執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能操作細(xì)節(jié)重點(diǎn)概括

一般檢查（檢查者位于患者的右側(cè)，患者為仰臥位）1、體溫的測(cè)量：儀表端莊，態(tài)度和藹，洗手，告知患者；用物準(zhǔn)備：體溫計(jì)，小毛巾；測(cè)量之前注意讓患者休息；取出體溫計(jì)時(shí)要觀察讀數(shù)，一定要甩至35度以下，然后將患者的腋窩的汗跡和水跡擦干，并保證此處沒(méi)有致熱或致冷物，再將體溫計(jì)的頭端置于患者的腋窩深處，并讓其上臂緊貼胸壁并夾緊，十分鐘后讀數(shù)；讀數(shù)時(shí)，視線與刻度平齊，手不能接觸溫度計(jì)的頭端，讀數(shù)后作以記錄，并將溫度計(jì)甩至35度以下，并放回原處。注：正常讀數(shù)：腋溫36-37度，口溫36.3-37.2度，肛溫36.5-37.7度；低熱37.3-38度，中熱38.1-39度，高熱39.1-41度，超高熱大于41度2、脈搏的測(cè)量：儀表端莊，態(tài)度和藹，洗手，告知患者；左手食指中指無(wú)名指三指并攏置于患者左手橈動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處，測(cè)量時(shí)間為30s，再乘以2為最后結(jié)果；可以左右手同時(shí)測(cè)量患者兩處橈動(dòng)脈，比較兩處脈搏的強(qiáng)弱和節(jié)律；如果之前患者有過(guò)劇烈的活動(dòng)，一定要囑其休息30min，測(cè)量好計(jì)數(shù)。3、呼吸的測(cè)量：儀表端莊，態(tài)度和藹，洗手；為了不讓患者心理進(jìn)展，刻意呼吸，可在脈搏測(cè)量時(shí)進(jìn)行呼吸的檢查；呼吸測(cè)量時(shí)要下蹲，注意視線與患者的胸廓保持平齊，男性腹式呼吸，女性胸式呼吸，觀察時(shí)間30s，最后將所測(cè)數(shù)值乘以2即可；測(cè)量時(shí)注意兩側(cè)胸廓是否對(duì)稱，并觀察呼吸的頻率節(jié)律，注意節(jié)律變化，比如有無(wú)陳氏呼吸，潮式呼吸，庫(kù)式呼吸（嚴(yán)重酸中毒），閉式呼吸（瀕死病人）等PS：計(jì)數(shù)呼吸頻率，也可在背部檢查時(shí)進(jìn)行4、身高的測(cè)量：首先讓患者脫去鞋物，立正站到身高體重計(jì)上，兩眼平視前方，讓患者足跟，腰骶部，肩胛間區(qū)和枕部與身高計(jì)的立柱相平，兩眼注視前方，讀數(shù)記錄。注意：身高測(cè)量一般選擇在早晨的同一時(shí)間進(jìn)行測(cè)量5、體重的測(cè)量：首先要讓患者排空大小便，不能穿著厚重衣物，保留貼身衣物即可，測(cè)量之前要檢查體重計(jì)是否處于水平位，刻度是否歸于零位，囑患者脫去鞋子立正姿勢(shì)站于體重計(jì)，體重計(jì)指針沒(méi)有明顯晃動(dòng)時(shí)進(jìn)行讀數(shù)，并記錄。測(cè)量時(shí)間應(yīng)為早晨的同一時(shí)間。6、頭圍的測(cè)量：醫(yī)生手持皮尺經(jīng)患者左眉弓上緣繞頭至枕后結(jié)節(jié)最高點(diǎn)一周后進(jìn)行讀數(shù)并記錄，以cm為單位，如果頭發(fā)過(guò)長(zhǎng)可撥開(kāi)頭發(fā)進(jìn)行測(cè)量。7、血壓的測(cè)量：儀表端莊，態(tài)度和藹，洗手，告知患者；測(cè)量前先囑被檢查者安靜休息至少5分鐘1）檢查血壓計(jì)：打開(kāi)血壓計(jì)，首先檢查血壓計(jì)的水銀柱是否位于0點(diǎn)；2）檢查肘部位置：必須與心臟平齊，坐位一一肘部與第四肋間保持水平，平臥位一一肘部與腋中線保持水平。