課件：新生兒缺氧缺血性腦病

課件：新生兒缺氧缺血性腦病第一頁，共59頁。

新生兒缺氧缺血性腦病

（hypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）

第二頁，共59頁。定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預后和預防第三頁，共59頁。

新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導致胎兒或新生兒腦損傷。新生兒缺氧缺血性腦病是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一。

定義第四頁，共59頁。據(jù)統(tǒng)計，我國每年活產(chǎn)嬰1800-2000萬，HIE的發(fā)生率為活產(chǎn)兒的3‰-6‰，其中15%-20%在新生兒期死亡，存活者25-30%存在不同類型及程度的遠期后遺癥。第五頁，共59頁。缺氧是核心圍生期窒息是最主要的病因其他出生后肺部疾患心臟病變嚴重失血或貧血發(fā)生缺氧的時間分布出生前20%出生前并出生時35%出生時35%出生后10%病因第六頁，共59頁。腦血流改變?nèi)毖跞毖又亍X血流重新分布腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦組織代謝改變能量衰竭細胞膜上鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸（EAA）的神經(jīng)毒性發(fā)病機制第七頁，共59頁。

缺氧缺血加重→腦血流重新分布大腦半球血流↓大腦前、中、后動脈的邊緣帶（矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)）受損又稱：分水嶺損傷代謝最旺盛部位血流↑基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、腦干、小腦血流↑腦血流改變（潛水反射）發(fā)病機制1缺氧缺血為部分性或慢性第八頁，共59頁。潛水反射定義：胎兒、新生兒嚴重缺氧時，在腦的血流方面，首先表現(xiàn)出反應性的代償機制，及血流重新分布，包括全身和腦內(nèi)代償性血流重新分布，血壓在一定程度上升高，以保護重要器官，被稱為”潛水反射”。表現(xiàn)為：在全身各臟器的血流供應中，心、腦、腎上腺血流增加，而肺、腎、胃腸道、皮膚血流減少。在腦內(nèi)：丘腦等代謝較快的重要區(qū)域供血更充足些，其他部位供血相對較少。當嚴重缺氧持續(xù)存在時，代償機制喪失。第九頁，共59頁。缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損

大腦皮層、甚至其他器官不發(fā)生缺血損傷發(fā)病機制1腦血流改變?nèi)毖跞毖又亍X血流重新分布第十頁，共59頁。

選擇性易損區(qū)（selectivevulnerability)

足月兒

早產(chǎn)兒腦組織內(nèi)在特性不同而具有對損害特有的高危性

大腦矢狀旁區(qū)腦組織腦室周圍的白質(zhì)區(qū)第十一頁，共59頁。

腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙血壓高

血壓低壓力被動性腦血流缺氧、高碳酸血癥腦血流過度灌注腦血流減少

顱內(nèi)出血缺血性腦損傷腦血流改變發(fā)病機制2胎齡越小、腦血管自主調(diào)節(jié)功能越差第十二頁，共59頁。腦組織代謝改變?nèi)毖跄X組織無氧酵解↑組織中乳酸堆積

能量產(chǎn)生↓↓能量衰竭鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性發(fā)病機制3超量自由基使基本結(jié)構(gòu)為脂質(zhì)雙分子層的許多生物膜損傷第十三頁，共59頁。細胞膜上鈉鉀泵功能不足細胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進入細胞內(nèi)細胞源性腦水腫第十四頁，共59頁。Ca2+通道開啟異常Ca2+通道開啟異常Ca2+內(nèi)流腦細胞損傷受Ca2+調(diào)節(jié)的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活腦細胞完整性及通透性破壞背景：細胞內(nèi)外Ca2+的調(diào)節(jié)受Ca2+-ATP酶（主動轉(zhuǎn)運過程）和細胞膜上Ca2+通道（被動轉(zhuǎn)運過程）共同調(diào)節(jié)。其中Ca2+通道依據(jù)其所受調(diào)控因子不同分為：電壓依賴型、化學門控配體閘門通道。補充：缺氧時細胞線粒體功能障礙導致ATP供給不足，Ca2+-ATP酶活性下降，不能維持細胞內(nèi)外Ca2+正常濃度。又由于Na-K-ATP酶活性下降導致細胞內(nèi)外電位及離子濃度的異常分布最終導致電壓依賴型、化學門控配體閘門通道的異常開放。思考：臨床中是否遇見過病情危重患兒存在嚴重低鈣血癥？你思考過為什么嗎？第十五頁，共59頁。氧自由基損傷ATPADPAMP腺苷次黃嘌呤黃嘌呤脫氫酶Ca+蛋白水解酶O2次黃嘌呤氧化酶缺氧缺血再灌注尿酸+O2-

