產程中母嬰監(jiān)測技術

產程中母嬰監(jiān)測技術及

記錄規(guī)范當前1頁，總共82頁。產程中母嬰監(jiān)測技術繪制產程圖母嬰生命體征的監(jiān)測羊水異常的識別當前2頁，總共82頁。一、產程圖產程圖就是用一張圖紙將產科醫(yī)生或助產士觀察分娩過程中的客觀指標，詳細記錄在產程進展圖表上,根據上述5條曲線的動態(tài)反映產程進展,任何一條曲線異常均可提示產程異常。宮口擴張的程度、胎頭下降到骨盆哪個平面、子宮收縮間隔時間、持續(xù)時間、胎心率及產程時間等,當前3頁，總共82頁。繪制產程圖當前4頁，總共82頁。繪制產程圖××××120/70mmHg120/70mmHg116/70mmHg破膜8Am10Am12N2Pm4Pm6Pm8Pm160150140130120110100當前5頁，總共82頁。潛伏期與活躍期的界限：3cm，如宮頸擴張2cm以后進展很快，再次檢查時宮頸已超過3cm以上，無法確定3cm的時間，也把2cm作為兩者的界限。當前6頁，總共82頁。從宮口擴張、胎頭下降2曲線關系觀察產程圖型

宮口擴張與胎頭下降之間存在著恒定的關系,進入活躍期,宮口開大與胎頭下降逐漸接近,當宮口開大5cm時,兩曲線交叉。當前7頁，總共82頁。產程時間（小時）2468101214宮頸擴張（cm)24357698101胎頭下降程度（cm)2-15310-5-4-3-24加速階段最大傾斜階段減速階段產程圖

(partogram)潛伏期（約需8小時、最大時限為16小時）活躍期（約需4小時、最大時限為8小時）第二產程當前8頁，總共82頁。從宮縮曲線看產程圖宮縮間歇曲線宮縮持續(xù)曲線

2曲線均應向上走——正常

2曲線不上臺或向下走——宮縮乏力

當前9頁，總共82頁。從胎心曲線看產程圖正常胎心率120~160/min,當進入第二產程,胎先露下降受到盆底肌

肉拮抗,有短暫的胎心率下降至110/min,隨即恢復正常,若胎心遲遲不能恢復正常,除外臍帶因素,提示胎先露受阻。當前10頁，總共82頁。繪制產程圖××××120/70mmHg120/70mmHg116/70mmHg破膜8Am10Am12N2Pm4Pm6Pm8Pm160150140130120110100當前11頁，總共82頁。警戒線——活躍期宮頸擴張平均值加標準差，平均為6.3小時，目前以4小時。即宮口擴張3cm處取一點，4小時后宮口開全處另取一點，兩點連一直線為警戒線。處理線-——與警戒線間隔4小時的平行線。處理區(qū)——警戒線預處理線之間的區(qū)域。從產程一區(qū)二線觀察產程圖型當前12頁，總共82頁。繪制產程圖警戒線處理線處理區(qū)當前13頁，總共82頁。

產程曲線異常

1.潛伏期延長：>16小時2.活躍期延長：>8小時3.活躍期停滯：宮口不再擴張2小時以上4.第二產程延長：初產婦>2小時；經產婦>1小時5.第二產程停滯：胎頭下降>1小時無進展6.胎頭下降延緩：胎頭下降速度＜1cm/小時（初）7.胎頭下降停滯：胎頭不下降>1小時8.滯產：總產程>24小時當前14頁，總共82頁。產程曲線異常當前15頁，總共82頁。產程異常的處理首先應尋找原因，檢查有無頭盆不稱與胎位異常，陰道檢查了解宮頸擴張和胎先露部下降情況估計不能陰道分娩者應及時剖宮產。估計能經陰道分娩者應采取加強宮縮的措施。當前16頁，總共82頁。無頭盆不稱者的處理措施：

