酒精中毒的案例分析

-.z.1.嘔吐，意識不清，長期上腹部不適原因。酒精對胃本身就有刺激作用，但個人的耐受性又有差異。這種刺激的結(jié)果是，使胃部肌肉劇烈收縮，收縮的結(jié)果肯定不是把胃里的食物擠向小腸，而是從胃噴出。同時，嘔吐是人的帶保護性的應(yīng)激反映。也就是說，當(dāng)人飲酒不適后，嘔吐對人有保護作用。試想，如果不吐出，酒精會有更多的吸收，有毒害作用。多吐出來，當(dāng)然保護就多一點而酒精對人的神經(jīng)慢性酒精中毒指由于長期過量飲酒導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重中毒。酒精即乙醇，化學(xué)式C2H5OH，為親神經(jīng)物質(zhì)。進入人體的乙醇由于不能被消化吸收，會隨著血液進入大腦，破壞神經(jīng)元細胞膜，削弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并通過激活抑制性神經(jīng)原和抑制激活性神經(jīng)原造成大腦活動緩慢，一旦過量便會造成大量神經(jīng)細胞死亡。飲酒過量同時可導(dǎo)致酒精中毒性昏迷。乙醇經(jīng)胃和小腸在30分鐘～3小時內(nèi)完全吸收，分布于體內(nèi)所有含水的組織和體液中，包括腑和肺泡氣中。乙醇具有脂溶性，可迅速透過腦中神經(jīng)細胞膜，并作用于膜上的*些酶而影響細胞功能。乙醇對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，隨著劑量的增加，由大腦皮質(zhì)向下，通過邊緣系統(tǒng)、小腦、網(wǎng)狀構(gòu)造到延腦。小劑量出現(xiàn)興奮作用，這是由于乙醇作用于腦中突觸后膜苯二氮〖*CCZ.TIF〗-γ-氨基丁酸受體，從而抑制了-氨基丁酸對腦的抑制作用。血中乙醇濃度增高，作用于小腦，引起共濟失調(diào);作用于網(wǎng)狀構(gòu)造，引起昏睡和昏迷。酒精中毒時腦內(nèi)β內(nèi)啡肽釋放增加。2.酒精依賴對社會及家庭的影響。答：對社會：與飲酒有關(guān)的犯罪、交通事故等的頻繁發(fā)生，酒駕，酒后亂性等治安問題，阻礙社會治安，增加社會壓力，社會幸福度降低，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，威脅他人安康。酒精依賴者對家庭的危害較突出,患者把家庭收入大量用于酒消費,引起家庭經(jīng)濟糾紛，增加家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。酒精中毒帶來的性生活不協(xié)調(diào)和人格改變都是導(dǎo)致家庭不和、夫妻感情惡化的重要原因。情感冷淡，對家人和朋友不關(guān)心，親友反感疏離，惡性循環(huán)，行為失控甚至暴力行為。社會：無酒不成席，酒是人際交往里面的催化劑，中國酒的文化十分悠久，是傳統(tǒng)習(xí)俗家庭：夫妻關(guān)系，親子關(guān)系的不協(xié)調(diào)促使人們借酒澆愁。個人：嗜酒成性，心理素質(zhì)差，情緒波動大。3.損傷器官。長期的過度飲酒,通過乙醇本身和它的衍生物乙醛可使肝細胞反復(fù)發(fā)生脂肪變性、壞死和再生,而導(dǎo)致酒精性肝病,包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化。常人24小時體內(nèi)可代謝酒精120g。長期飲酒超過機體的代謝能力,可引起酒精性肝病。攝入的酒精主要在肝細胞的乙醇脫氫酶作用下變成乙醛。酒精性肝病的發(fā)生主要是乙醇和乙醛的毒性作用所致。