分型檢測的介紹詳解演示文稿

分型檢測的介紹詳解演示文稿當(dāng)前1頁，總共55頁。優(yōu)選分型檢測的介紹當(dāng)前2頁，總共55頁。

一、宮頸癌與HPV當(dāng)前3頁，總共55頁。1.1宮頸癌的概況宮頸癌是目前威脅女性健康的主要疾病，在全世界范圍內(nèi)也是導(dǎo)致女性死亡的第二大癌癥。

世界上每2分鐘就有一位婦女死于宮頸癌。我國宮頸癌兩率很高，屬于最嚴重的腫瘤之一。（每年有15萬新發(fā)病例，每年約有10萬名婦女死于宮頸癌）。發(fā)病年齡一般在40~60歲。與公共衛(wèi)生狀況直接相關(guān)。當(dāng)前4頁，總共55頁。上世紀70年代末，HaraldzurHausen首先提出人乳頭瘤病毒(HPV)可能是宮頸癌的致癌病毒；1.2宮頸癌與HPV的研究歷程

1977年，Laverty在電鏡中觀察到宮頸癌活檢組織中存在人乳頭瘤病毒顆粒；1989年左右，KeertiShah等發(fā)現(xiàn)99.7%的宮頸癌與HPV感染有關(guān)，證實了宮頸癌與HPV感染有直接關(guān)系；HPV的感染使宮頸癌的相對危險性增加250倍當(dāng)前5頁，總共55頁。1995年國際癌癥研究機構(gòu)(IARC)專題討論會通過：HPV感染是宮頸癌的主要原因；2005年IARC/WHO推薦HPV檢測可以用于宮頸癌篩查；當(dāng)前6頁，總共55頁。2008年10月6日公布HaraldzurHausen獲諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎。

哈拉爾德·楚爾·豪森當(dāng)前7頁，總共55頁。1.3宮頸癌的致病因素主要致病因素：高危型HPV的持續(xù)感染當(dāng)前8頁，總共55頁。性接觸傳播：丈夫陰莖HPV的存在可使妻子宮頸受染的危險增加9倍；相同的HPV型別可以在性伴侶中檢出；與此相反，處女通常是檢測不到HPV感染。非性直接接觸感染：通過接觸病變部位及病人分泌物感染；間接接觸：通過病人的衣物和用品感染；

母嬰傳播：在分娩過程中通過產(chǎn)道直接接觸傳播，還可以通過血液、羊水及胎盤傳播，或者可能通過嬰兒出生后與攜帶HPV的母親密切接觸傳染。1.4HPV的傳播途徑當(dāng)前9頁，總共55頁。高危人群

性行為：過早、過頻、多性伴月經(jīng)及分娩因素：經(jīng)期衛(wèi)生不良，經(jīng)期延長，早婚、早育，多產(chǎn)、密產(chǎn)等性傳播疾病導(dǎo)致的宮頸炎癥對宮頸的長期刺激；吸煙：攝入尼古丁降低機體的免疫力，影響對HPV感染的清除，導(dǎo)致宮頸癌特別是鱗癌的風(fēng)險增加；長期服用口服避孕藥：服用口服避孕藥8年以上宮頸癌特別是腺癌的風(fēng)險增加兩倍免疫缺陷與抑制：HIV感染導(dǎo)致免疫缺陷和器官移植術(shù)后長期服用免疫抑制藥物導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)生率升高其它病毒感染：皰疹病毒II型（HSV-II）與宮頸癌病因的聯(lián)系不能排除。當(dāng)前10頁，總共55頁。HPV感染潛伏期與發(fā)病期

