呼吸困難喉源性的處理技術(shù)及相關(guān)知識(shí)

關(guān)于呼吸困難喉源性的處理技術(shù)及相關(guān)知識(shí)第一頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日第二頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日第三頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日第四頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日一、定義因喉部或其他鄰近組織的病變,使喉部通道(特別是聲門處)發(fā)生狹窄或阻塞,引起呼吸困難者，稱喉阻塞或喉梗阻（laryngeal

obstruction)。第五頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日二、病因炎癥外傷水腫腫瘤異物畸形麻痹鄰近器官壓迫第六頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日病因1、炎癥：小兒急性喉炎小兒急性喉、支氣管炎急性會(huì)厭炎鄰近組織感染：咽后壁膿腫、下頜下淋巴結(jié)炎、下頜下膿腫、口底蜂窩組織炎。特殊感染：白喉、梅毒、結(jié)核、麻風(fēng)。第七頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日急性會(huì)厭炎

(Acuteepiglottitis)第八頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日病因2、外傷：喉外傷、喉內(nèi)傷如：挫傷、擠壓傷、頸部或喉部的切割傷（刎頸或他殺）、扼勒（自縊或勒喉）、火器傷、爆炸傷、理化及醫(yī)源性損傷。

病理生理早期：粘膜腫脹、軟骨骨折移位后期：疤痕、粘連第九頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日病因3、水腫：血管神經(jīng)性水腫藥物過敏（變態(tài)反應(yīng)）如服碘化鉀或乙酰水楊酸，偶可致喉水腫。氣管插管時(shí)間過長(zhǎng)或操作不當(dāng)支氣管鏡檢查操作不當(dāng)?shù)谑?yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日病因4、腫瘤：喉囊腫、喉息肉喉癌、小兒喉乳頭狀瘤喉息肉小兒喉乳頭狀瘤喉癌第十一頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日喉囊腫第十二頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日病因5、異物：1歲女嬰不明原因不愿進(jìn)食、流口水、嗆咳、喉喘鳴7月8家醫(yī)院診斷:氣管炎抗炎治療無效？？？？？

第十三頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日

喉側(cè)位X片

咽喉異物

—頂針??！

處理？？第十四頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日痙攣第十五頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日病因6、畸形先天性喉蹼先天性喉喘鳴第十六頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日第十七頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日病因7、麻痹：聲帶癱瘓（或麻痹）單側(cè)癱瘓者喉梗阻不重或無梗阻現(xiàn)象。先天性心臟病常致左側(cè)喉返神經(jīng)癱瘓。新生兒有時(shí)出現(xiàn)此癥，由于分娩時(shí)損傷頸部迷走神經(jīng)所致。兩側(cè)癱瘓者聲帶固定不動(dòng)，吸氣時(shí)聲門不能張開，可發(fā)生嚴(yán)重喉梗阻。甲狀腺手術(shù)偶可損傷兩側(cè)喉返神經(jīng)。第十八頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日聲帶癱瘓第十九頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日病因8、鄰近器官壓迫：頸部或口咽部腫瘤的壓迫地方性甲狀腺腫第二十頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日二、臨床表現(xiàn)吸氣性呼吸困難。吸氣性喉鳴。吸氣性軟組織凹陷。聲音嘶啞。缺氧癥狀。心力衰竭?？人月暎合饦踊蛉蜆印５诙豁?yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日

1、吸氣性呼吸困難

表現(xiàn)――吸氣運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)，時(shí)間延長(zhǎng)，吸氣深慢費(fèi)力。

原理――與聲門解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)：聲門是喉腔最狹窄處，兩側(cè)聲帶向內(nèi)上傾斜，吸氣時(shí)氣流向內(nèi)下推壓，使聲門更向內(nèi)下靠攏而變狹。