乙醛為高活性化合物,能干擾肝細胞多方面的功能,如影響線粒體對ATP的產(chǎn)生,蛋白質(zhì)的生物合成和排泌,損害微管，使蛋白、脂肪排泌障礙而在肝細胞內(nèi)蓄積。同時乙醇、乙醛被氧化時,產(chǎn)生大量的復(fù)原型輔酶Ⅰ,一方面促進脂肪的合成,另一方面抑制線粒體內(nèi)脂肪酸的氧化,從而導(dǎo)致脂肪肝的形成。已證明酒精性肝病發(fā)病中有免疫因素參與,如自身肝抗原和別離的酒精透明小體,可以刺激患者淋巴細胞轉(zhuǎn)化和游走移動抑制因子活力；一些細胞因子如腫瘤壞死因子〔TNF〕、白細胞介素〔IL〕等與酒精性肝炎的發(fā)生有關(guān)。酒精引起的高乳酸血癥,通過刺激脯氨酸羥化酶的活性和抑制脯氨酸的氧化,可使脯氨酸增加,從而使肝內(nèi)膠原形成增加,加速肝硬化過程。一些炎性細胞因子和乙醇、乙醛的毒性作用可使肝星狀細胞、肝細胞、枯否細胞活化，分泌一些細胞外基質(zhì),促進酒精性肝硬化發(fā)生。影響酒精性肝病發(fā)生開展的其他因素尚有乙醛代謝的遺傳變異,如乙醇脫氫酶、細胞色素P4502E1和乙醛脫氫酶的多態(tài)性。性別(對一樣量的酒精，女性較男性更易患酒精性肝病)、飲食和營養(yǎng)也影響著酒精性肝病的發(fā)生。1、酒精對肝臟有直接損害作用，其損傷機理是酒精在肝細胞內(nèi)代謝而引起的。進入肝細胞的酒精，在乙醇脫氫酶和微粒體乙醇氧化酶系的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)橐胰俎D(zhuǎn)變?yōu)橐宜?，?fù)原性輔酶Ⅰ(NADH)與反響性輔酶Ⅰ(NAD)比值的升高可抑制線粒體三羧酸循環(huán)，使肝內(nèi)脂肪酸代謝發(fā)生障礙，氧化減弱，使中性脂肪堆積于肝細胞中。另外，NADH的增多又促進脂肪酸的合成，從而使脂肪在肝細胞中堆積而發(fā)生脂肪變性，最終導(dǎo)致脂肪肝形成。2、大量飲酒使體內(nèi)氧化磷酸化和脂肪酸β氧化受損，使血液和肝細胞內(nèi)游離脂肪酸增加。3、酒精有特異性增加膽堿需要量的作用，而膽堿是合成磷脂的原料之一，而磷脂又是合成脂蛋白的重要原料，故磷脂的缺乏影響了脂蛋白的合成，從而影響了脂肪從肝中順利運出而形成脂肪肝。4、大劑量乙醇刺激腎上腺及垂體腎上腺軸，從而增加脂肪組織分解率，源于此的脂肪酸又被肝臟攝取，使肝內(nèi)甘油三酯合成率增加并堆積，又因極低密度脂蛋白(VLDL)缺乏載脂蛋白使其分泌有障礙，而產(chǎn)生脂肪肝。5、長期飲酒可誘導(dǎo)肝微粒體中細胞色素P450的活性，其活性增加可加重乙醇及其代謝物對肝臟的毒性作用，使肝臟內(nèi)皮細胞窗孔變多變大，結(jié)果導(dǎo)致富含甘油三酯的乳糜微粒及其大的殘骸被肝細胞引入，肝細胞攝取脂肪增多，促進了脂肪肝形成。6、免疫機制。既有細胞免疫改變也有體液免疫改變，引起細胞、組織的炎癥、溶解和壞死。酒精作為一種半抗原與抗體形成復(fù)合物，引起自身免疫反響。一、對身體的損害。1、對神經(jīng)系統(tǒng)的影響酒精是小分子的物質(zhì)，很容易到達全身的各個臟器，當(dāng)有酒精進入身體后，只要10分鐘就能到達我們的大腦。15分鐘都就會有50%的就酒精會被吸收，而半小時后身體就會吸收60%到90%；而在2到3個小時后，身體就會把酒精百分百的吸收了。但是如果想排泄酒精就需要花費半個月到一個月的時間。這就相當(dāng)于我們的大腦有將近一個月的時間是泡在酒缸里面。而酒精對我們的神經(jīng)系統(tǒng)也會造成比擬大的傷害，其中包括：⑴肌肉不協(xié)調(diào)⑵反響遲鈍，⑶欣快的作用，⑷注意力、判斷力、自控能力下降等?！?