2022年醫(yī)學(xué)專題-上海住院醫(yī)師規(guī)范

寫在上海市住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)實(shí)施一年〔轉(zhuǎn)〕

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前幾天有個住院醫(yī)師來向我道別，說他沒有通過今年上海市的住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試，不想連續(xù)這一他認(rèn)為毫無價值的培訓(xùn)，打算離開這個行業(yè)去醫(yī)藥公司開展。

驚異之余，和他細(xì)細(xì)聊了一晚。

其實(shí)就在幾周之前，我另外2個好友也剛剛離開工作多年的醫(yī)療崗位，先后投身到醫(yī)藥公司的懷抱。高校同學(xué)棄醫(yī)比例超過了1/3。

對現(xiàn)在的社會而言，跳槽是一件平常不過的事情。良禽擇木而棲，人往高處走，是好事，我理解。但是當(dāng)當(dāng)年一起出道的兄弟們一個個離開了自己還認(rèn)為有點(diǎn)高尚有點(diǎn)追求有責(zé)任感的道路時，心情還是格外的灰暗和低落的。

在每年輪轉(zhuǎn)到我科的40個左右住院醫(yī)師、博士碩士爭辯生、7年8年制醫(yī)同學(xué)中，我對這個醫(yī)師的印象最為深刻，個人關(guān)系也最好。一方面是由于他和我當(dāng)年的經(jīng)受格外相像，另一方面也是由于他個人的一些品質(zhì)讓我由衷地觀賞。其實(shí)這也是科室里大局部醫(yī)生對他的感覺，主動、聰慧、勤奮、樂觀、有愛心。我很想為他寫點(diǎn)東西，結(jié)合我自己對于目前臨床醫(yī)師的逆境和年輕醫(yī)師的培育制度做一深些的思考，和醫(yī)療行業(yè)之外的伴侶們溝通。由于時間和篇幅關(guān)系，就從這次的上海市住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)考試說起吧。

關(guān)于這個培訓(xùn)，具體狀況大家可以從上海市衛(wèi)生局的網(wǎng)頁上看到，有一個特地的版塊。大致如下：

2022年開頭，來上海就業(yè)的全部醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生〔包括本市和外地〕都需要接受“住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)〞，依據(jù)個人學(xué)位、工作經(jīng)受和以往職稱狀況培訓(xùn)1～3年不等；具體培訓(xùn)基地為上海市各大醫(yī)院；培訓(xùn)期間與衛(wèi)生局簽約，工資獎金也由衛(wèi)生局支付；期間不能升職稱；不能通過最終考試者必需延長培訓(xùn)時間；合格前方能與醫(yī)院簽約正式工作；未獲得培訓(xùn)基地資格的醫(yī)院必需等待培訓(xùn)結(jié)束前方能招收住院醫(yī)師。

培訓(xùn)時間安排大致如下：

本科生都是3年，培訓(xùn)結(jié)束后獲得證書與碩士爭辯生學(xué)位；碩士生都是2年，培訓(xùn)結(jié)束后獲得證書；博士爭辯生分科研型和臨床型，科研型2年，臨床型1年；有工作閱歷的依據(jù)狀況，經(jīng)過審批可以縮短1年提前進(jìn)行考核。

最終考核是分為六站式：綜合理論，心電圖/X線，問病史，體格檢查，病例分析，手術(shù)操作。前2為單項(xiàng)選擇題，后4為主觀題，每站獨(dú)立計分，必需六站均通過方能獲得合格證書。

應(yīng)當(dāng)來說，這個政策的動身點(diǎn)明顯是格外好的，是期望全面住院醫(yī)師的學(xué)問，提高他們的水平，最終提高醫(yī)療效勞的質(zhì)量，削減過失和事故。然而，這個培訓(xùn)實(shí)行伊始，就招到了醫(yī)同學(xué)的竭力反對。記得當(dāng)時在母校里還有拉橫幅寫血書的，

網(wǎng)上丁香園里也有很多同學(xué)申訴的帖子，甚至還有不少同學(xué)家長聯(lián)合起來到衛(wèi)生局去抗議。為什么呢？我感覺我們現(xiàn)在的社會有一個特點(diǎn)，往往政策挺好，實(shí)施起來卻很糟糕，總是在許很多多具體的細(xì)節(jié)問題上走偏了，最終走到預(yù)期的反面。從我所說的這個醫(yī)師的經(jīng)受來看，也佐證了這一悖論。這么一個211高校國家重點(diǎn)學(xué)科培育出來的，已經(jīng)獲得國家醫(yī)師資格證書和執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書，臨床實(shí)際工作中做的格外精彩，人品和職業(yè)道德被同行確定的住院醫(yī)師，經(jīng)過這個培訓(xùn)以后，由于1道心電圖題目不過，反而被趕出了醫(yī)療行業(yè)。

