診斷學(xué)教學(xué)課件：消化內(nèi)鏡臨床應(yīng)用

2023/3/181消化內(nèi)鏡臨床應(yīng)用2023/3/182上消化道內(nèi)鏡應(yīng)用

上消化道內(nèi)鏡檢查包括食管、胃、十二指腸的檢查，通常亦稱胃鏡檢查。

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1.吞咽困難、胸骨后疼痛、燒灼、上腹部疼痛、不適、飽脹、食欲下降等上消化道癥狀，原因不明者。

2.不明原因的上消化道出血。

3.鋇餐檢查不能確診或不能解釋的上消化道病變（粘膜病變和疑有腫瘤者）。

4.需要隨訪的病變：癌前病變、潰瘍、手術(shù)后。

適應(yīng)證2023/3/1845.藥物治療前后對(duì)比觀察或手術(shù)后隨訪

6.治療胃鏡：包括夾取異物，電凝止血，上消化道息肉摘除、導(dǎo)入激光治療賁門(mén)和食道惡性腫瘤，硬化劑注射和結(jié)扎治療食管靜脈曲張、食管狹窄的擴(kuò)張治療。2023/3/185

1.嚴(yán)重心肺疾病：嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心肌梗死急性期、嚴(yán)重呼吸衰竭及支氣管哮喘發(fā)作期等。

2.休克、昏迷等危重狀態(tài)。

3.神志不清、精神失常，不能合作者。

4.極度衰竭、不能耐受檢查者。

禁忌證2023/3/1865.嚴(yán)重咽喉疾患、腐蝕性食管炎和胃炎、巨大食管憩室、嚴(yán)重頸胸段脊柱畸形者、主動(dòng)脈瘤等。6.潰瘍病急性穿孔。7.急性傳染性肝炎或胃腸道傳染病一般暫緩檢查；慢性乙、丙型肝炎或病原攜帶者、AIDS患者應(yīng)具備特殊的消毒措施。2023/3/187檢查前準(zhǔn)備（禁食、閱讀申請(qǐng)單、解釋工作、麻醉、服去泡劑、檢查胃鏡及配件）檢查方法要點(diǎn)（左側(cè)臥位、進(jìn)鏡順序、攝像、活檢抽氣）方法2023/3/188

1.一般并發(fā)癥：喉頭痙攣、下頜關(guān)節(jié)脫臼、咽喉部損傷感染、腮腺腫大、食管賁門(mén)粘膜撕裂等。

2.嚴(yán)重并發(fā)癥：（1）心跳驟停、心肌梗死、心絞痛等（2）食管、胃腸穿孔（3）感染（4）低氧血癥并發(fā)癥2023/3/189

1.慢性胃炎：（1）慢性淺表性胃炎（2）慢性萎縮性胃炎（3）慢性肥厚性胃炎

2.潰瘍（1）活動(dòng)期（2）愈合期（3）疤痕期

3.腫瘤常見(jiàn)上消化道疾病的內(nèi)鏡診斷2023/3/1810下消化道內(nèi)鏡應(yīng)用

包括乙狀結(jié)腸鏡、結(jié)腸鏡和小腸鏡檢查，以結(jié)腸鏡應(yīng)用較多，可達(dá)回盲部甚至末段回腸，了解部分小腸和全結(jié)腸病變。2023/3/18111.原因不明的便血，大便習(xí)慣改變，或有腹痛、腹塊、消瘦、貧血等征象，懷疑有結(jié)、直腸及末段回腸病變者。2.鋇劑灌腸或乙狀結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸有狹窄、潰瘍、息肉、癌腫、憩室等病變，需進(jìn)一步確診者。3.轉(zhuǎn)移性腺癌、CEA、CA199升高，需尋找原發(fā)病灶者。4.炎癥性腸病的診斷與隨診。5.結(jié)腸癌術(shù)前確診，術(shù)后隨訪，息肉摘除術(shù)后隨訪。6.鏡下止血、息肉切除、整復(fù)腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、擴(kuò)張腸狹窄及放置支架解除腸梗阻等治療。7.原因不明的慢性腹瀉等。結(jié)腸鏡檢查適應(yīng)證2023/3/1812