〕記憶力減退，〔6〕智力衰退。2、對肝臟的影響眾所周知飲酒對肝損害最大，在長期飲酒的患者中，約57.5%的病人有脂肪肝，15%的患者有肝硬化。過量飲酒影響脂肪代謝。乙醇減慢脂肪酸氧化,可能有利于膳食脂質(zhì)的儲存,肝臟脂肪合成增多,使血清中甘油三酯含量增高,發(fā)生甘油三酯血癥的可能性增大。過量飲酒能損傷肝細胞，因為酒精會在肝臟分解，連續(xù)干擾肝臟的正常代謝，進而可致酒精性肝炎及脂肪肝，脂肪肝壓迫正常的細胞，使肝細胞缺血、缺氧喪失正常功能，導(dǎo)致酒精性肝硬化。長期過量飲酒的患者，每日飲酒80—160g，肝臟的危險程度比正常高出57倍，大于160g則高于57倍。我們很多的患者就是慢慢從"酒精肝→→脂肪肝→→肝硬化〞的，但是如果可以停頓飲酒，肝臟能夠恢復(fù)功能。3、對胃的影響由于酒精在胃腸道吸收，所以也就比擬容易引起〔1〕、胃潰瘍：酒精對胃黏膜有直接刺激的作用，黏膜炎性反響→嚴(yán)重，含大出血〔2〕、吸收不好：長期刺激會導(dǎo)致慢性胃炎，食欲不振，腹瀉〔3〕、貧血：HB〔運輸氧氣的〕男性14g,病危4—5g〔見過一個酒依賴的病人2.5g〕。4、對生殖系統(tǒng)的影響長期大量飲酒也會對我們的生殖系統(tǒng)也會造成很多的不良影響，造成酒精性胎兒，長期飲酒會對男性的性功能也會造成影響。5、對心腦血管系統(tǒng)的影響大量飲酒，會造成脂肪和鈣鹽沉積，血管失去了彈性，管腔變窄，血流減慢，困難，影響組織營養(yǎng)的吸收，造成腦出血、心梗、腦梗賽、高血壓病、心肌病。每天適當(dāng)飲酒不僅能夠降血壓、降血脂，預(yù)防心腦血管及心臟病等疾病，還能起到美容養(yǎng)顏、延緩衰老的成效酒精對肌體的新陳代謝有很多影響。長期飲酒會造成酒精性脂肪肝、酒精性高脂血癥、低血糖、血清乳酸水平升高、誘發(fā)藥物中毒、誘發(fā)多種激素(如皮質(zhì)醇、雄激素、雌激素、甲狀腺激素等)分泌改變，造成維生素A、B、C、D、K等缺乏，血清鋅降低，血鉀、硒和鎂低等。酒精90%由肝臟分解，因此還可造成肝臟損害。酒精在肝臟氧化，長期飲用酒精可引起嗜酒性肝炎，以后還可以導(dǎo)致肝硬化。酒精也作用于血液系統(tǒng)，嗜酒者往往有貧血、血小板功能紊亂及白細胞減少等疾病，這是因為酒精對造血系統(tǒng)有一定的影響，一方面酒精影響與造血有關(guān)營養(yǎng)素的吸收，如葉酸；另一方面酒精可能直接作用于血小板，以及骨髓造血過程，例如它可以影響紅細胞對鐵的利用。酒精對胃腸道也有各種不良的影響，過量的飲酒可以引發(fā)急性胃炎，長期還可能導(dǎo)致胃排空能力下降。長期嗜酒者可出現(xiàn)萎縮性胃炎，但這種疾病患者在食物中完全取消飲酒后可以得到康復(fù)。酒精中毒也能引起急性和再發(fā)性胰腺炎，這類病者的主要病癥為脂肪痢和消瘦，糞便中排出的脂肪相當(dāng)也膳食脂肪含量的6%以上。估計除胰腺受影響外，酒精還促使膽鹽和膽汁的排泄。酒精也可影響小腸的超微構(gòu)造和功能，出現(xiàn)腸腺和絨毛上皮細胞核增大的異?，F(xiàn)象。酒精可影響水溶性維生素的代謝，導(dǎo)致肝與其他器官的損害，影響營養(yǎng)素的吸收，如：降低肝對葉酸的親和性；降低利用葉酸、維生素B1和維生素B12的能力，增加磷酸吡哆醇的排出。酒精中毒者常見的大細胞性貧血和神經(jīng)綜合癥都與這類維生素的缺乏有關(guān)。酒精中毒者血液中的Zn、Ca及Mg水平都下降。除了影響維生D的代謝外，酒精還可以通過抑制依賴維生素D作用的代謝通道而影響對鈣的吸收。高脂血癥和脂肪肝在嗜酒者中最易發(fā)生。嗜酒者脂肪氧化減少；脂肪酸的合成增加以及酮體生成的增加，其結(jié)果是使過多的甘油三脂堆積在肝內(nèi)并引起脂肪變性，或者以脂蛋白形式釋放到血液中。