3）被檢查者上肢裸露伸直并輕度外展，保持肘部與心臟平齊4）袖帶的位置和松緊度：位置一一肘橫紋（肘窩）上2-3cm，成年兩指，松緊度一一能伸進(jìn)一指為宜，袖帶充氣囊在上下端均可5）聽(tīng)診器放置部位：（天氣較冷時(shí)測(cè)量前可先用手捂一下）不能將體件塞至袖帶下，應(yīng)觸診肱動(dòng)脈的搏動(dòng)，將體件置于搏動(dòng)最明顯處6）對(duì)水銀計(jì)進(jìn)行充氣：注意速度均勻，充氣時(shí)可聽(tīng)到肱動(dòng)脈的搏動(dòng)音，在搏動(dòng)音消失后再繼續(xù)充氣20-30mmHg，然后緩慢均勻放氣7）讀數(shù)：雙眼隨汞柱下降，平視汞柱表面，根據(jù)聽(tīng)診結(jié)果讀出血壓值：聽(tīng)到的第一個(gè)聲音所示的壓力值為收縮壓，搏動(dòng)音消失時(shí)（前）的血壓值為舒張壓（或者是頻率發(fā)生明顯改變時(shí)）。收縮壓與舒張壓之差為脈壓。測(cè)量完畢后記錄。整理好血壓計(jì)，水銀柱回到0位后輕輕關(guān)閉血壓計(jì)。囑患者穿好衣物。注意：測(cè)血壓時(shí)，一般以右側(cè)上肢為準(zhǔn)，血壓至少應(yīng)測(cè)量?jī)纱?，以較低的那次為準(zhǔn)。8、皮膚彈性以及水腫的檢查：皮膚彈性的檢查：檢查前先觀察被檢者的皮膚有無(wú)蒼白發(fā)紺，有無(wú)發(fā)紅黃染。進(jìn)行皮膚彈性檢查時(shí)，選擇的部位為手背及上臂內(nèi)側(cè)的皮膚，輕輕提捏手背或上臂內(nèi)側(cè)的皮膚，看是否可以迅速恢復(fù)，（注意檢查完后幫被檢者整理好衣物）水腫的檢查：水腫是由于皮下的組織，細(xì)胞或細(xì)胞間隙中液體潴留過(guò)多所致。檢查部位一般選擇小腿前內(nèi)側(cè)（脛前？），檢查者用拇指按壓脛骨前內(nèi)側(cè)3-5s，若出現(xiàn)不恢復(fù)的皮膚凹陷，為凹陷性水腫，除此之外，還有非凹陷性水腫，比如甲狀腺的粘液性水腫，象皮腫等。水腫的分度：輕度水腫多見(jiàn)于人體的疏松組織及下垂部位，如眼瞼，脛骨前皮膚；中度水腫可見(jiàn)全身組織明顯水腫，按壓后可見(jiàn)明顯凹陷；重度水腫時(shí)患者可出現(xiàn)胸腔腹腔等漿膜腔內(nèi)的積液，甚至出現(xiàn)皮膚的發(fā)亮，液體滲出等。PS：皮膚的檢查：注意顏色、濕度、彈性、皮疹、脫屑、皮下出血、蜘蛛痣與肝掌、水腫、皮下結(jié)節(jié)、瘢痕和毛發(fā)。9、皮下出血的檢查：皮下出血的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：小于等于2mm的為瘀點(diǎn)，3-5mm的為紫瘢，大于5mm的為瘀斑，注意皮下出血（壓后不褪色）、充血（壓之褪色）、痣（隆起于皮膚表面，壓之不褪色）的區(qū)別10、蜘蛛痣和肝掌檢查：見(jiàn)于肝病患者肝功能異常時(shí)，由于激素的滅火減退所致。蜘蛛痣多位于前胸，即上腔靜脈所屬區(qū)域，形似蜘蛛，用頓頭物或竹簽按住蜘蛛痣的中間部位，可見(jiàn)周圍毛細(xì)血管消失，抬起后又出現(xiàn)。肝掌出現(xiàn)于大小魚(yú)際充血發(fā)紅，蜘蛛痣和肝掌同屬于肝病患者肝功能失代償，雌激素滅火減弱時(shí)。11、頸部淋巴結(jié)的檢查：儀表端莊，態(tài)度和藹，洗手，并取得患者的理解和合作，檢查之前要有意識(shí)的將自己的雙手搓熱，注意不要讓患者受到寒冷的刺激，右手四指伸直并攏，由淺入深的進(jìn)行滑動(dòng)的檢查，檢查時(shí)注意檢查的手法和順序，檢查左側(cè)時(shí)囑患者將頭向左側(cè)稍偏，由淺入深的滑動(dòng)觸診，同時(shí)注意兩側(cè)的對(duì)比觸診。順序：耳前■耳后-乳突區(qū)-枕骨區(qū)-頜下-頦下-頸前淋巴結(jié)（胸鎖乳突肌前）-頸后淋巴結(jié)（胸鎖乳突肌后）-鎖骨上。觸診時(shí)要注意淋巴結(jié)所在的部位，形態(tài)，數(shù)量，大小，以及活動(dòng)度，有無(wú)粘連，有無(wú)壓痛等，向考官匯報(bào)時(shí)要有像核桃/棗/花生米樣大小之類的描述12、腋窩淋巴結(jié)的檢查：儀表端莊，態(tài)度和藹，洗手，并取得患者的理解和合作，檢查之前要有意識(shí)的將自己的雙手搓熱，注意不要讓患者受到寒冷的刺激，面對(duì)面，左手握住患者的左手（使其前臂外展），用右手予以檢查患者的左側(cè)腋窩淋巴結(jié)，順序：腋尖中央群-胸肌群-肩胛下群-外側(cè)群，用同樣的方法檢查另一側(cè)，檢查完畢，為患者整理好衣物，囑患者休息。