第一產程：

一般處理:休息、補充營養(yǎng)、灌腸、導尿等加強子宮收縮：人工破膜、催產素、地西泮（安定）第二產程：繼續(xù)加強宮縮、助產、必要時剖宮產第三產程：預防產后出血、感染當前17頁，總共82頁。幾種常見的產程圖 Ⅰ型：陰道自然分娩型產程曲線為正常者屬于此型當前18頁，總共82頁。Ⅱ型：可能自然分娩型

產程曲線單純潛伏期延長，經積極尋找并排除隱蔽性難產因素后，積極采取支持療法，多可由陰道自然分娩。當前19頁，總共82頁。Ⅲ型：可能產鉗助產分娩型

此型包括活躍期減緩階段延長及活躍期兩個階段連續(xù)延長兩個亞型，出現此兩種亞型者均預示有產鉗助產分娩可能。應積極尋找原因，針對原因處理，經處理后多數可經陰道分娩，但需產鉗助產的機會較大?；钴S期延長當前20頁，總共82頁。Ⅳ型：可能剖宮產型

出現潛伏期延長合并其他階段時限延長的產程曲線者，可能需剖宮產，此型的出現預示有部分產程可能發(fā)展為活躍期阻滯，如有不能糾正的難產因素存在，剖宮產機會大為增加。當前21頁，總共82頁。Ⅴ型:剖宮產分娩型：

此型包括產程曲線活躍期加速階段阻滯及胎先露下降停滯兩個亞型，兩種圖形的出現均提示分娩停滯需行剖宮產術。當前22頁，總共82頁。胎兒電子監(jiān)測無應激試驗(nonstresstest,NST)縮宮素激惹試驗(oxytocinchallengetest,OCT)又稱為宮縮應激試驗(contractionstresstest,CST)當前23頁，總共82頁。胎兒電子監(jiān)測

一、胎心率基線：指在無胎動、無宮縮影響時，10分鐘以上的胎心率的平均值，稱為胎心率基線（FHR-baseline）。1）正常情況：FHR應在120次/分和160次/分之間。

胎心率基線有變異即基線擺動，FHR的變異振幅范圍為10～25bpm，變異頻率為1分鐘內≥6次?；€擺動表示胎兒有一定的儲備能力，健康。2）異常情況：FHR>160次/分，歷時10分鐘——胎心過速

FHR<120次/分，歷時10分鐘——胎心過緩

FHR基線變異消失或靜止型，提示胎兒儲備能力消失當前24頁，總共82頁。A，B顯示變異低減（小于5次/分）C，D為正常范圍E為變異明顯增加當前25頁，總共82頁。二、一過性胎心率變化——受胎動、宮縮、

觸診及聲響等刺激，胎心率發(fā)生暫時性加快或減慢，是判斷胎兒安危的重要指標。1）加速：指子宮收縮時胎心率基線暫時增加15bpm以上，持續(xù)時間＞15秒，與胎兒軀干局部或臍靜脈暫時受壓有關，提示胎兒良好。

20分鐘內至少有3次以上胎動伴胎心率加速＞15bpm，持續(xù)時間＞15秒為正常，稱有反應型。未達到上述標準者稱無反應型。當前26頁，總共82頁。NST有反應型

20分鐘內至少有3次以上胎動伴胎心率加速＞15bpm，持續(xù)時間＞15秒為正常，稱有反應型。未達到上述標準者稱無反應型。當前27頁，總共82頁。2）減速：指隨宮縮出現的暫時性胎心率減慢

早期減速（ED）變異減速(VD)