嗜酒者血漿膽固醇也會增加。食入酒精可引起高血脂，主要為為甘油三酯，尤其是同時攝入含脂肪多的食物。長期攝入酒精能使血漿中膽固醇與甘油三酯都升高，表現(xiàn)為所有的脂蛋白組分都增加，主要為極地密度脂蛋白。少數(shù)嗜酒者還可在血液，包括空腹血中看到乳糜顆粒，或乳糜微粒樣的分子。這些因素有導(dǎo)致冠狀動脈硬化的危險。長期大量飲酒可導(dǎo)致大腦皮層、小腦、橋腦和胼胝體變性，肝臟、心臟、內(nèi)分泌腺損害，營養(yǎng)不良，酶和維生素缺乏等4.急性酒精中毒治療急癥處理：洗胃的指征：飲酒后半小時內(nèi)、無嘔吐、深度昏迷患者，可以向家屬提出洗胃建議。飲酒后2小時內(nèi)、無嘔吐、深度昏迷患者，家屬要求洗胃，可以進展洗胃。無法判斷是否同時服用其他藥物，特別是鎮(zhèn)靜類藥物，必須向家屬提出洗胃建議。洗胃不是沒有風(fēng)險，特別應(yīng)該注意誤吸，或?qū)ξ傅倪M一步損傷。洗胃液不可過多，2000～4000ml內(nèi)即可，吸引器負(fù)壓要小。洗胃過程中，出現(xiàn)頻繁嘔吐，可停頓洗胃。藥物的應(yīng)用：鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用：應(yīng)慎用，如果家屬要求，可以試用非那根12.5~25mg,im。鎮(zhèn)吐劑的應(yīng)用：如果病人嘔吐次數(shù)較多，或出現(xiàn)干嘔或嘔吐膽汁，應(yīng)及早應(yīng)用鎮(zhèn)吐劑，如胃復(fù)安10mgim.以防止出現(xiàn)急性胃粘膜病變。未出現(xiàn)嘔吐，制止應(yīng)用鎮(zhèn)吐劑。鉀鎂液的應(yīng)用：除非有禁忌癥，建議常規(guī)應(yīng)用。其作用：減輕因為酒精、高糖、利尿劑等所引起的低鉀低鎂和保護心腦肝等重要器官。對是否伴有合并癥的判斷：接診時，了解病人近期的情緒，對判斷患者是否可能同時服用鎮(zhèn)靜劑有幫助。同時要了解發(fā)病現(xiàn)場或病人近期所呆的地方又無相關(guān)藥物的證據(jù)。同患者家屬或同行的人交流，對判斷患者是否有外傷，特別是頭部外傷有幫助。發(fā)病時沒有其他人在場的深昏迷患者,應(yīng)及時向家屬提出作頭部CT建議。收集病史，特別是心肝腎等方面的病史，對患者是否可能會發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥有幫助。了解患者所飲用的是什么類的酒，有多大的量，要排除飲用假酒。蛛網(wǎng)膜下腔出血等腦出血可能沒有與急性酒精中毒相鑒別的體征出現(xiàn)，如果沒把握應(yīng)及早作CT檢查。治療過程中也應(yīng)監(jiān)測神智、生命體征、尿量等。相關(guān)的治療手段,比方透析等。對輕度中毒者可找些梨子、馬蹄、西瓜之類的水果給他解酒；也可以用刺激咽喉的方法〔如用筷子等〕引起嘔吐反射，將酒等胃內(nèi)容物盡快嘔吐出來〔對于已出現(xiàn)昏睡的患者不適宜用此方法〕，然后要安排他臥床休息，注意保暖，注意防止嘔吐物阻塞呼吸道；觀察呼吸和脈搏的情況，如無特別，一覺醒來即可自行康復(fù)。如果臥床休息后，還有脈搏加快、呼吸減慢、皮膚濕冷、煩躁的現(xiàn)象，則應(yīng)馬上送醫(yī)院救治。嚴(yán)重的急性酒精中毒，會出現(xiàn)煩躁、昏睡、脫水、抽搐、休克、呼吸微弱等病癥，應(yīng)該從速送醫(yī)院急救。5.治療與護理：①快速建立靜脈通道：補液用5%葡萄糖250ml加50%葡萄糖60ml靜滴，維生素B6100mg肌注，促進乙醇的排泄。