13、滑車淋巴結(jié)的檢查：位置：肱骨內(nèi)上髁上3cm，位于肱二頭肌與肱三頭肌的肌間溝內(nèi)。檢查方法：儀表端莊，態(tài)度和藹，洗手，并取得患者的理解和合作，檢查之前要有意識(shí)的將自己的雙手搓熱，注意不要讓患者受到寒冷的刺激，面對(duì)面，左手握住患者的左手（使其前臂略微外展），用小指抵住肱骨內(nèi)上髁，其余三指滑動(dòng)觸診肱二頭肌與肱三頭肌的肌間溝處，檢查滑車上淋巴結(jié)。同樣的方法檢查對(duì)側(cè)。檢查時(shí)注意感知有無(wú)腫大淋巴結(jié)，軟硬，質(zhì)地，大小，活動(dòng)度，有無(wú)粘連。檢查完畢后替患者整理好衣物。14、腹股溝淋巴結(jié)的檢查：儀表端莊，態(tài)度和藹，洗手，并取得患者的理解和合作，檢查之前要有意識(shí)的將自己的雙手搓熱，注意不要讓患者受到寒冷的刺激，合理暴露，順序：水平組淋巴結(jié)（腹股溝韌帶下方）由淺及深的滑動(dòng)觸診檢查-垂直組淋巴結(jié)（血管旁）。注意兩側(cè)同時(shí)進(jìn)行對(duì)比檢查。檢查完畢后為患者整理好衣物。注意向考官匯報(bào)所觸診淋巴結(jié)的形態(tài)數(shù)量質(zhì)地大小所處部位以及有無(wú)壓痛有無(wú)粘連活動(dòng)度PS：淋巴結(jié)：正常直徑0.2-0.5cm，質(zhì)地柔軟，表面光滑，與毗鄰組織無(wú)粘連，不易觸及也無(wú)壓痛。發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)時(shí)，注意其部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度、有無(wú)粘連、局部皮膚有無(wú)紅腫、瘢痕、痿管等。頭頸部檢查1、外眼檢查：1）眼瞼：有無(wú)瞼內(nèi)翻，有無(wú)上瞼下垂，有無(wú)瘢痕，有無(wú)充血水腫，有無(wú)眼瞼閉合障礙等2）結(jié)膜：上下結(jié)膜有無(wú)充血水腫，有無(wú)蒼白黃染等3）鞏膜：檢查下鞏膜時(shí)，翻開(kāi)患者的下眼瞼，囑患者向上看，觀察有無(wú)充血水腫黃染等，上鞏膜相反。注意左右眼同時(shí)對(duì)比檢查4）角膜：觀察患者的角膜有無(wú)云翳、白斑及其透明度5）虹膜：觀察虹膜的紋理，有無(wú)瘢痕等6）淚囊：囑患者向上看，檢查者用雙手拇指輕壓患者雙眼內(nèi)眥下方，觀察有無(wú)分泌物或淚液自上下淚點(diǎn)溢出，有急性炎癥者應(yīng)避免做此檢查。2、眼球運(yùn)動(dòng)檢查：儀表端莊，態(tài)度和藹，并告知患者。檢查者手持目標(biāo)物或者用檢查者的食指尖，置于患者眼前30-40cm，注意操作的方向和順序，囑患者頭部固定，雙眼注視檢查者的指尖，隨指尖運(yùn)動(dòng)，順序：左、左上、左下、右、右上、右下，即H形。3、眼球震顫的檢查：儀表端莊，態(tài)度和藹，并告知患者。檢查者將目標(biāo)物或指尖置于患者眼前，囑患者緊盯，然后行水平往返運(yùn)動(dòng)，靜止于中線后觀察患者眼球有無(wú)快速細(xì)微震顫。也可作垂直運(yùn)動(dòng)PS：向水平注視時(shí)，距中線距離不要超過(guò)50°，以免引起終位性眼震，影響結(jié)果4、直接、間接對(duì)光反射的檢查：瞳孔正常直徑3-4mm，圓形、等大。儀表端莊，態(tài)度和藹，并告知患者。PS:勿使光線同時(shí)照射雙眼，囑患者不要注視光線。5、集合反射檢查：集合反射包括兩種：1）兩眼匯聚的輻輳反射2）瞳孔縮小的調(diào)節(jié)反射。儀表端莊，態(tài)度和藹，并告知患者。檢查者手持目標(biāo)物或者用檢查者的食指尖，囑患者注視，于患者眼前1m處緩慢移向眼前10cm，觀察患者眼球有無(wú)內(nèi)聚，即為輻輳反射。