危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持

關(guān)于危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持第一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期日主要內(nèi)容危重癥與營(yíng)養(yǎng)支持危重病人營(yíng)養(yǎng)支持治療的途徑腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期日危重癥與營(yíng)養(yǎng)支持危重病人為什么要行營(yíng)養(yǎng)支持?第三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期日營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中常見營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率~營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報(bào)道發(fā)生率最高可達(dá)到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.第四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期日常見ICU患者的類型及其代謝特點(diǎn)患者類型膿毒癥和MODS高代謝狀態(tài)且途徑異常；對(duì)外源性營(yíng)養(yǎng)底物利用率低，對(duì)蛋白消耗增幅增大創(chuàng)傷胃腸屏障功能損害嚴(yán)重急性腎功能衰竭腎臟排泄功能的可逆性急劇惡化，發(fā)展過程中出現(xiàn)多種代謝改變(機(jī)體容量、電解質(zhì)、酸堿平衡以及蛋白質(zhì)與能量)肝功能不全及肝移植圍手術(shù)期蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良逐漸加重急性重癥胰腺炎高分解代謝，很快出現(xiàn)嚴(yán)重負(fù)氮平衡和低蛋白血癥，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代謝率高，體重減輕是營(yíng)養(yǎng)不良的標(biāo)志心功能不全不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，體重下降，低蛋白血癥等心臟惡病質(zhì)表現(xiàn)中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)第五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期日營(yíng)養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營(yíng)養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動(dòng)力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長(zhǎng)HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.需要營(yíng)養(yǎng)支持治療第六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期日ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.第七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期日危重患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能調(diào)節(jié)代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸減少患者凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，防止其并發(fā)癥第八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期日危重患者營(yíng)養(yǎng)支持原則重癥患者常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需給予營(yíng)養(yǎng)支持重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)在

“血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后開始”的概念，2009指南似乎比其它闡述更為明確：視“單獨(dú)使用大劑量?jī)翰璺影坊蚵?lián)合使用大量液體或血液制品復(fù)蘇，以維持細(xì)胞灌注的狀態(tài)”為不穩(wěn)定和不易開始任何形式的營(yíng)養(yǎng)治療的狀態(tài)第九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期日營(yíng)養(yǎng)支持治療的途徑腸外營(yíng)養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑第十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期日腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）的應(yīng)用指征適用患者類型胃腸道功能障礙的重癥患者由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥患者存在有尚未控制的腹部情況者如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等適用對(duì)象不能耐受腸內(nèi)的重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌的重癥患者第十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期日腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）的禁忌禁忌患者類型早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的水電解質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制一旦患者胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服飲食過度第十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期日腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）的方法碳水化合物-脂肪乳劑-氨基酸/蛋白質(zhì)系統(tǒng)為目前腸外營(yíng)養(yǎng)的常用方法。葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。含脂肪的全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）應(yīng)24小時(shí)內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時(shí)，輸注時(shí)間應(yīng)>12小時(shí)?？刂茽I(yíng)養(yǎng)治療期間的高血糖,

110–150mg/dL（6.1-8.3mmol/L）為適宜。第十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期日腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）支持的途徑外周靜脈營(yíng)養(yǎng)(PPV)經(jīng)外周靜脈中心靜脈營(yíng)養(yǎng)(PICC)中心靜脈營(yíng)養(yǎng)(CVC)推薦意見：經(jīng)中心靜脈實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑（B級(jí)）第十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期日腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）支持的途徑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheterrelatedbloodinfection,CRBI）與多腔導(dǎo)管相比，單腔導(dǎo)管施行腸外營(yíng)養(yǎng)，CRBI和導(dǎo)管細(xì)菌定植的發(fā)生率明顯降低。導(dǎo)管連接部位和穿刺部位局部細(xì)菌定植是CRBI最大的感染源。敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)或者沾污時(shí)應(yīng)予更換。穿刺局部有滲血時(shí)，建議使用普通紗布。第十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性：腸道的“四屏障學(xué)說”機(jī)械屏障生物屏障免疫屏障化學(xué)屏障維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)維持腸道固有菌叢的正常生長(zhǎng)刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)張崇廣,中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2003;13(12):46-47.有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA第十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的應(yīng)用指征胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)。