晚期減速(LD)當前28頁，總共82頁。

胎兒宮內情況的監(jiān)護

早期減速（ED）：為宮縮時胎頭受壓，腦血流量

一時性減少（一般無傷害性）的表現，不受孕婦體位或吸氧而改變

當前29頁，總共82頁。

胎兒宮內情況的監(jiān)護

變異減速（VD）：系因子宮收縮時臍帶受壓興奮迷走神經所致

當前30頁，總共82頁。

胎兒宮內情況的監(jiān)護

晚期減速（LD）：是胎兒缺氧的表現，提示應對胎兒的安危予以高度注意

當前31頁，總共82頁。CST陰性當前32頁，總共82頁。CST或OCT的診斷標準陰性：無晚期減速和明顯的變異減速，提示胎盤功能良好，1周內無胎兒死亡危險，1周后復查本試驗。陽性：超過50％宮縮有晚期減速，即使宮縮頻率少于10分鐘3次?？梢申栃裕河虚g隙的晚期減速或有明顯的變異減速。可疑過度刺激：宮縮頻率＞1次/2分鐘，或每次宮縮持續(xù)時間＞90秒，且每次宮縮胎心均減速。試驗不滿意：宮縮10分鐘＜3次，或產生不能解釋的結果。當前33頁，總共82頁。二、產程中母嬰生命體征的監(jiān)測產程時限的劃分各個產程中的母胎的監(jiān)測當前34頁，總共82頁?？偖a程及產程分期總產程第一產程

（宮頸擴張期）

11-12h，6-8h第二產程

（胎兒娩出期）≤2h，≤1h第三產程（胎盤娩出期）≤30h

當前35頁，總共82頁。子宮收縮胎心宮口擴張及胎頭下降胎膜破裂精神安慰血壓飲食活動與休息排尿與排便灌腸禁忌癥肛檢陰道檢查－－指征第一產程當前36頁，總共82頁。第一產程監(jiān)測及處理子宮收縮（手摸或電子監(jiān)護）胎心（耳聽或胎兒電子監(jiān)護）宮口擴張及胎頭下降（肛門檢查或陰道檢查）胎膜破裂（眼看）

產程圖

一般情況

精神安慰血壓飲食活動及休息排尿排便當前37頁，總共82頁。子宮收縮力－手摸子宮收縮力的節(jié)律性：每次陣縮由弱漸強（進行期），維持一定時間（極期），隨后由強漸弱（退行期），直至消失進入間歇期＞30”/＜5’當前38頁，總共82頁。第一產程監(jiān)測及處理子宮收縮（手摸或電子監(jiān)護）胎心（耳聽或胎兒電子監(jiān)護）宮口擴張及胎頭下降（肛門檢查或陰道檢查）胎膜破裂（眼看）

產程圖

一般情況

精神安慰血壓飲食活動及休息排尿排便當前39頁，總共82頁。一般情況精神安慰4～6小時測量BP一次鼓勵進食進水活動和休息排尿、排便當前40頁，總共82頁。肛門檢查應適時在宮縮時進行。能了解宮頸軟硬度、厚度、宮口擴張程度。是否破膜。骨盆大小，確定胎方位以及胎頭下降程度。檢查方法：當前41頁，總共82頁。Bishop評分：指標0123宮口開大01-23-45-6宮頸管消失0-3040-5060-7080-90宮頸硬度硬中軟宮頸位置后中前先露位置-3-2-1-0+1-+2當前42頁，總共82頁。陰道檢查要有指征能直接觸清宮口擴張程度即胎先露部，頭先露時，還可查清失狀縫和囟門，確定胎方位。適用于肛查不清、宮口擴張及抬頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經4小時試產產程進展緩慢者。嚴格消毒下進行當前43頁，總共82頁。肛指檢查