檢查者手持目標(biāo)物或者用檢查者的食指尖，囑患者注視，于患者眼前1m處快速移向眼前10cm，觀察患者瞳孔有無(wú)縮小，即為調(diào)節(jié)反射6、角膜反射檢查：注意在清醒患者不宜做此項(xiàng)檢查，檢查時(shí)用棉簽纖維刺激患者角膜，注意有無(wú)眼瞼閉合7、口咽、扁桃體檢查：儀表端莊，態(tài)度和藹，并告知患者，取得患者的理解和合作。檢查之前觀察口唇部有無(wú)蒼白、發(fā)紺、水腫、皰疹等，患者取坐位，頭略后仰，囑患者張口，檢查粘膜有無(wú)潰瘍瘢痕等，以及牙齒有無(wú)松動(dòng)脫落；囑患者伸舌，觀察舌體有無(wú)偏曲以及震顫等；囑患者做鼓腮的動(dòng)作，用拇指輕壓，觀察有無(wú)漏氣；囑患者毗牙，觀察有無(wú)口唇的偏斜；囑患者頭略后仰，朝燈光張口，將壓舌板伸至舌前三分之二和舌后三分之一交界處，并囑其發(fā)“啊”的聲音，觀察患者的咽部和扁桃體有無(wú)充血、水腫、異常分泌物等，并注意觀察其軟腭，懸雍垂，咽腭弓有無(wú)異常增生和分泌物等，注意觀察其吞咽有無(wú)嗆咳及反射情況8、頸部血管檢查：首先觀察頸部靜脈有無(wú)充盈和怒張，動(dòng)脈有無(wú)異常搏動(dòng)，聽(tīng)診有無(wú)異常雜音。注：患者取立位或坐位時(shí)，無(wú)法觀察到頸靜脈的充盈，也無(wú)明顯頸動(dòng)脈的搏動(dòng)，取平臥位時(shí)可明顯觀察到頸靜脈的充盈，檢查頸靜脈充盈體征時(shí)需讓患者上半身持45度角，觀察其頸靜脈有無(wú)充盈；患者安靜狀態(tài)下，坐位或立位時(shí)，頸動(dòng)脈的搏動(dòng)是不明顯的，若患者有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán)重貧血時(shí)可以觀察到明顯的頸動(dòng)脈的搏動(dòng)。9、氣管檢查：儀表端莊，態(tài)度和藹，并告知患者，取得患者的理解和合作。經(jīng)常考到的為判斷氣管是否居中。右手三指，中指抵住氣管環(huán)，食指與無(wú)名指分別抵住左右胸鎖關(guān)節(jié)，觀察中指與其余兩指的距離是否相等判斷氣管是否居中?；蛘哂弥兄傅钟|胸鎖乳突肌與氣管的間隙，判斷兩側(cè)間隙的距離是否對(duì)稱，判斷氣管是否居中。PS:考官提問(wèn)：氣管偏向右側(cè)多見(jiàn)于？左側(cè)血胸、液胸、氣胸；右側(cè)肺不張，肺纖維化，慢性肺膿腫等炎癥粘連牽拉所致10、甲狀腺側(cè)葉前面觸診：儀表端莊，態(tài)度和藹，并告知患者，取得患者的理解和合作。一推一擠一咽。胸部檢查1、肺與胸膜的界限：肺尖的體表投影：鎖骨的內(nèi)側(cè)端向上3cm。最高點(diǎn)：鎖骨的胸骨端，平T1。肺上界：體表投影為一向上凸起的弧線，起于胸鎖關(guān)節(jié)止于鎖骨中1/3與內(nèi)1/3的交界處。肺外界：肺上界向下，與外側(cè)胸壁的交界延續(xù)而成。肺內(nèi)側(cè)界：由上界向內(nèi)下延續(xù)，在胸骨角水平，兩側(cè)肺內(nèi)界幾乎相遇，繼而延前正中線兩側(cè)向下，右肺內(nèi)界從第四肋軟骨直接向下延續(xù)，直到第六肋。左側(cè)從第四肋軟骨到第四肋骨前端繼而下延之第六肋骨。肺下界：鎖骨中線：第六肋間；腋中線：第八肋間；肩胛線：第十肋間。肋膈竇：肋胸膜與隔胸膜的反折形成。（一般與肺的界限差2-3個(gè)肋間）2、胸廓形狀的檢查：正常前后徑小于橫徑。桶狀胸（胸廓前后徑與橫徑幾乎為1:1時(shí)）：多見(jiàn)于肺氣腫。佝僂?。弘u胸一一前胸廓過(guò)度凸出。漏斗胸：前胸凹陷，肩膀前伸，略帶駝背及一個(gè)上腹突出。脊柱側(cè)彎。檢查時(shí)注意：肋間隙是否飽滿，兩側(cè)乳房是否對(duì)稱，同時(shí)觀察呼吸動(dòng)度。囑患者平臥，下蹲，視線與患者胸廓平齊，觀察其呼吸運(yùn)動(dòng)，計(jì)數(shù)呼吸頻率。3、胸圍的測(cè)量：皮尺0點(diǎn)固定于左乳頭下緣，經(jīng)肩胛骨下緣，繞胸圍一周，取平靜呼吸的中間值，以cm為單位。