②催吐：直接刺激患者咽部進展催吐，使胃內(nèi)容物嘔出，減少乙醇的吸收。已有嘔吐者可不用。③納洛酮催醒：對輕度中毒者予納洛酮0.8～1.2mg加5%葡萄糖20ml，靜滴，平均清醒時間40分鐘;重度中毒者給納洛酮1.2mg加5%葡萄糖500ml靜滴，另外納洛酮0.4mg，靜脈注射，30分鐘1次，平均清醒時間2～5小時。④保持呼吸道通暢：飲酒后有不同程度的惡心、嘔吐、意識障礙。應(yīng)取平臥位頭偏向一側(cè)，及時去除嘔吐物及呼吸道分泌物，防止窒息。要觀察嘔吐物的量和性狀，分辨有無胃黏膜損傷情況。特別是飲紅酒的要注意鑒別，必要時留嘔吐物標(biāo)本送檢。⑤嚴(yán)密觀察病情：對神志不清者要細心觀察意識狀態(tài)、瞳孔及生命體征的變化，并做好記錄。特別是有外傷史的患者，要加強意識，瞳孔的觀察，必要時行顱腦CT檢查。⑥平安防護：患者多數(shù)表現(xiàn)煩躁，興奮多語，四肢躁動，應(yīng)加強巡視，使用床欄，必要時給予適當(dāng)?shù)谋Ｗo性約束，防止意外發(fā)生。要做好患者的平安防護外，還要防止傷害他人(包括醫(yī)務(wù)人員)。所以在護理酒精中毒的患者時，要做好自身的防護。⑦心理護理：數(shù)患者清醒后常因飲酒入院有損面子或入院引致經(jīng)濟損失而表現(xiàn)懊悔，同時又怕家人埋怨。護理人員就根據(jù)患者不同的心理情況及時與患者陪護人員進展思想交流。同時要做好安康教育，在患者清醒及情緒穩(wěn)定后向其及家屬宣傳酒精及代謝產(chǎn)物乙醛可直接損傷肝細胞。⑧并發(fā)癥的處理：對高血壓患者給予平臥休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測血壓、舌下含服硝苯地平10mg，可半小時后重復(fù)用藥、必要時靜滴硝酸甘油等;對竇性心動過速患者一般不作特殊處理;對急性消化道出血患者要密切觀察血壓和嘔吐物及大便性狀并用H2受體拮抗劑西咪替丁0.6mg或質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑40mg加5%葡萄糖氯化鈉靜滴，出血嚴(yán)重時可口服凝血酶溶液，2次/日。6.乙醇在體內(nèi)的吸收與代謝機制。答：乙醇首先在胃內(nèi)被吸收20%，然后進入小腸，由小腸吸收80%的乙醇。乙醇在體內(nèi)轉(zhuǎn)化，首先乙醇被氧化為乙醛，當(dāng)血液中乙醇濃度不高時，在乙醇脫氫酶催化下，乙醇被氧化為乙醛；當(dāng)乙醇濃度過高時，乙醇主要通過乙醇脫氫酶代謝系統(tǒng)進展氧化，同時還需要借助于過氧化氫氧化酶系統(tǒng)、微粒體乙醇氧化系統(tǒng)和膜結(jié)合離子轉(zhuǎn)運系統(tǒng)等進展代謝，進而形成乙醛。然后是乙醛被氧化為乙酸，乙酸再徹底氧化，在線粒體內(nèi)，乙醛經(jīng)過乙醛脫氫酶轉(zhuǎn)化為乙酸，乙酸以乙酰CoA的形式進入三羧酸循環(huán)，氧化成二氧化碳和水，同時釋放出大量ATP。而一個人的所謂酒量的水平，解酒的關(guān)鍵在于如何提高肝臟細胞和血液對乙醛的抗氧化的能力，或者說降低乙醛對肝細胞的氧化能力如果每天飲酒量不超過24克乙醇,即相當(dāng)于540毫升啤酒,200毫升果酒,60毫升40度的白酒則危險性降低。9.深昏迷臨床上我們可以采用Glasgow創(chuàng)造的昏迷程度評定表來評估患者的意識狀態(tài)。Glasgow昏迷評定表分為睜眼動作、運動反響、語言反響三局部。以計分的方法來評估患者的意識狀況，總分15分。當(dāng)患者總分低于7分則表示處于昏迷狀態(tài)，當(dāng)總分為3分或者以下即表示處于深昏迷狀態(tài)。