肛查可了解宮頸軟硬度、厚薄、擴張程度、是否破膜、骨盆腔大小、胎先露、胎位及先露下降程度。1、宮口開大3cm以前，每4小時查1次；宮口開大4cm以后，每2小時查1次；經產婦及宮縮頻繁者，應縮短檢查間隔；2、判斷先露下降程度：胎頭顱骨最低點在坐骨棘水平，以“0”表示；在坐骨棘平面上，以“-1”表示；在坐骨棘平面下，以“+1”表示；依次類推；3、整個產程肛查次數不宜超過10次；4、產程進展緩慢，肛查不清楚者，應在消毒下做陰道檢查；5、宮口開大情況和胎先露下降程度應作記錄，并應記錄在產程圖上；6、產程大于16小時，宮口不開全或胎先露下降停滯者應護送上轉（鄉(xiāng)級）。先露下降程度以坐骨棘平面為衡量標準。以此為“0”點。當前44頁，總共82頁。胎頭下降程度：是決定能否經陰道分娩的重要觀察項目。當前45頁，總共82頁。關于胎頭下降“S-3”以上為未入盆；“S+4”以上胎頭已至陰道口；持續(xù)性枕后位、枕橫位至少要宮口開大3-4cm以上方能查清；宮口擴張與胎頭下降的關系：宮口開大與胎頭下降逐漸接近,當宮口開大5cm時,兩曲線交。當前46頁，總共82頁。宮縮及胎心潛伏期每1～2小時檢查一次，活躍期每15～30分鐘檢查一次。聽胎心：宮縮間歇時聽，每次聽一分鐘，并記錄；若胎心率低于120次或高于160次，均提示胎兒窘迫，要采取措施，5-10分再聽。摸宮縮：了解持續(xù)時間、間歇時間、強度和規(guī)律，并記錄。當前47頁，總共82頁。關于宮縮強度“中”代表正常宮縮。一般認為：宮縮間歇2-3min,持續(xù)時間40s以上，宮腔壓力不超過60mmhg，并伴宮口擴張和胎先露下降。進入活躍期到宮口開全4h，最大時限8h。活躍期宮口擴張每小時2cm左右，胎頭下降1h應在左右為有效宮縮表現。當前48頁，總共82頁。破膜⑴注意胎膜自然破裂時間，并記錄；⑵破膜后立即聽胎心；⑶觀察羊水性狀、顏色、量；⑷羊水若為黃綠色和混有胎糞，說明有胎兒窘迫，應立即進行陰道檢查，確定原因；⑸羊水清亮而胎頭浮，需仰臥位，以防臍帶脫垂；⑹破膜超過12小時尚未分娩時，應予抗生素預防感染；⑺破膜24小時未臨產者，仰臥位護送上轉（鄉(xiāng)級）當前49頁，總共82頁。胎膜破裂破膜時應1.立即聽胎心

2.觀察羊水的性狀

3.量記錄時間人工破膜應在宮縮間隙時進行，且破膜前后都應聽胎心,破膜前要排除頭盆不稱。當前50頁，總共82頁。

第二產程的監(jiān)測及處理密切監(jiān)測胎心

此期宮縮頻而強，通常每5－10分鐘聽一次，必要時用胎兒監(jiān)護儀觀察胎心率及其基線變異。胎心確有變化，應立即作陰道檢查，盡快結束分娩。當前51頁，總共82頁。指導產婦屏氣宮口開全后，指導產婦正確運用腹壓。發(fā)現第二產程延長，應及時查找原因，盡量采取措施結束分娩，避免胎頭長時間受壓當前52頁，總共82頁。

接產準備

初產婦宮口開全、經產婦宮口擴張4cm且宮縮規(guī)律有力時，準備接產。當前53頁，總共82頁。第三產程的監(jiān)測及處理新生兒處理胎盤的處理預防產后出血預防感染

當前54頁，總共82頁。1、新生兒處理

?清理呼吸道

?阿普加評分（Apgar）以出生后一分鐘內的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征為依據，每項為0～2分，滿分為10分。