低危型HPV感染平均持續(xù)時間是4.8個月高危型HPV感染平均持續(xù)時間是8個月HPV感染的最常見的結(jié)局是沒有明顯的臨床表現(xiàn)，絕大部分會被機體免疫力自動清除只有持續(xù)的高危型的HPV感染才會發(fā)生癌前病變或?qū)m頸癌。一般平均8-24月可發(fā)生輕度、中度和重度的宮頸癌前病變（CIN1、CIN2和CIN3）；再平均5-10年才可發(fā)生浸潤癌，只要早查早治，是完全可以避免死于宮頸癌的。唯一病因明確唯一可以早期預(yù)防和治療唯一可以徹底根除的癌癥當(dāng)前11頁，總共55頁。1.5HPV病毒學(xué)知識小環(huán)狀雙鏈DNA病毒，約8Kb顆粒直徑為50～55nm，無包膜由72個病毒殼粒包被在自然界中穩(wěn)定性好，廣泛分布較高的種依賴性嗜上皮性，在基底層細胞中潛伏在鱗狀上皮細胞中復(fù)制、轉(zhuǎn)錄和翻譯、增殖HPV(humanpapillomavirus)是一組病毒的總稱當(dāng)前12頁，總共55頁。早期區(qū)(earlyregion,E)含有E1、E2、E4、E5、E6、E7共6個基因，是維持病毒復(fù)制、編碼病毒蛋白、維持細胞內(nèi)病毒的高拷貝數(shù)的基因晚期區(qū)(lateregion,L)長控制區(qū)(longcontrolregion,LCR)當(dāng)前13頁，總共55頁。HPV16L1:主要衣殼蛋白，是疫苗研發(fā)的主要成分L2:次要衣殼蛋白，是抗體的主要識別位點E4：結(jié)合并破壞中表層細胞角蛋白網(wǎng)，形成中表層細胞的挖空外觀HPV的主要致癌基因

E6通過抑制p53而阻斷凋亡E7通過抑制pRB使細胞周期失控E2：負性調(diào)節(jié)E6和E7，維持凋亡和細胞周期的調(diào)控病毒整合時會破壞E2基因的結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致失活Xp53是一種核蛋白，負向調(diào)節(jié)細胞的生長和分化。p53的降解失活阻礙了細胞對DNA損傷的反應(yīng)，由此導(dǎo)致細胞遺傳學(xué)性狀改變的積累，進而產(chǎn)生惡變的基因型。pRB是重要的抑癌基因，直接參與細胞周期的調(diào)控。pRB功能失效，改變了細胞生長周期的調(diào)控機制，使細胞永生化，并對惡性病變的防御機制進一步影響。當(dāng)前14頁，總共55頁。1.6HPV的侵入、復(fù)制和釋放侵入：病毒微創(chuàng)口

皮膚黏膜表層感染

（副）基底層細胞附加體形式在宿主細胞核內(nèi)復(fù)制復(fù)制：依賴于上皮細胞的分化，在基底層上層細胞中開始復(fù)制釋放：在表皮細胞中完成裝配并釋放完整病毒顆粒。當(dāng)表皮細胞脫落時，在皮膚表面可發(fā)現(xiàn)病毒顆粒。當(dāng)前15頁，總共55頁。1.7宮頸組織與宮頸組織病變當(dāng)前16頁，總共55頁。輕度不典型增生(CINⅠ)：中度不典型增生(CINⅡ)重度不典型增生(CINⅢ)CIN（宮頸上皮內(nèi)瘤變）:是一組病變的統(tǒng)稱，包括宮頸不典型增生和原位癌，為宮頸浸潤癌的癌前期病變。通常將CIN分為3級，以輕/中/重級不典型增生來區(qū)分當(dāng)前17頁，總共55頁。正常宮頸感染清除HPV感染演進消退癌前病變癌浸潤一過性HPV感染持續(xù)性HPV感染E7E6E2E6E7E2當(dāng)前18頁，總共55頁。一過性HPV感染持續(xù)性HPV感染LSILHSILCINⅠCINⅡCINⅢVerymild/milddysplasiaModeratedysplasiaSeveredysplasiaInsitucarcinomaInvasivecarcinomaHPV溫和輕微的激活宿主細胞的遺傳學(xué)變化HPV嚴重的破壞宿主的遺傳學(xué)平衡E6和E7低水平的表達，以維持病毒基因組的復(fù)制和宿主細胞的生長E6和E7高水平表達，宿主細胞凋亡被阻斷，細胞周期失控，宿主細胞開始發(fā)生惡變E2負責(zé)E6、E7的負調(diào)控。保持宿主細胞的分化和成熟；確保能夠產(chǎn)生完成的病毒顆粒E2基因在病毒DNA整合入宿主基因組時被破壞，導(dǎo)致失去對E6和E7的負調(diào)控的能力在上皮分化的終末階段L1和L2基因開始表達→并組裝形成病毒衣殼→完整的病毒顆粒從宿主細胞內(nèi)釋放出來大量E4聚集→溶解宿主細胞骨架蛋白→呈現(xiàn)挖空細胞的外觀在宿主細胞發(fā)生惡變時細胞核的異形性：倍體的增多或非整倍體的出現(xiàn)細胞分裂活性：持續(xù)增生喪失分化能力：不同程度的細胞不成熟性當(dāng)前19頁，總共55頁。1.8HPV感染引起的疾病HPV