肛門(mén)、直腸嚴(yán)重狹窄。急性重度結(jié)腸炎，如急性細(xì)菌性痢疾、急性重度潰瘍性結(jié)腸炎及憩室炎等。疑有腸穿孔、急性彌漫性腹膜炎、多次腹腔手術(shù)、腹內(nèi)廣泛粘連及大量腹水者。妊娠期婦女。嚴(yán)重心肺功能衰竭、精神失常及昏迷者。禁忌證2023/3/1813檢查前準(zhǔn)備（禁食、腸道清潔準(zhǔn)備、閱讀申請(qǐng)單、檢查設(shè)備）檢查方法要點(diǎn)（單人或雙人操作、病人體位、遵循循腔進(jìn)鏡、少注氣、鉤拉鏡身解袢、退鏡注意抽氣）方法2023/3/1814

腸穿孔腸出血腸系膜裂傷心腦血管意外氣體爆炸：行息肉電切時(shí)因避免使用甘露醇作腸道準(zhǔn)備，在息肉電切前反復(fù)注氣、吸氣2~3次，有助于降低腸道內(nèi)可燃性氣體濃度，避免發(fā)生爆炸。并發(fā)癥2023/3/1815

炎癥、潰瘍、息肉、腫瘤結(jié)腸疾病的內(nèi)鏡診斷2023/3/1816臨床應(yīng)用2023/3/18171.食管炎癥表現(xiàn)：內(nèi)鏡下判定食管有否炎癥改變，關(guān)鍵是查找有無(wú)粘膜破損，而不能僅憑粘膜色澤及血管走向改變進(jìn)行判斷。

2.粘膜破損：如糜爛、潰瘍等，輕者為出血點(diǎn)、出血斑，潰瘍?yōu)樯w白苔、融合或非融合性病變，單純紅腫不能認(rèn)為是破損。

3.食管粘膜增生性改變：如結(jié)節(jié)狀改變或肥厚。

4.并發(fā)改變：如Barrett食管、食管狹窄。反流性食管炎(RefluxEsophagitis，RE)2023/3/1818洛杉礬分類法：1996年洛杉磯世界胃腸病大會(huì)將反流性食管炎內(nèi)鏡下分為：

A級(jí)：食管粘膜有一處或幾處黏膜損傷，長(zhǎng)度<5mm。

B級(jí)：至少一處黏膜損傷，長(zhǎng)度>5mm皺襞，但是無(wú)融合。

C級(jí)：至少一處有2條黏膜損傷、融合，但是未超過(guò)環(huán)周的75％。

D級(jí)：黏膜損傷超過(guò)環(huán)周的75％。內(nèi)鏡分型2023/3/1819在正常食管粘膜色澤基礎(chǔ)上呈青白色、飽滿的靜脈,分別記錄曲張靜脈的部位、色澤、曲張程度與形態(tài)，若有數(shù)條靜脈曲張，則分別描述之。在曲張靜脈表面可見(jiàn)紅色征(Redcolorsign，RC征)，此大部分為擴(kuò)張毛細(xì)血管所致，是易于出血的征象?？砂橛惺彻苷衬っ訝€、潰瘍或疤痕。食管靜脈曲張概述2023/3/1820級(jí)別血管直徑形態(tài)部位輕度<3mm直行或稍迂曲食管下1/3中度3-6mm串珠狀扭曲中下段重度>6mm結(jié)節(jié)狀，部分阻塞食管上段EV分度2023/3/1821食管下段復(fù)層鱗狀上皮被單層柱狀上皮替代，癌前病變內(nèi)鏡診斷：齒狀線上方2cm以上仍為桔紅色胃粘膜，可有充血、水腫、糜爛或潰瘍及疤痕狹窄；盧戈氏染色呈現(xiàn)褐色（柱狀上皮不變色）。Barrett食管2023/3/1822淺表性胃炎：紅斑：與周圍黏膜比較，有明顯的發(fā)紅。糜爛性胃炎:糜爛(平坦/隆起疣狀)：黏膜破損淺，周圍黏膜平坦或隆起。