一、阻塞癥狀第二十二頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日

表現(xiàn)：吸氣時(shí)喉部鳴響，重者隔室可聞。

原理：吸氣時(shí)氣流通

過狹窄聲門，

產(chǎn)生摩擦顫動(dòng)所致。

2、吸氣性喉喘鳴

第二十三頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日

表現(xiàn)：吸氣時(shí)胸骨上窩，鎖骨上窩,肋間隙，上腹部軟組織內(nèi)陷，稱四凹征。

3、吸氣性四凹征第二十四頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日臨床表現(xiàn)吸氣性呼吸困難為喉梗阻的重要癥狀和體癥，主要表現(xiàn)為吸氣相延長(zhǎng)，其機(jī)制為喉部因炎癥或壓迫使喉腔變窄，吸入空氣量減少，正常情況下，聲帶邊緣略長(zhǎng)向上斜，因缺氧需要用力吸氣，聲帶邊緣被向下推移，使本已變窄得聲門變得更狹窄，致吸氣更困難。兒童的會(huì)厭軟骨且向后傾，因用力吸氣使會(huì)厭更向后傾，致吸氣困難加重。第二十五頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日喉梗阻可分為4度Ⅰ度：活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)吸氣性呼吸困難安靜時(shí)無呼吸困難表現(xiàn)?；顒?dòng)或哭鬧時(shí)，有輕度吸氣性呼吸困難，稍有吸氣性喉喘鳴和輕度吸氣性胸廓周圍軟組織凹陷。

Ⅱ度：安靜時(shí)即有吸氣性呼吸困難安靜時(shí)也有輕度吸氣性呼吸困難，吸氣性喉鳴和吸氣期胸廓周圍軟組織凹陷，活動(dòng)時(shí)加重，但不影響睡眠和進(jìn)食，亦無煩躁不安等缺氧癥狀。脈搏尚正常。

第二十六頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日喉梗阻可分為4度Ⅲ度：Ⅱ度+煩躁不安吸氣期呼吸困難明顯，喉喘鳴聲甚響，三凹征或四凹征顯著。并因缺氧而出現(xiàn)煩躁不安，不易入睡，不愿進(jìn)食，脈搏加快等癥狀。Ⅳ度：Ⅲ度+明顯缺氧征象（手足亂動(dòng)、出冷汗、面色蒼白、紫紺等）呼吸極度困難。由于嚴(yán)重缺氧和二氧化碳增多，患者坐臥不安，手足亂動(dòng)，出冷汗，面色蒼白或發(fā)紺，定向力喪失，心律不齊，脈搏細(xì)弱，血壓下降，大小便失禁等。如不及時(shí)搶救，可因窒息、昏迷及心力衰竭而死亡。第二十七頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日【診斷說明】根據(jù)上述臨床表現(xiàn)，喉梗阻的診斷不難，檢查咽、喉、胸部以明確梗阻原因，并應(yīng)與下呼吸道的阻塞及肺部疾病相鑒別。如呼吸困難時(shí)主要在下胸部出現(xiàn)凹陷，應(yīng)考慮肺炎。支氣管哮喘病及毛細(xì)支氣管炎的呼吸困難則以呼氣性為主；氣管不完全梗阻表現(xiàn)為混合性呼吸困難。胸部X線透視檢查以排除肺炎、肺不張及先天性心臟病等。必要時(shí)可作纖維喉鏡或直接喉鏡檢查。如認(rèn)為細(xì)菌感染是喉梗阻的原因，可作咽培養(yǎng)。破傷風(fēng)也易發(fā)生喉痙攣，但同時(shí)伴有其他肌痙攣，易于識(shí)別。其他發(fā)生呼吸道梗阻的疾病，還有急性會(huì)厭炎及血管環(huán)壓迫氣管。第二十八頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日三種阻塞性呼吸困難的鑒別要點(diǎn)第二十九頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日一度：明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行積極治療。如由炎癥引起者，應(yīng)積極使用抗生素和足量類固醇激素，控制炎性腫脹，解除喉阻塞，一般可不做氣管切開術(shù)。二度：積極治療病因，一般炎性疾病，用類固醇和抗生素治療，大都可以避免做氣管切開術(shù)，但因酌情做好氣管切開術(shù)的準(zhǔn)備工作。若為呼吸道異物，應(yīng)立即取除。如為喉部腫瘤,喉外傷，雙側(cè)聲帶麻痹等可考慮作氣管切開術(shù)。治療原則：第三十頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日三度：因炎癥引起的喉阻塞，在嚴(yán)密觀察呼吸變化的情況下，可先試用藥物治療和給氧，并做好氣管切開術(shù)的準(zhǔn)備。若經(jīng)保守治療未見好轉(zhuǎn)，或喉阻塞時(shí)間過長(zhǎng)，全身情況較差者時(shí)，應(yīng)及早手術(shù)，以免造成窒息或心力衰竭。因腫瘤等其他原因引起的喉阻塞，宜先行氣管切開術(shù)，待呼吸困難解除后，再根據(jù)不同病因，給予相應(yīng)治療。四度：立即行氣管切開術(shù)。若病情十分緊急時(shí)，可先行環(huán)甲膜切開術(shù)。治療原則：第三十一頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日思考題1.喉阻塞病因2.喉阻塞臨床表現(xiàn)3.喉阻塞分度4.吸氣性呼吸困難與呼氣性呼吸困難鑒別5.不同程度喉梗阻如何選擇治療方案第三十二頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日1、氣管插管術(shù)第三十三頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日適應(yīng)證1、急性喉阻塞：如新生兒呼吸困難、急性感染性喉阻塞、頸部腫塊壓迫喉氣管引起呼吸困難，緊急氣管切開術(shù)預(yù)先置入氣管插管以解除呼吸困難者。2、需抽吸下呼吸道滯留的分泌物，或各種原因?qū)е碌暮粑δ芩ソ?，需進(jìn)行人工呼吸者。第三十四頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日