4、胸部觸診檢查：胸廓擴(kuò)張度：雙手位于患者前下側(cè)胸壁，兩手拇指延肋緣指向劍突，并相接觸。囑患者深吸氣，觀察兩側(cè)呼吸動(dòng)度是否對(duì)稱。胸膜摩擦感：手掌置于患者前下側(cè)胸壁，囑其深吸氣，感知有無(wú)胸膜摩擦感。語(yǔ)音震顫：使用小魚(yú)際檢查，兩側(cè)交叉對(duì)比進(jìn)行。后胸廓擴(kuò)張度：兩手手掌平置于第十肋骨水平，兩拇指在后正中線兩側(cè)平行，并將中線兩側(cè)的皮膚向中線輕推，囑患者吸氣，觀察兩側(cè)的呼吸動(dòng)度和幅度。5、胸部叩診：左手中指的第二指節(jié)為叩診板指，貼于胸壁，其余四指抬起，右手中指末端為叩診錘，叩診時(shí)方向需垂直于患者體表，叩診兩次即可。前胸叩診順序：從鎖骨上窩開(kāi)始，由上而下，兩側(cè)對(duì)比叩診，避開(kāi)心臟。側(cè)胸：囑患者雙手抱頭，從腋窩開(kāi)始，兩側(cè)對(duì)比進(jìn)行。背部叩診：囑患者交叉抱肘，低頭，肩胛間區(qū)的叩診，左手板指與后正中線平行，即垂直于肋間，其余部位平行于肋間。6、肺上界的叩診：即肺尖的叩診，斜方肌中點(diǎn)前緣，先由內(nèi)向外叩診，由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)作以標(biāo)記，再由中點(diǎn)向內(nèi)扣，清變濁標(biāo)記，二者之間約為5cm。7、肺前界：相當(dāng)于心臟的絕對(duì)位置，即心臟的實(shí)音界。一般先選擇左肺開(kāi)始叩診，先從第二肋間開(kāi)始叩至第五或第六肋間，胸骨角，第二肋間平齊，下方即為第二肋間，由上至下，由外至內(nèi)，清變實(shí)，叩完左肺叩右肺。左肺前界大致相當(dāng)于4、5、6肋間的胸骨旁線，右肺前界大致相當(dāng)于胸骨線的位置。8、肺下界移動(dòng)度的叩診：首先叩出平靜呼吸時(shí)的肺下界，從肩胛下角開(kāi)始。叩出肺下界后囑患者深吸氣并屏氣，逐一肋間繼續(xù)向下叩診，由清變濁作以標(biāo)記，恢復(fù)平靜呼吸；囑患者深呼吸屏住，從肩胛下角開(kāi)始由上至下進(jìn)行叩診。用皮尺測(cè)量最高點(diǎn)和最低點(diǎn)之間的距離。正常人移動(dòng)度6-8cm。整理好衣物，并擦凈所作標(biāo)記。9、肺部聽(tīng)診：由上至下，左右交叉對(duì)比聽(tīng)診，注意從肺尖開(kāi)始。每次聽(tīng)診要持續(xù)1-2個(gè)呼吸周期，從上至下，逐一肋間聽(tīng)診。支氣管呼吸音：喉部，胸骨上窩，背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近可聽(tīng)到次呼吸音。支氣管肺泡呼吸音：第1、2肋間及肩胛間區(qū)（第3、4胸椎）附近。向下即為肺泡呼吸音。胸膜摩擦音：聽(tīng)件置于前下側(cè)胸壁，囑患者深吸氣，有胸膜炎癥可聽(tīng)及摩擦音。10、乳房的視診：1）觀察乳房的對(duì)稱性，有無(wú)溢液，2）乳房表觀：皮膚顏色，皮下靜脈，有無(wú)紅腫，橘皮征，局部?jī)?nèi)陷，瘢痕，潰瘍；3）乳頭檢查：對(duì)稱，大小，有無(wú)溢液.11、乳房觸診：由淺入深的滑動(dòng)觸診，或旋轉(zhuǎn)式觸診，從外上象限開(kāi)始檢查，最后是乳頭區(qū)，然后檢查另一側(cè)。若有病變的話，先從健側(cè)開(kāi)始，若觸及腫塊，要對(duì)腫塊的部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、有無(wú)壓痛、活動(dòng)度、有無(wú)粘連作以描述，同時(shí)如果觸及腫塊還需做同側(cè)腋窩淋巴結(jié)的檢查。觸診乳頭時(shí)，要注意乳頭是否有溢液以及溢液的性質(zhì)。整理。