感染例數(shù)總病例數(shù)宮頸咽肛門口腔喉外陰陰莖每年病例數(shù)0100,000200,000300,000400,000500,000當(dāng)前20頁，總共55頁。疾病感染HPV型別扁平疣3、10、27、28、41尋常疣1、2、4、7、27、29、40、54疣狀表皮發(fā)育不良5、8、12、14、15、17、19、25、38、46、47、49、50尖銳濕疣6、11、16、18、31、33、34、35、39、51宮頸上皮內(nèi)瘤6、11、16、18、31、33、35、43、44、51、56、58、61浸潤性宮頸癌16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68陰莖癌16、18女陰癌16、18當(dāng)前21頁，總共55頁。當(dāng)前22頁，總共55頁。

二、HPV分型檢測的意義及應(yīng)用當(dāng)前23頁，總共55頁。2.1乳頭瘤病毒的分類依據(jù)主要以病毒基因組中L1區(qū)的DNA同源性作為分類依據(jù)：屬：病毒全基因組DNA同源性23%~43%；同時病毒基因組L1區(qū)DNA同源性在60%以下；種：病毒基因組L1區(qū)DNA同源性介于60%~70%；型：病毒基因組L1區(qū)DNA同源性介于71%~89%；亞型及變異株：L1區(qū)DNA同源性在90%~100%。當(dāng)前24頁，總共55頁。HPV的型別目前已發(fā)現(xiàn)超過200種型別的人乳頭瘤病毒（HPV）。依據(jù)與生殖道腫瘤相關(guān)性，將HPV分為：

低危型

常引起外生殖道濕疣等良性病變；6、11、42、43、44等。

高危型

與子宮頸癌及子宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN2/3）的發(fā)生相關(guān)；16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68等。中國人常見型別：53、66、CP8304當(dāng)前25頁，總共55頁。2.2HPV分型檢測的意義

（1）預(yù)測受檢者發(fā)病的風(fēng)險度，確定篩查間隔女性感染HPV16或18型患宮頸癌及癌前病變的風(fēng)險當(dāng)前26頁，總共55頁。

對丹麥哥本哈根11088名登記在冊的婦女進行了為期數(shù)年的跟蹤隨訪研究，對受檢人群進行了宮頸細胞涂片檢查、HPV檢測和組織病理檢查。該研究中假定連續(xù)兩次HPV檢測陰性的危險系數(shù)為1.0，各種持續(xù)感染情況的危險系數(shù)是其與1.0的比值。