常用氣管內(nèi)插管方法

（一）明視插管術(shù)

1、經(jīng)口腔明視插管

2、經(jīng)鼻腔明視插管術(shù)（二）盲探插管術(shù)

1、經(jīng)口腔盲探插管術(shù)

2、經(jīng)鼻腔盲探插管術(shù)（三）清醒插管術(shù)第三十五頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日麻醉①靜脈誘導(dǎo)插管法：常用藥有2．5％硫噴妥鈉、羥乙酸鈉、安定及芬氟合劑等，可以配合肌松藥如琥珀膽堿作快速插管或加表面麻醉插管。②清醒插管：病人清醒或給予適量鎮(zhèn)靜及催眠藥的狀態(tài)下，施行完善的表面麻醉，然后插管。適用于呼吸道不完全性梗阻、飽胃、張口障礙等特殊情況的病人。

第三十六頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日插管步驟1插管可經(jīng)口或鼻腔的途徑，采用喉鏡明視或盲探插入導(dǎo)管，而以口腔明視插管最常用，特殊情況可通過氣管造口插管，近年來又開展光導(dǎo)纖維喉鏡插管。插管須在麻醉?xiàng)l件下按步驟操作：第三十七頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日插管步驟2①左手持喉鏡沿病人右側(cè)口角置入鏡片，將舌體推向左側(cè)后使鏡片移至正中，見到懸雍垂。②鏡片進(jìn)入咽喉部并見到會(huì)厭。③彎鏡片置入舌根與會(huì)厭交界外，使病人頭向后仰再上提喉鏡，隨之會(huì)厭翹起而顯露聲門。④將導(dǎo)管經(jīng)聲門裂插入氣管內(nèi)，塞入牙墊后退出喉鏡，妥善固定導(dǎo)管和牙墊，接上麻醉機(jī)。

第三十八頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日注意事項(xiàng)1①插管操作中必須輕輕柔。②選擇導(dǎo)管的大小以能容易通過聲門裂為好，太粗或暴力插入時(shí)易致喉、氣管損傷，太細(xì)則不利于呼吸交換。③導(dǎo)管尖端通過聲門后再深入5～6cm，使套囊全部越過聲門，但不要誤入一側(cè)支氣管或食道。第三十九頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日注意事項(xiàng)2④套囊充氣恰好封閉導(dǎo)管與氣管壁間隙為度，勿盲目注射大量空氣而造成氣管壁缺血壞死。⑤放置好手術(shù)體位后應(yīng)試行氣管內(nèi)吸引，并檢查導(dǎo)管是否通暢。