12、心臟視診：下蹲，使視線與胸骨保持平行，觀察心前區(qū)有無(wú)隆起和凹陷，心尖搏動(dòng)及異常搏動(dòng)，然后俯視整個(gè)前胸13、心臟震顫觸診：小魚(yú)際或示中環(huán)三指于各瓣膜聽(tīng)診區(qū)進(jìn)行觸診，順序：二尖瓣聽(tīng)診區(qū)（心尖區(qū)）f肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)（胸骨左緣第2肋間）一主動(dòng)脈瓣第一聽(tīng)診區(qū)（胸骨右緣第2肋間）一主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)（胸骨左緣第3肋間）f三尖瓣聽(tīng)診區(qū)（胸骨左緣三四肋間）P.S.：有震顫一定可以聞及雜音，即有震顫時(shí)，心臟為器質(zhì)性病變14、心包摩擦感觸診：心臟搏動(dòng)最強(qiáng)處，左心室，胸左3、4肋間，小魚(yú)際或示中環(huán)三指觸診有無(wú)心包摩擦感，前傾位，收縮期即呼氣末觸診。若觸及，表明心包炎。15、心臟觸診：先整個(gè)手掌置于患者心前區(qū)，感知心尖搏動(dòng)最強(qiáng)處，小魚(yú)際或示中環(huán)三指置于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)處，最后可用一指置于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，（正常位置：左鎖骨中線第5肋間內(nèi)側(cè)0.5-1cm，搏動(dòng)范圍2.0-2.5cm）16、心臟叩診手法：平臥位，板指與肋間平行；坐位，垂直。17、心界叩診：順序：先左界后右界，由下至上，由外而內(nèi)。左界：先找到心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，觸及后在心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外側(cè)2-3cm處開(kāi)始叩診，由清變濁時(shí)作一標(biāo)記，由下至上逐一肋間叩診。右界：先沿右鎖骨中線找出肺肝濁音界，在上一肋間由外至內(nèi)進(jìn)行叩診，并明確心界正常范圍值。18、心臟聽(tīng)診：心音、雜音、額外心音、心包摩擦音（胸骨左緣三四肋間）心率及心律的聽(tīng)診。19、外周血管的檢查：脈率和脈律。橈動(dòng)脈觸診，必要時(shí)兩側(cè)對(duì)比，強(qiáng)度，節(jié)律20、周圍血管征（股動(dòng)脈射槍音）：骼前上棘和恥骨聯(lián)合中點(diǎn)下方2-3cm，觸診股動(dòng)脈的搏動(dòng)，捂熱，聽(tīng)診，有時(shí)可聞及射槍音和雙期雜音，二者均見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及甲亢等能造成脈壓增大的疾病，21、毛細(xì)血管搏動(dòng)征檢查：左手輕托患者手掌，右手拇指指甲輕壓于患者中指加床，觀察是否有紅白交替的現(xiàn)象，也可用玻片按壓患者的口唇，觀察是否有紅白交替，多見(jiàn)于脈壓增大的疾病。22、水沖脈的檢查：左手緊握患者手腕掌側(cè)，迅速將其上肢高舉過(guò)頭，感知有無(wú)水沖感，見(jiàn)于脈壓增大的疾病。腹部檢查1、腹部體表標(biāo)志及分區(qū)：肋弓下緣：第8-第10肋軟骨連接形成的肋弓，是腹部體表的上界；腹上角：兩側(cè)肋弓的交角，位于腹部中心，向后投影相當(dāng)于第3、4胸椎之間；腹直肌外緣：相當(dāng)于鎖骨中線在腹部的延續(xù)；腹中線：胸骨中線在腹部的延續(xù)；腹股溝韌帶：腹部體表的下界；四分法：過(guò)臍畫一水平線和垂直線；九分法：兩側(cè)肋弓下緣的連線與兩側(cè)骼前上棘的連線為兩水平線，左右骼前上棘與腹中線的連線的中點(diǎn)的垂直線。2、腹部的視診：屈膝，放松腹部，俯視，由上至下，下蹲，平視腹部有無(wú)膨隆或凹陷，腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，腹壁靜脈有無(wú)曲張，有無(wú)異常血管搏動(dòng)，胃腸型蠕動(dòng)波，腹部皮膚有無(wú)皮疹、色素沉著、瘢痕、腹紋，整理。