那么到底是怎么回事呢？

這次考核是上海市該培訓(xùn)的第一次考試。各大醫(yī)院共90多位醫(yī)生參與了考試，30多位沒過，比例在30%以上，80%都是被卡在心電圖/X線這一關(guān)，被卡的醫(yī)生都是神經(jīng)外科、普外科、骨科、泌尿科等專業(yè)的博士畢業(yè)生，通過的都是內(nèi)科、心外科等專業(yè)。

在我了解了一些具體的狀況以后，我認(rèn)為這個考試在設(shè)置上欠合理，亟需訂正。

1.考題太少。心電圖/X線作為單獨(dú)計分，打算別人命運(yùn)的考試，僅僅各出5道單項(xiàng)選擇題是不對的。題目的設(shè)置和數(shù)量應(yīng)當(dāng)盡量反映考生的真實(shí)水平，而不是憑運(yùn)氣。按統(tǒng)計學(xué)來說，題目越少，隨機(jī)性越大。即便是副高職稱，即便是近10年臨床工作的閱歷，在自己的?？评镫S機(jī)抽考5道題目，不過的可能性也是格外大的。假如有20道以上的題目或者更多，那么我覺得可能可以更好地消退掉考試的隨機(jī)性。

2.題目脫離實(shí)際。他和我講起了其中一道X線題目，是個肺外野的的腫塊，好像有毛刺，又好像沒有，考卷圖片不太清楚。但是題目的選項(xiàng)是要叫考生從肺癌、結(jié)核球和其他兩個選項(xiàng)中作出選擇。我認(rèn)為這是一個失敗的題目。事實(shí)上有一個臨床醫(yī)生會僅憑X線來鑒別肺癌和結(jié)核球。X線能供應(yīng)的信息如部位、大小、毛刺、鈣化點(diǎn)都僅是參考，更何況肺癌和結(jié)核球是可以合并存在的。據(jù)說這種題目還有好幾道。

3.不合格考生比例太高、所處專業(yè)的分布不平衡。醫(yī)同學(xué)是高考生源的中上層次，考試大都在行。30%以上的不合格率，從反面提示了考核的欠妥當(dāng)。題目太難？偏科？為什么都是外科專業(yè)的考生不過？為什么都是日常工作和心電圖相關(guān)性不大的專業(yè)考生不過？我覺得衛(wèi)生局可以有3個疑問。①核難度是不是和培訓(xùn)匹配，考核是否高于了培訓(xùn)；②同樣的考試，是不是對同學(xué)進(jìn)行了同樣的培訓(xùn)〔據(jù)稱外科培訓(xùn)是沒有心電圖內(nèi)容的，而內(nèi)科有〕；③考核結(jié)果的偏科這么嚴(yán)峻，是不是存在公正性問題。每年假如都是如此，那么上海外科界還有后來人嗎？

4.六站式考試的權(quán)重安排不合理。從我一個帶教老師的角度看，心電圖X線相對于其他幾項(xiàng)考試，是最不能表達(dá)一個醫(yī)生的臨床力量的。四個主觀考題，才是應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)培訓(xùn)、重點(diǎn)考核、是最能表達(dá)同學(xué)素養(yǎng)、老師帶教成果和衛(wèi)生局培訓(xùn)效果的指標(biāo)。應(yīng)當(dāng)依據(jù)重要程度作一權(quán)重，而不是機(jī)械地單獨(dú)考核定人生死。再回過頭來說說培訓(xùn)本身。

從衛(wèi)生局的提法，我認(rèn)為這個培訓(xùn)屬于醫(yī)師畢業(yè)后連續(xù)教育的內(nèi)容。由于依據(jù)醫(yī)師法的規(guī)定，只要符合醫(yī)師資格考試條件的就允許考執(zhí)照，就可以行醫(yī)。之前的全部醫(yī)師包括主任、教授、衛(wèi)生局各級從醫(yī)生轉(zhuǎn)行政的各個領(lǐng)導(dǎo)，都是這么過來的。當(dāng)然并不是拿了照就可以完全獨(dú)立行醫(yī)，在很多有風(fēng)險的醫(yī)療活動中，低年的住院醫(yī)師只能充當(dāng)助手，還需要進(jìn)一步的連續(xù)教育。這對醫(yī)生這個行業(yè)而言是一件格外重要的事情。我曾經(jīng)問過不少接受培訓(xùn)的醫(yī)生，為什么他們反對這個培訓(xùn)？是這個培訓(xùn)不好，還是培訓(xùn)之外的事情讓他們不情愿接受培訓(xùn)？

