等，從而決定手術(shù)治療的方式。因?yàn)榍傲邢僭錾鷮?dǎo)致后尿道梗阻，膀胱鏡有時(shí)不易插入，故操作時(shí)必須謹(jǐn)慎，務(wù)求輕巧，切勿粗暴，盡可能將鏡鞘后壓使鏡鞘前移以免損傷前列腺引起出血或假道，給患者帶來(lái)不必要的痛苦。（三）這是重要的診斷步驟之一，也是決定手術(shù)治療的因素之一。測(cè)定方法有①B拍膀胱區(qū)立位片，觀察膀胱內(nèi)含有的造影劑多少即為殘余尿。此法精確度更差。（四）膀胱造影：對(duì)不能進(jìn)行膀胱鏡檢查的病例可生膀胱造影，除觀察膀胱頸部充盈缺損外，還可觀察有無(wú)膀胱結(jié)石，腫瘤、憩