第四十頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日并發(fā)癥

1．損傷：

牙齒松動(dòng)或脫落、粘膜出血等。

2．神經(jīng)反射：?jiǎn)芸?、喉痙攣、支氣管痙攣、血壓升高、心律失常、甚至心搏驟停。

3．炎癥：插管后引起喉炎、喉水腫、聲帶麻痹、呼吸道炎癥等。

第四十一頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日氣管內(nèi)插管困難的原因1、解剖因素：肥胖、頸短、小下頜（下頜骨發(fā)育不全，頦部回收以致縮短與喉頭的距離），巨舌，高喉頭（甲狀軟管上凹與頦中點(diǎn)的水平和垂直距離皆很?。┒际窃斐刹骞芾щy的解剖因素。其原因是無法消除經(jīng)咽部軸線所構(gòu)成的角度，甚至連會(huì)厭都無法暴露清楚。2、病理因素：常見為顏面、頸部燒傷后瘢痕攣縮畸形致成小口，頦胸粘連，強(qiáng)直性脊柱炎，下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直，頸部腫物壓迫氣管使之變形或移位等。頜面部外傷的急癥患者也往往由于口腔內(nèi)損傷造成插管困難。第四十二頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日2、環(huán)甲膜切開術(shù)

(cricothyroidotomy)第四十三頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日環(huán)甲膜切開術(shù)適應(yīng)證

是用于需緊急搶救的喉阻塞的病人，來不及作氣管切開術(shù)的暫時(shí)性急救方法。

第四十四頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日環(huán)甲膜切開術(shù)之切口摸清甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨的位置，于甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨間隙作一長(zhǎng)約3～4cm橫行皮膚切口。第四十五頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日

環(huán)甲膜切開術(shù)之切口

分離頸前肌層，迅速行環(huán)甲膜處橫切口，長(zhǎng)約1cm直至喉腔完全切通，用止血鉗撐開，插入氣管套管。

第四十六頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日環(huán)甲膜切開術(shù)注意事項(xiàng)插管時(shí)間不超過48小時(shí)。

一旦有條件應(yīng)及時(shí)作常規(guī)氣管切開術(shù)。第四十七頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日3、環(huán)甲膜穿刺術(shù)第四十八頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日環(huán)甲膜穿刺術(shù)適應(yīng)證：急性喉阻塞，尤其是聲門區(qū)阻塞,嚴(yán)重呼吸困難,來不及建立人工氣道。插管插不上。無其他改善呼吸的條件。

第四十九頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日環(huán)甲膜穿刺術(shù)

操作步驟：1.患者取仰臥位，去掉枕頭，肩部墊起，頭部后仰。2.在環(huán)狀軟骨與甲狀軟骨之間正中處可觸到一凹陷，即環(huán)甲膜，此處僅為一層薄膜，與呼吸道相通，為穿刺位置。3.局部常規(guī)消毒后，以1%普魯卡因1ml局麻。

第五十頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日環(huán)甲膜穿刺術(shù)

操作步驟：4.術(shù)者左手手指消毒后，以食、中指固定環(huán)甲膜兩側(cè)，右手持注射器從環(huán)甲膜垂直刺及，當(dāng)針頭刺入環(huán)甲膜后，即可感到阻力突然消失，并能抽出空氣，患者可出現(xiàn)咳嗽反射。5.注射器固定于垂直位置可注入少量表面麻醉劑，如地卡因等。然后再根據(jù)穿刺目的進(jìn)行其它操作，如注入藥物或換15～18號(hào)大針頭刺入，以解除氣道阻塞造成的通氣障礙等6.如發(fā)生皮下氣腫或少量出血予以對(duì)癥治療。第五十一頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日3、氣管切開術(shù)第五十二頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日氣管切開術(shù)適應(yīng)癥：喉阻塞：任何原因引起３－４度喉阻塞。下呼吸道分泌物阻塞：昏迷、顱腦病變、重癥肌無力、多發(fā)神經(jīng)炎、呼吸道燒傷、胸部外傷。某些手術(shù)的前置手術(shù)：頜面部、口腔、咽喉部手術(shù)，防止血流入下呼吸道或術(shù)后局部腫脹阻礙呼吸者。某些下呼吸道異物，