第十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期日長(zhǎng)達(dá)10年的外科ICU營(yíng)養(yǎng)支持的研究報(bào)告“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.”“如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這個(gè)重危病人就有救了?！盡etteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986--1995Nutrition13;1997(10):870-877第十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的禁忌癥腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進(jìn)一步惡化第十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的給予途徑第二十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑(1)經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過渡到口服飲食的患者優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行缺點(diǎn)：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點(diǎn)：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性增加缺點(diǎn)：喂養(yǎng)開始階段，營(yíng)養(yǎng)液滲透壓不宜過高中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)第二十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑(2)胃造口螺旋型空腸管PEJ在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營(yíng)養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)行胃腔減壓，可長(zhǎng)期留置優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥、減少返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)、可在喂養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行胃十二指腸減壓適用：有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管PEG指在纖維胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口，將營(yíng)養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥；可長(zhǎng)期留置營(yíng)養(yǎng)管適用：昏迷、食道梗阻等長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥患者中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)第二十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期日專業(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng)第二十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注方法方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適應(yīng)癥一次性輸注每次250—400ml。每日4-6次操作簡(jiǎn)單;患者有較多的活動(dòng)時(shí)間。耐受性差;胃腸道并發(fā)癥多;易引起血糖波動(dòng)。插鼻胃管和胃造口的患者間歇性重力滴注每次250—400ml，每次4-6次同上胃腸道并發(fā)癥仍較多；容易堵管適用于鼻飼喂養(yǎng)的患者連續(xù)輸注持續(xù)16-24h，勻速胃腸道并發(fā)癥最少營(yíng)養(yǎng)吸收最好活動(dòng)時(shí)間少危重病人及空腸造口的患者第二十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期日分類名稱特點(diǎn)要素膳氨基酸為氮源：愛倫多，維沃短肽為氮源：百普素、百普力無需消化，易吸收，無渣用于胃腸功能低下（如胰腺炎、短腸綜合癥，炎性腸道疾病）非要素膳勻漿膳整蛋白為氮源：含牛奶配方，無乳糖配方，含膳食纖維配方（能全力，能全素含酪蛋白）用于胃腸功能較好，優(yōu)選膳食纖維制劑組件膳蛋白質(zhì)組件：康全力脂肪組件糖類組件維生素組件礦物質(zhì)組件以彌補(bǔ)完全膳食對(duì)個(gè)體差異的不足特殊膳創(chuàng)傷用膳食肝功能障礙用膳食（肝性腦病的氨基酸選擇—支鏈氨基酸）肺疾患用膳食：益菲佳（過量葡萄糖與能量供給，增加脫機(jī)難度）糖尿病用膳食：瑞代、益力佳免疫增強(qiáng)型膳食：瑞能（腫瘤病人）高能量整蛋白：瑞高，使用于液體受限病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類及特點(diǎn)第二十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，護(hù)理是關(guān)鍵并發(fā)癥的預(yù)防調(diào)“三度”濃度、速度和溫度患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估選擇營(yíng)養(yǎng)途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥觀察

胃腸道并發(fā)癥返流、誤吸

第二十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期日營(yíng)養(yǎng)評(píng)估傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估手段不適用于重癥?。ò椎鞍祝鞍椎鞍缀腿梭w測(cè)量學(xué)）還應(yīng)對(duì)以下項(xiàng)目評(píng)估：體重減輕入院前營(yíng)養(yǎng)攝入情況疾病嚴(yán)重程度合并癥以及胃腸道功能

——營(yíng)養(yǎng)評(píng)估更適合ICU實(shí)際情況第二十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期日有/無內(nèi)鏡輔助長(zhǎng)期內(nèi)鏡輔助外科手術(shù)胃管

十二指腸/空腸管胃造口喂養(yǎng)胃造口/空腸喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)

短期經(jīng)導(dǎo)管輸入口服鼻飼管經(jīng)皮導(dǎo)管需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第二十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期日注意營(yíng)養(yǎng)液輸注的溫度和速度量由少到多500ml→1000ml→1500ml→2000ml（每天）濃度由低到高溫開水（糖鹽水）→1/2溫開水+1/2營(yíng)養(yǎng)液→全量營(yíng)養(yǎng)液速度由慢到快25ml/h—50ml/h→75ml/h→100ml/h→125ml/h溫度控制在：37~40℃保存：4℃，<24小時(shí)懸掛：<8小時(shí)第二十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期日導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營(yíng)養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目的高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細(xì)菌污染配制、輸送、室溫下時(shí)間過長(zhǎng)彭承宏等,中國實(shí)用外科雜志1995;15(6):362-364.第三十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期日如何預(yù)防和治療腹瀉：疾病或藥物因素高熱、脫水補(bǔ)充液體，糾正血容量+退熱+避免抗生素過分使用脂肪吸收不良建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過高的營(yíng)養(yǎng)制劑長(zhǎng)期禁食后先用葡萄糖鹽水進(jìn)行過渡，耐受后再行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥物影響暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+盡量停用藥物+霉菌感染，可添加益生菌第三十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期日如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素灌注速度過快速度由低到高，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵用加熱器將配方維持在24-35攝氏度每24小時(shí)更換泵管及輸注管+嚴(yán)格遵守操作規(guī)程不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方配方冷污染營(yíng)養(yǎng)液配方第三十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期日胃潴留、返流和誤吸的原因胃腸的排空延遲賁門括約肌功能減弱至賁門閉鎖不全人工氣道吸痰時(shí)，刺激病人咳嗽增加腹壓返流液若未及時(shí)吸出可致誤吸誤吸是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥第三十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期日胃潴留的護(hù)理鼻飼前胃內(nèi)儲(chǔ)留量≥100ml，暫停鼻飼通常每6小時(shí)監(jiān)測(cè)胃殘留量胃內(nèi)儲(chǔ)留量≤200ml，維持原速度胃內(nèi)儲(chǔ)留量≤100ml，增加輸注速度20ml/h胃內(nèi)儲(chǔ)留量≥200ml，暫停輸注或降低輸注速度第三十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期日胃返流的護(hù)理翻身拍背注意事項(xiàng)應(yīng)在管飼前進(jìn)行翻身時(shí)暫停管飼，以免因搬動(dòng)翻身后聽診雙肺呼吸音是否對(duì)稱吸痰注意事項(xiàng)管飼前吸盡氣道內(nèi)痰液痰多的患者，應(yīng)隨時(shí)按需吸痰管飼后吸痰，應(yīng)進(jìn)行氣囊充氣后再吸痰動(dòng)作輕柔，吸痰管插人不宜過深一般不從鼻腔吸痰，以免鼻粘膜水腫影響再次置管第三十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期日誤吸的護(hù)理誤吸高風(fēng)險(xiǎn)：胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹、急性重癥胰腺