SusanneKKjaer,etal.Typespecificpersistenceofhighriskhumanpapillomavirus(HPV)asindicatorofhighgradecervicalsquamousintraepitheliallesionsinyoungwomen:populationbasedprospectivefollowupstudy.BMJVOLUME32514SEPTEMBER2002（2）區(qū)分持續(xù)（重復(fù)）感染與一過性感染當(dāng)前27頁，總共55頁。HPV持續(xù)感染的危險性評定持續(xù)感染情況（相隔2年）致非典型鱗狀上皮細胞的危險系數(shù)致宮頸低度病變的危險系數(shù)致宮頸高度病變的危險系數(shù)連續(xù)兩次檢測都為陰性1.01.01.0第一次第二次都為陽性，但感染型別不同16.873.2192.7第一次第二次都為陽性，感染型別至少有一種相同沒有病例117.9813.0當(dāng)前28頁，總共55頁。對巴西1611名婦女在4個月間隔2次檢測HPV，HPV16、18持續(xù)陽性致HSIL風(fēng)險性大于其他高危型HPV持續(xù)陽性。（NicolasF.Schlecht,et.al.JAMA.2001;286(24):3106-3114.）宮頸癌的必要條件高危型的HPV感染HPV持續(xù)感染當(dāng)前29頁，總共55頁。（3）區(qū)分單一感染和多重感染早期的文獻報道，HPV的多重感染與宮頸癌直接相關(guān)?，F(xiàn)在越來越多的報道發(fā)現(xiàn)，HPV的多重感染與宮頸癌之間，不存在顯著性的關(guān)系。例如：一個病人的HPV檢測結(jié)果是18、51的多重感染，但隨訪后18型被免疫清除了，只有51型，由于51型的風(fēng)險低，那么繼續(xù)隨訪并給予相應(yīng)的干預(yù)即可。如果采用定量的方法，兩次結(jié)果的載量都很高，沒有型別的輔助，很容易就會判讀為高危亞型持續(xù)感染而給予過度的治療。當(dāng)前30頁，總共55頁。（4）針對不同型別的感染采取不同的處理方案據(jù)統(tǒng)計約有70%以上的生育年齡的婦女都曾有HPV感染90%以上婦女能自動清除HPV感染宮頸癌是一種常見感染的罕見結(jié)局相同細胞及組織學(xué)類型HPV陽性與陰性要區(qū)別對待不同HPV感染型別要區(qū)別對待例如：建議HPV16,18型的患者直接進行陰道鏡檢查；而對于其他型別的感染，要結(jié)合細胞學(xué)診斷，一般不需要采取任何治療方法，但需要按時隨訪。當(dāng)前31頁，總共55頁。2.3HPV分型檢測的應(yīng)用篩查陰道鏡適應(yīng)癥ASCUS分流HPV分型檢測宮頸病變隨訪指導(dǎo)疫苗的使用當(dāng)前32頁，總共55頁。（1）篩查從癌前病變發(fā)展到宮頸癌需要多年的時間(5~8年以上)，而且病情的發(fā)展具有可逆性。如果篩查和治療的及時、徹底，病變就會消失，身體恢復(fù)健康。反之，就會朝癌癥發(fā)展。當(dāng)前33頁，總共55頁。確診助診初篩HPV+細胞學(xué)陰道鏡檢查組織學(xué)診斷宮頸病變的三階梯診斷技術(shù)是在國內(nèi)廣泛推行的針對宮頸癌及宮頸癌前病變的規(guī)范化診治流程。由HPV檢測、宮頸細胞學(xué)、陰道鏡與組織病理學(xué)組成:宮頸病變的三階梯診斷當(dāng)前34頁，總共55頁。篩查方法：巴氏涂片敏感性差、假陰性率高（2%~50%）、假陽性率高、漏診多?？芍貜?fù)性差，受閱片人主觀影響。液基細胞學(xué)檢測（LCT、TCT）敏感度、準確性有所提高用途廣泛沒有改變傳統(tǒng)的閱片方式，與人為主觀因素直接相關(guān)。HPV檢測靈敏度高、特異性強（均高于95%）可預(yù)測宮頸癌的風(fēng)險陰性預(yù)測值高（99.9%）當(dāng)前35頁，總共55頁。HPV和細胞學(xué)檢測在子宮頸癌篩查中的對比對比項目HPVDNA檢測細胞學(xué)（巴氏/液基）檢測檢測方法分子生物學(xué)形態(tài)學(xué)檢測病變程度HPV潛伏期、感染期、亞臨床期、臨床癥狀期、癌癥相關(guān)期臨床癥狀期、癌癥相關(guān)期敏感度98％以上，可以檢查出在PAP檢測中表現(xiàn)為假陰性的婦女專家水平為80-85％陰性預(yù)測值99％以上，一次檢測陰性可3-5年內(nèi)處于安全期低準確度高低客觀性客觀的檢測方法，不受人為因素的影響，結(jié)果可靠。主觀檢測方法，無法避免主觀的人為因素的干擾，結(jié)果有一定的可疑性。重復(fù)性目前重復(fù)性最好的HPV檢測因取材、制片、閱片等客觀因素的影響，重復(fù)性差。經(jīng)濟效益陰性者不用多次重復(fù)檢查，因此是最經(jīng)濟的檢測。需多次重復(fù)檢查，經(jīng)濟與心理負擔(dān)過重檢測風(fēng)險低，給醫(yī)生可靠的依據(jù)，給患者安心的答復(fù)高面臨醫(yī)療糾紛當(dāng)前36頁，總共55頁。最佳篩查方案當(dāng)前37頁，總共55頁。一般篩查方案當(dāng)前38頁，總共55頁。2006/11第18屆FIGO會議正式提出：現(xiàn)在的各種細胞學(xué)技術(shù)與巴氏涂片相比并沒有提高宮頸癌的早期檢出率；在WHO的協(xié)調(diào)下，南非和美國的研究提示，有條件的地區(qū)應(yīng)以HPV檢測為首選。