Ⅰ、睜眼動作：

1.自動睜眼4分

2.言語呼喚后睜眼反響3分

3.疼痛刺激后睜眼反響2分

4.對疼痛刺激后無睜眼反響1分

Ⅱ、運動反響

1.能按吩咐做肢體運動6分

2.肢體對疼痛有局限反映5分

3.肢體有屈曲逃避反響4分

4.肢體異常屈曲3分

5.肢體伸直2分

6.肢體無反響1分

Ⅲ、語言反響

1.對人、時、地答復(fù)正確5分

2.對人、時、地答復(fù)混淆4分

3.不適當(dāng)用語3分

4.不能理解語言2分

5.無語言反響1分。神經(jīng)系統(tǒng)由興奮轉(zhuǎn)為抑制的狀態(tài)，稱為酒精(乙醇)中毒短時間內(nèi)大量飲酒引起急性酒精中毒可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，毒害小腦功能，出現(xiàn)共濟失調(diào)，引起昏睡，昏迷最后抑制延髓呼吸和循環(huán)中樞，引起呼吸循環(huán)功能障礙，甚至危及生命。治療:①開放氣道:為防止3例患者極可能出現(xiàn)的嘔吐導(dǎo)致的窒息，一律給予經(jīng)口氣管插管，開放氣道，確保呼吸道暢，能有效的防止嘔吐物返流誤吸及呼吸道分泌物的清理兩例男性患者氣管導(dǎo)管選擇直徑7.5mm，插管深度為至上中切牙23cm另外1例女性患者氣管導(dǎo)管選擇直徑7.0mm，插管深度為至上中切牙21cm3例患者自主呼吸良好，經(jīng)氣管插管導(dǎo)管吸氧，SpO2維持在96%～98%，經(jīng)查血氣分析范圍:PaCO240mmHg，PaO295mmHg，SaO295%～98%，HCO33～25mmol/L，BE－1.5～1.8mmol/L，CaO220～21mmol/L根據(jù)血氣分析雖然未到達呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但仍要積極準(zhǔn)備好呼吸機，一旦指脈SpO2持續(xù)下降時，可及早行呼吸機輔助。呼吸支持置入胃管洗胃②:去除內(nèi)殘留毒素，在征求患者家屬同意后對3例重度昏迷患者進展了胃管洗胃法采用成人常用LD－B型全自動洗胃機Ⅱ，選擇壓力±45mmHg，選擇管腔粗大(24號)硅膠胃管，3例均采用經(jīng)口洗胃途徑，在胃管置入時為防止氣管導(dǎo)管的滑脫和防止返流誤吸有助手專門固定氣管導(dǎo)管，同時要注明氣管插管深度和氣管導(dǎo)管氣囊注氣的情況下置入胃管(置胃管深度45