3、腹壁靜脈曲張檢查：屈膝，兩手指分開(kāi)距離：3-4cm4、腹圍的測(cè)量：（腹部視診時(shí)如看到腹部膨隆則需進(jìn)行腹圍的測(cè)量，目的是觀察腹部膨隆的程度及有無(wú)變化），要囑患者排尿，屈膝，經(jīng)臍繞腹一周5、腹淺部觸診：首先全手掌置于腹部，使患者適應(yīng)溫度并感知腹壁緊張度，健側(cè)一患側(cè)，逆時(shí)針，最后觸診臍區(qū)，指甲不能過(guò)長(zhǎng)，按壓深度1cm，壓痛、反跳痛，腹淺部腫塊，疝氣6、腹深部觸診：屈膝，暴露，室溫，光線，搓熱，首先全手掌置于腹部，使患者適應(yīng)溫度并感知腹壁緊張度，前臂盡量與患者的腹壁保持水平，觸診深度大于2cm，腹內(nèi)臟器的檢查，觸及腹內(nèi)異常包塊時(shí)，要在其上下左右進(jìn)行滑動(dòng)觸診，感知包塊大小、質(zhì)地、軟硬度、有無(wú)粘連、活動(dòng)度等，整理7、壓痛及反跳痛檢查：觸診完每個(gè)區(qū)域要抬起手，觸診到患者有痛苦表情時(shí)為壓痛，此時(shí)，檢查者手指在壓痛部位停留片刻，使患者對(duì)疼痛的感覺(jué)趨于平穩(wěn)，再迅速抬起，患者出現(xiàn)痛苦表情或呻吟，為反跳痛8、液波震顫?rùn)z查：為防止腹壁傳導(dǎo)震動(dòng)，可使患者手掌尺側(cè)貼于腹壁正中線，一手掌貼于一側(cè)胸壁，另一手指端叩擊或沖擊另一側(cè)腹壁，手掌感知是否有液波震顫的感覺(jué)9、振水音檢查：右手四指并攏稍屈曲，快速?zèng)_擊腹壁，或同時(shí)用聽(tīng)診器聽(tīng)診有無(wú)液體沖擊。多見(jiàn)于幽門梗阻10、腹壁緊張度檢查：全手掌置于腹部，使患者適應(yīng)溫度并感知腹壁緊張度，板狀腹/松軟無(wú)力，失去彈性11、腹部包塊的觸診：方法同第6條，觸診不滿意，可用左手在包塊的后方將包塊推向右手12、腹部觸診：13、右腎觸診：左手平放于患者右上腹部，將右腎托起，右手掌指關(guān)節(jié)伸直，與右肋緣大致平行，雙手夾觸右腎，較瘦的患者可觸及光滑鈍圓的臟器，即為右腎14、肝臟觸診：?jiǎn)问郑ㄎ鼩鈺r(shí)、呼氣時(shí)），雙手（左手四指置于右上腹部，拇指置于肋弓下緣，右手觸診方法同單手），觸及后標(biāo)記15、脾臟觸診：一般為雙手觸診法，左手手掌置于9-11肋，平臥位時(shí)，試著將脾臟從腰背部托向前腹部，右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，大致與右肋弓方向垂直，由下向上，呼氣時(shí)壓向腹深部，吸氣時(shí)迎觸脾緣，觸及后標(biāo)記。側(cè)臥位時(shí)，下方的腿伸直，檢查的那側(cè)腿屈曲，觸診手法同平臥位16、膽囊單手觸診：四指并攏伸直，食指橈側(cè)大致與肋緣平行，由下至上觸診，同時(shí)注意患者吸氣與呼氣時(shí)手法，觸診有壓痛時(shí)，注意觀察患者的表情17、膽囊勾指觸診：左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點(diǎn)處，囑患者緩慢深吸氣，在吸氣過(guò)程中發(fā)炎的膽囊下移時(shí)碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣終止稱Murphy征陽(yáng)性。18、腹主動(dòng)脈瘤的觸診：一般位于腹中線的附近，可從臍向恥骨聯(lián)合處觸診，若觸及搏動(dòng)性腫塊，用聽(tīng)診器聽(tīng)診是否有血管雜音，若操作時(shí)患者有壓痛，要注意操作輕柔，防止腹主動(dòng)脈瘤的破裂。19、肝界叩診：首先沿右鎖骨中線叩出肺肝濁音界，由清變濁時(shí)作一標(biāo)記，然后由下至上作肝臟觸診，觸及肝緣后作一標(biāo)記，皮尺測(cè)量肝上下界的距離。PS：肝上界多采用叩診方法，肝下界多采用觸診方法，因?yàn)楦蜗陆缛羰褂眠翟\方法多會(huì)受到干擾而不準(zhǔn)確。