這幾天我從問到的狀況中漸漸獲得了一些答案。

1.他們認(rèn)為目前的培訓(xùn)超出了連續(xù)教育的層面，而是提升到了資質(zhì)考試的層面。國家醫(yī)師法規(guī)定了醫(yī)同學(xué)在拿到兩證〔醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)醫(yī)師證〕后可以行醫(yī)，上海市卻規(guī)定這些人不能行醫(yī)，必需到指定醫(yī)院接受培訓(xùn)接受考核，假如考核不過，那么即使有兩證也不得行醫(yī)，是個很大的沖突。而且這些醫(yī)生，尤其是博士畢業(yè)生，大局部已經(jīng)在上海成家，除非你離開上海去外地行醫(yī)，否那么你就無條件必需接受培訓(xùn)，有霸王之嫌；

2.他們認(rèn)為目前的培訓(xùn)，有培訓(xùn)之名而無培訓(xùn)之實(shí)。所謂的培訓(xùn)，只是在各大醫(yī)院本身就有的本科生帶教、爭辯生輪轉(zhuǎn)的根底上增加了一個名頭。沒有明確的帶教方案、沒有獨(dú)立的培訓(xùn)課程、也沒有配套的學(xué)習(xí)資源。這一點(diǎn)，從我這個帶教老師角度看，我認(rèn)為他們說的對，是我們的教育機(jī)構(gòu)做的格外差的。各大醫(yī)院臨床工作格外繁忙，醫(yī)生同時還要兼任教、研工作，精力是有限的。所謂帶同學(xué)，其實(shí)就是讓他們在臨床干活、重復(fù)勞動尤其是文字工作如病例書寫和體力工作搬送病人各種跑腿等等，真正認(rèn)真帶教的醫(yī)生很少，有心帶教也很難始終保持。這是讓我所汗顏的，我認(rèn)為這是實(shí)際狀況。而且我當(dāng)年也是在這樣的環(huán)境里成長起來；

3.他們認(rèn)為這是醫(yī)學(xué)教育的開倒車。我國的醫(yī)學(xué)爭辯生教育其實(shí)是一個專科醫(yī)生教育。從報考開頭，不管你之前是否有過臨床工作閱歷，都會確定一個?？?，比方普外科、胸外科、骨科等等。即便在爭辯生期間進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，大局部時間也是在接受?？平逃?、個人的學(xué)習(xí)時間也主要會安排在?？茖W(xué)習(xí)上。那么是不是可以說這些人都只會看專科疾?。克麄冋J(rèn)為不是的。從我自己成長的經(jīng)受來看，我同意他們的觀點(diǎn)。雖然我始終在自己的?？茖W(xué)習(xí)、工作至今，但是由于現(xiàn)在疑難病例和具有多種合并癥的病人越來越向大醫(yī)院集中，在把握?？萍寄艿耐瑫r，對交叉學(xué)科如高血壓、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等外科合并癥的診斷和處理上，也是完全合格的。〔當(dāng)然現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境下更多的是初步診斷，最終診斷和處理還是需要相關(guān)的專科醫(yī)師來會診執(zhí)行，中間有個法律問題〕那么現(xiàn)在的住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)又把已經(jīng)接受碩博6年?？茖W(xué)習(xí)的醫(yī)生拉回到和本科生一樣的水平去考核，和本科生去拼醫(yī)學(xué)全科的考試成果，相當(dāng)于否認(rèn)了高等醫(yī)學(xué)院校的爭辯生教育，抹殺了同學(xué)們6年的努力；至于培訓(xùn)之外的一些因素，比方收入待遇、人事關(guān)系等等，從他們的言語可以感覺到，也是格外不滿的。從他們的話里我感到一種無名的，然而又是無奈的生氣。他們很有想法，有很多想法是我們這些不在其中的人無法產(chǎn)生的。

我突然有一個想法。我們現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境里，這個問題那個問題，老百姓看病難看病貴，醫(yī)生工作忙工作累，醫(yī)保始終改始終改，中間的那么多政策，為什么好像永久解決不了問題。就像這個培訓(xùn)，政策制定者，是不是應(yīng)當(dāng)多去聽聽接受政策的人比方醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的心聲，是不是該多去征求納稅人和將來直接受影響的老百姓們的看法。是不是可以以各種調(diào)查表、座談會的形式，大家一起來相互溝通和傾聽，不要割裂開來，好心辦壞事。

同時，在內(nèi)心深處，我感到深深的擔(dān)憂，我擔(dān)憂在這么一個環(huán)境下成長起來的醫(yī)生，他們本身的心智是不是健全，會不會畸形。在這個培訓(xùn)制度下出來的醫(yī)生，和在一個平和環(huán)境下出來的醫(yī)生，質(zhì)量如何比擬？社會是否滿足？

自私點(diǎn)說，我們也有一天會是病人，我們是不是足夠信任自己的教育，讓我們能在某一天把自己放心地交到他們手中？假如說我們做的不夠，是不是我們應(yīng)當(dāng)檢討自己，而不是把問題丟給同學(xué)？

同學(xué)有錯嗎？

誰來救救他們呢？

凌亂地寫了這么多，謹(jǐn)獻(xiàn)給即將離開的他和已