出血性胃炎:黏膜內(nèi)出血：黏膜內(nèi)點(diǎn)狀、片狀出血，不隆起的紅色、暗紅色出血斑點(diǎn)(伴/不伴滲血，新鮮/陳舊)。

萎縮性胃炎：黏膜萎縮：黏膜呈顆粒狀、皺襞變平、血管透見(jiàn)、可有灰色腸上皮化生結(jié)節(jié)。

慢性胃炎2023/3/1823

胃潰瘍是胃粘膜組織局限性缺損，常與胃酸分泌有關(guān)，故稱為消化性潰瘍，內(nèi)鏡下見(jiàn)有白苔與周圍粘膜炎癥改變。

胃潰瘍的部位及個(gè)數(shù)按解剖部位(賁門(mén)、胃底、體、胃角、胃竇部和幽門(mén)部)及四壁(小彎、大彎及前、后壁)解剖位置記錄潰瘍部位，若潰瘍位于幽門(mén)及十二指腸球部交界處，無(wú)法絕然區(qū)分部位則可統(tǒng)稱為幽門(mén)十二指腸球潰瘍。除記錄潰瘍部位外，還須記錄潰瘍的數(shù)目。胃潰瘍2023/3/1824潰瘍的分期：潰瘍自活動(dòng)至痊愈，通常分為下列三期。

1．活動(dòng)期(Activestage，A)A1：厚白苔：周圍粘膜腫脹、發(fā)紅，無(wú)粘膜糾集。A2：厚白苔：潰瘍邊緣開(kāi)始出現(xiàn)紅色的再生上皮，周圍粘膜腫脹減退，開(kāi)始出現(xiàn)粘膜集中。2023/3/18252．愈合過(guò)程期(Healingstage，H)H1：薄白苔，潰瘍變淺，再生上皮進(jìn)入潰瘍處，周圍

粘膜皺襞集中更為顯著。H2：基本同上，白苔幾乎消失，再生上皮顯著。2023/3/18263．疤痕期(Scaringstage，S)S1：白苔消失，被再生上皮覆蓋，周圍粘膜糾集顯

著，故又稱紅色疤痕期。S2：發(fā)紅的再生上皮消失，輕度粘膜皺襞集中，又

稱白色疤痕期。2023/3/1827

胃癌1．粘膜內(nèi)癌：局限粘膜內(nèi)，若腫瘤細(xì)胞仍在腺管內(nèi)，稱為原位癌。2．早期胃癌：侵及粘膜下層者，凡腫瘤局限在粘膜或粘膜下層者，不論有無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移。直徑＜5mm者，稱為微小胃癌。