20、肝頸靜脈返流征：屈膝，暴露，右手置于肝區(qū)，并向肝臟施壓，若患者有右心衰竭，則向淤血腫大的肝臟施壓時(shí)，頸靜脈怒張會(huì)更明顯21、移動(dòng)性濁音叩診：1000ml，由于體位不同而出現(xiàn)濁音移動(dòng)。先由腹中線沿臍向左側(cè)叩診，當(dāng)叩診由鼓音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，板指固定不動(dòng)，囑患者右側(cè)臥位，再度叩診板指，如為鼓音，表面濁音移動(dòng)。同樣方法叩診右側(cè)，核實(shí)濁音移動(dòng)。22、肋脊角叩擊痛：第12肋與脊柱的夾角，左手手掌置于肋脊角處，右手握空心拳，以中等力量叩擊，叩擊1-2次，停頓詢問(wèn)是否有疼痛感，兩次對(duì)比叩擊檢查23、膽囊區(qū)叩擊痛：左手掌置于膽囊區(qū)，叩擊方法同上。24、膀胱叩診：沿腹中線由臍向恥骨聯(lián)合叩診，當(dāng)叩及充盈膀胱時(shí)，鼓音一濁音，腹兩側(cè)叩診如同。叩診完畢后囑患者排尿，若不能叩及濁音，即為膀胱腫大。尿潴留25、膀胱觸診：一般排空時(shí)無(wú)法觸及膀胱，從臍部由上至下進(jìn)行觸診，若為充盈膀胱，可觸及囊性感臟器，按壓時(shí)患者會(huì)有憋脹感，可以此鑒別膀胱、子宮等臟器。26、腹部聽(tīng)診：總的聽(tīng)診順序：左一右，下一上，聽(tīng)診區(qū)：左下腹，左腹，脾區(qū)，下腹部，臍區(qū)，上腹部，右下腹，右腹，肝區(qū)，聞及腸鳴音時(shí)，要加以描述，正常情況下腸鳴音4-5次，若310次，即為腸鳴音亢進(jìn)；若3-5分鐘未聞及腸鳴音，即為腸鳴音減弱或消失。腹部血管雜音的聽(tīng)診：包括靜脈音和動(dòng)脈音，靜脈音的聽(tīng)診多位于臍區(qū)和上腹部，常于腹壁靜脈曲張時(shí)在此區(qū)聽(tīng)診，靜脈雜音為連續(xù)的嗡鳴樣雜音。動(dòng)脈性雜音多位于中腹部及其兩側(cè)，中腹部動(dòng)脈性雜音多見(jiàn)于腹主動(dòng)脈瘤，噴射樣雜音，兩側(cè)多見(jiàn)于腎動(dòng)脈狹窄，再下方即為骼動(dòng)脈狹窄。脊柱、四肢、肛門的檢查1、脊柱檢查：視診：拇指沿棘突畫一條線，觀察紅線是否垂直，以此觀察脊柱有無(wú)側(cè)彎。側(cè)面觀察脊柱生理彎曲度，四個(gè)：頸曲前凸，胸曲后突，腰曲前凸，骶曲后突。觸診：脊柱區(qū)、椎旁有無(wú)壓痛，按壓棘突及椎旁軟組織，由上至下逐一棘突進(jìn)行檢查，叩擊痛：叩診錘直接叩擊棘突及椎旁組織，并詢問(wèn)患者是否有叩擊痛，縱向叩擊痛檢查：左手掌貼于患者頭頂，右手空心拳叩擊，詢問(wèn)是否有縱向叩擊痛，脊柱活動(dòng)度檢查：前屈、后伸、左側(cè)彎、右側(cè)彎，并進(jìn)行旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，來(lái)觀察脊柱的活動(dòng)度2、手部及其關(guān)節(jié)的檢查：站立位或坐位，雙手自然放松，檢查時(shí)注意患者手部的皮膚有無(wú)破損、有無(wú)皮下瘀斑、有無(wú)潰瘍紅腫等，手部有無(wú)畸形、肌肉有無(wú)萎縮，觀察手指末端有無(wú)紫紺、杵狀指，囑患者做手腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，檢查其自主運(yùn)動(dòng)功能，也可以由檢查者來(lái)做患者手腕部的被動(dòng)檢查，3、浮髕試驗(yàn)：暴露，左手虎口置于髕骨上極并適當(dāng)加壓，使關(guān)節(jié)液積聚于髕骨下方，右手固定于髕骨下方，食指按壓髕骨與關(guān)節(jié)面接觸，抬起時(shí)有浮動(dòng)感，即為浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，表明關(guān)節(jié)積液，350ml（中等量），即可出現(xiàn)，依法檢查另一側(cè)4、直