8－10分為正常

4－7分為輕度窒息－青紫窒息

4分以下為重度窒息－蒼白窒息

當前55頁，總共82頁。新生兒阿普加評分當前56頁，總共82頁。2.胎盤助娩識別胎盤剝離征象：⑴子宮體變硬呈球形，子宮底升高達臍上；⑵陰道少量出血；⑶陰道口外露臍帶自行下降延長；⑷用手在產婦恥骨聯合上輕壓子宮下段，外露臍帶不再回縮。助娩胎盤：⑴如胎盤已剝離，可助娩胎盤；⑵檢查胎盤胎膜將胎盤鋪平，母體面向上，注意各葉能否對合，有無缺損。然后檢查胎膜是否完整，如胎膜上有血管斷端者，說明可能有“副胎盤”殘留在宮內。如胎盤不完整或大部分胎膜殘留，須在嚴密消毒下，徒手或用器械進入宮腔取出，以防產后出血或感染。（3）若有胎盤殘留，應在消毒下行手取胎盤或清宮術當前57頁，總共82頁。（4）若胎兒已娩出15分鐘后胎盤仍無剝離征象，應立即尋找原因，積極處理；若胎兒已娩出30分鐘后胎盤仍未娩出，在消毒下行手取胎盤術；有任何困難或陰道出血多者，在靜脈輸液情況下，護送轉診上級醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)級）。當前58頁，總共82頁。3、檢查軟產道宮縮良好而陰道出血不止，且血色較紅，多因軟產道裂傷引起，應及時作陰道檢查。用拉鉤牽開陰道前后壁，先查有無陰道裂傷，然后用兩把環(huán)圓鉗交替夾住宮頸，環(huán)繞宮頸口檢查一周。應特別注意宮頸兩側，因該處最易發(fā)生裂傷。嚴重撕裂可延及子宮下段。撕裂延及陰道穹窿時，應進一步探查宮腔，查明子宮下段是否破裂。如捫及裂口，須急行剖腹探查術，切除子宮或修復裂口。當前59頁，總共82頁。有控地牽引臍帶、助娩胎盤：恥骨上方上推子宮下段，避免子宮內翻當前60頁，總共82頁。4、按摩子宮當前61頁，總共82頁。5、預防產后出血：高危因素評分開放靜脈通道常規(guī)應用縮宮素當前62頁，總共82頁。

6、預防感染重視產科院感合理預防用藥當前63頁，總共82頁。第四產程的監(jiān)測產后2小時觀察內容:

宮縮情況陰道流血量

BP

排尿當前64頁，總共82頁。一般情況都監(jiān)測精神安慰T、P、R、BP飲食活動及休息排尿、排便當前65頁，總共82頁。三、羊水異常的識別量的異常---B超檢查AFI或AFV羊水過多羊水過少質的異常（羊水污染）當前66頁，總共82頁。羊水過多polyhydramnios羊水量＞2000ml，B超檢查：AFI＞18cm或AFV＞7cm臨床表現：腹部增大較快，胎位不清，胎心遙遠。急性：少見－癥狀明顯慢性：多見－孕晚期多見，癥狀較輕。鑒別診斷：多胎、巨大兒、葡萄胎等。當前67頁，總共82頁。羊水過少oligohydramnios羊水量＜300ml，B超檢查：AFI≤5cm或AFV≤2cm,≤1cm為嚴重過少臨床表現：臨床癥狀不典型，臨產后發(fā)現羊膜囊不明顯，胎膜緊貼胎兒先露，人工時羊水量極少。胎心電子監(jiān)護：NST無反應型，OCT出現可變減速，晚期減速當前68頁，總共82頁。質的異常羊水污染分3度Ⅰ度：淺綠色，常見胎兒慢性缺氧；Ⅱ度：深綠色或黃綠色，提示胎兒急性缺氧；Ⅲ度：呈棕黃色，稠厚，提示胎兒缺氧嚴重。當前69頁，總共82頁。產科有關記錄產科診斷的規(guī)范產程記錄規(guī)范常見的問題當前70頁，總共82頁。產科診斷的規(guī)范1、入院診斷待產者：妊娠周孕產胎方位