進(jìn)展期癌：3．侵及固有肌層，又稱pm癌。4．侵及漿膜層。5．侵及全層，又稱全層癌。2023/3/1828進(jìn)展期胃癌的內(nèi)鏡分類BorrI型：息肉型，病灶隆起顯著，表面可有糜爛，與周圍粘膜分界清楚。BorrⅡ型：潰瘍型，癌腫呈較大的潰瘍，周邊粘膜隆起形成環(huán)堤，周圍粘膜浸潤(rùn)不顯著。BorrⅢ型：潰瘍浸潤(rùn)型，癌性潰瘍周圍浸潤(rùn)顯著，范圍超過(guò)潰瘍，環(huán)堤粘膜部分有破損。BorrIV型：彌漫浸潤(rùn)型，潰瘍與隆起交替出現(xiàn)，分界不清，呈彌漫浸潤(rùn)狀態(tài)。2023/3/1829十二指腸潰瘍是最常見(jiàn)的消化性潰瘍，亦是并發(fā)上消化道出血的最重要原因之一，在內(nèi)鏡檢查時(shí)應(yīng)注意1.部位、個(gè)數(shù)與大?。壕嘤拈T(mén)緣3cm以內(nèi)稱為十二指腸球部，大多數(shù)潰瘍發(fā)生于此，稱為十二指腸球部潰瘍，十二指腸上角以下的潰瘍稱為十二指球后潰瘍，較少見(jiàn)。球部潰瘍?cè)谀c腔四壁分布以前壁為最多，其次為后壁及大彎，小彎最少。與胃潰瘍相似，多發(fā)性潰瘍占的比例較多，若潰瘍對(duì)稱分布于前、后或小彎、大彎兩側(cè)，又稱對(duì)吻潰瘍。十二指腸潰瘍一般較小，大多＜1cm十二指腸潰瘍2023/3/1830潰瘍性結(jié)腸炎腸鏡表現(xiàn)：1.粘膜充血、水腫、粗糙：伴細(xì)顆粒狀糜爛及潰瘍病變表淺且呈多發(fā)性，局限于粘膜、粘膜下層，彌漫且密集。2.假性息肉和粘膜橋：假性息肉呈多發(fā)性、無(wú)蒂，小于0.5cm，散在或密集分布；粘膜橋的形成是由于潰瘍反復(fù)發(fā)作及愈合，并向下掘進(jìn)，粘使邊緣上皮增生，在潰瘍面上相對(duì)愈合連接而成，臨床意義與假息肉相同。3.粘膜萎縮粘膜失去光澤，較為蒼白，血管紋紊亂。炎癥性腸病2023/3/1831

內(nèi)鏡表現(xiàn)：

1.潰瘍：呈小圓形或針尖樣、多發(fā)性且表淺，周圍有紅

暈，相間粘膜正常；隨著病變發(fā)展，潰瘍逐漸增大，

變深并且相互融合，沿著腸管縱軸分布，形成有特征

性的縱形潰瘍；表面可附有黃白苔，邊緣隆起，可有

假息肉和卵石樣改變

2.卵石征：不同于假息肉，結(jié)腸鏡下隆起較低，頂部圓

鈍，這是由于粘膜下纖維化、水腫及被縱橫交錯(cuò)深裂

隙潰瘍分隔而成；狹窄，病變晚期腸壁廣泛纖維化，

引起腸腔狹窄，其狹窄特點(diǎn)為短環(huán)狀，節(jié)段性分布；克羅恩病(Crohn病)2023/3/1832絨毛狀腺瘤：

絨毛狀腺瘤好發(fā)于直腸、乙狀結(jié)腸。腺瘤呈絨毛構(gòu)造。一般無(wú)蒂，呈灰紅色，并有許多指狀突起，病變有一層厚而粘稠的粘液覆蓋，體積大，一般直徑大于2－3cm，常呈絨球狀、花壇狀或菜花狀。絨毛狀腺瘤有高度惡變傾向，癌變率25％－40％不等。

混合性腺瘤：又稱管狀絨毛腺瘤。為上述兩種的中間型。約占大腸腺瘤的7.5％－19.1％，癌變率高，但次于絨毛狀腺瘤，約為11.9％－22.5％，形態(tài)類似管狀腺瘤，以有蒂和亞蒂多見(jiàn)，表面不光滑，呈分葉狀伴乳頭狀突起，直徑多大于2cm結(jié)腸腺瘤2023/3/18332023/3/18342023/3/18352023/3/18362023/3/18372023/3/18382023/3/18392023/3/18402023/3/18412023/3/18422023/3/18432023/3/18442023/3/18452023/3/18462023/3/18472023/3/18482023/3/18492023/3/18502023/3/18512023/3/18522023/3/18532023/3/18542023/3