當(dāng)前39頁，總共55頁。HPV-DNA檢測陰性陽性篩查1次/3~5年液基細胞學(xué)檢查篩查，1次/6月~1年正常異常陰道鏡/組織學(xué)檢查16+/18+推薦的子宮頸癌篩查方案當(dāng)前40頁，總共55頁。適合篩查的人群任何有三年以上性行為或21歲以上有性行為的婦女均為篩查對象（因為21歲以下子宮頸癌患者極為罕見，而且從HPV感染到CIN需要3-8年時間)高危人群：有多個性伴侶、性生活過早、HIV/HPV感染、免疫功能低下、衛(wèi)生條件差/性保健知識缺乏的婦女對決定妊娠的婦女，在妊娠前應(yīng)進行HPV檢查當(dāng)前41頁，總共55頁。（2）陰道鏡適應(yīng)癥波特蘭的一項研究表明，≥30歲細胞學(xué)陰性的女性中，HPV16或18陽性的女性在10年隨訪中出現(xiàn)CIN3的比率分別為21%和18%。與此相比，其他高危型HPV陽性的女性中，CIN3的風(fēng)險性僅1.5%。不同型別致CIN3的風(fēng)險不同。2009年，美國陰道鏡和宮頸病理學(xué)會（簡稱ASCCP）發(fā)布了HPV基因分型檢測指南，明確指出:≥30婦女，細胞學(xué)未見上皮內(nèi)病變和惡性細胞，HPV16，18建議陰道鏡；其他HPV高危型，則在12個月后重復(fù)HPVDNA檢測和細胞學(xué)檢查。（AmericanSocietyforColposcopyandCervicalPathology,2009）當(dāng)前42頁，總共55頁。（3）ASCUS分流（atypicalsquamouscellsofunknownsignificance

——診斷意義不明的不典型鱗狀上皮細胞）直接陰道鏡檢查或多點病理活檢，引起創(chuàng)傷和過度診治（40-60%）重復(fù)細胞學(xué)檢查，有25%失訪率，此外復(fù)檢會增加病人經(jīng)濟及精神負擔(dān)457例細胞學(xué)診斷為ASCUS/LSIL，進行HPV檢測和活檢：

LSIL且高危HPV陽性者，22.7%為CINII/III；LSIL但高危HPV陰性者，僅1%為CINII/III。

LeeNak-Woo,etal.,IstheHumanPapillomavirusTestinCombinationWiththePapanicolaouTestUsefulforManagementofPatientsWithDiagnosesofAtypicalSquamousCellsofUndeterminedSignificance/Low-GradeSquamousIntraepithelialLesions?ArchPatholLabMed,2001,125:1453HPV檢測為目前的最優(yōu)方法。HPV檢測陰性，可列入常規(guī)篩查人群；HPV檢測陽性，則考慮配合陰道鏡檢查。當(dāng)前43頁，總共55頁。（4）宮頸病變隨訪據(jù)瑞典的一項研究，針對完成宮頸錐切術(shù)后，術(shù)后隨訪結(jié)果有26例CIN復(fù)發(fā)；22例未復(fù)發(fā)。術(shù)后3個月用PCR方法檢測宮頸細胞涂片HPV，其中：26例復(fù)發(fā)者：25例為HPV陽性22例對照組：全部為HPV陰性實驗說明：宮頸病變治療后檢測HPV-DNA，可預(yù)測殘余病變、估計療效。Chua,K.L.,Hjerpe,A.Humanpapillomavirusanalysisasaprognosticmarkerfollowingconizationofthecervixuteri.GynecolOncol,1997,66(1):108-113當(dāng)前44頁，總共55頁。術(shù)后HPV-DNA檢測陰性陽性病灶切除干凈或沒有再次感染相同基因型新的HPV感染有殘留病灶或重復(fù)感染不同基因型宮頸病變治療后的隨訪當(dāng)前45頁，總共55頁。（5）指導(dǎo)疫苗的使用HPV感染后可以激發(fā)機體產(chǎn)生特異性體液免疫和細胞免疫針對衣殼蛋白（L1）的IgG和IgA中和抗體在病毒感染的早期較為重要--預(yù)防性疫苗針對早期蛋白（E6E7）的細胞免疫反應(yīng)對最終清除病毒可能更為重要--治療性疫苗默沙東：Gardasil（6、11、16、18）43.94%葛蘭素史克：Cervarix（16、18）26.47%約200種HPV當(dāng)前46頁，總共55頁。中國HPV數(shù)據(jù)庫的目的和意義收集積累HPV不同型別感染數(shù)據(jù)和中國HPV基因研究資料，形成具有中國特色的開放數(shù)據(jù)平臺。應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，對HPV流行趨勢開展長期監(jiān)測。積極探索HPV與宿主、基因多態(tài)性及與腫瘤的發(fā)生發(fā)展演變的關(guān)系。解決宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)瘤等重大科學(xué)問題。指導(dǎo)適合中國人群HPV治療性和預(yù)防性疫苗的研制。為制定宮頸癌相關(guān)的公共衛(wèi)生政策提