自由基生成后由于超氧化物歧化酶（SOD）活性下降，導致過多的自由基不能清除出現(xiàn)聚集，從而導致細胞膜脂質(zhì)雙層結(jié)構(gòu)、核酸和相關細胞器損傷。第十六頁，共59頁。Na+、Ca2+內(nèi)流突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內(nèi)谷氨酸↑突觸前神經(jīng)元釋放興奮性氨基酸-谷氨酸↑突觸后谷氨酸回攝↓能量持續(xù)衰竭凋亡細胞水腫壞死興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性（興奮毒作用）突觸超微結(jié)構(gòu)第十七頁，共59頁。發(fā)病機制4其他：1、炎癥細胞及細胞因子作用缺氧中性粒細胞、巨噬細胞、小膠質(zhì)細胞聚集；多種炎癥細胞因子基因表達及活性增加（主要是IL1、IL6）影響細胞的調(diào)控基因轉(zhuǎn)錄、改變細胞磷酸化過程、激活多種蛋白激酶、誘導產(chǎn)生分泌各種急性反應蛋白、過量NO、自由基等2、過量NO的作用與氧自由基生成ONOO-（半衰期長），導致持續(xù)損害第十八頁，共59頁。

腦水腫

早期主要的病理改變，灰白質(zhì)界限不清，腦室受壓，持續(xù)月7-10天，嚴重者進入神經(jīng)元壞死

選擇性神經(jīng)元死亡及梗死（多見于足月兒）部位腦皮質(zhì)（呈層狀壞死）、海馬、基底節(jié)、丘腦、腦干和小腦半球后期軟化、多囊性變或瘢痕形成

病理學改變第十九頁，共59頁。出血腦室、原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔、腦實質(zhì)出血早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）腦室周圍室管膜下-腦室內(nèi)出血（PVH-IVH）病變范圍和分布取決于腦成熟度、嚴重程度及持續(xù)時間第二十頁，共59頁。附：早產(chǎn)兒腦血管特點腦血管發(fā)育特點：腦白質(zhì)的血液供應來源于大腦前動脈、中動脈與后動脈發(fā)出的分支。包括：“短穿支”、“長穿支”。分支血管自妊娠16周開始出現(xiàn)，24-28周長穿支尚未完善到腦實質(zhì)的豐富再分支，妊娠32-40周腦血管發(fā)育活躍，表現(xiàn)為：短穿支發(fā)育活躍，滿足皮下白質(zhì)血液供應，長穿支的分支及與短穿支的吻合支形成。腦血管功能特點：“壓力被動性血流”（因：腦內(nèi)小動脈血管壁肌層發(fā)育不完善，血管舒縮功能有限，以及相關神經(jīng)和內(nèi)分泌功能不足），不存在“潛水反射”。第二十一頁，共59頁。腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）大腦前動脈大腦中動脈大腦后動脈第二十二頁，共59頁。臨床表現(xiàn)取決于缺氧持續(xù)時間和嚴重程度根據(jù)意識、肌張力、原始反射改變、顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)、有無驚厥、病程及預后等，分為輕、中、重三度。第二十三頁，共59頁。HIE臨床分度分度輕度中度重度

意識激惹嗜睡昏迷肌張力正常減低松軟原始反射擁抱反射活躍減弱消失吸吮反射正常減弱消失驚厥可有肌陣攣常有可呈持續(xù)狀態(tài)中樞性呼吸衰竭無有明顯瞳孔改變擴大縮小不等大EEG

正常低電壓，可有癇樣放電爆發(fā)抑制，等電位病程及預后癥狀＜72h，預后好癥狀14d后消失，可有后遺癥病死率高，存活者多有后遺癥第二十四頁，共59頁。輔助檢查血清肌酸磷酸激酶同工酶（CPK－BB）神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSK)腰穿B超CT掃描核磁共振（MRI）氫質(zhì)子磁共振波譜（1HMRS）腦電圖第二十五頁，共59頁。血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatinekinase，CPK－BB）

正常值<10U/L，腦組織受損時升高神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE）

正常值<6U/L，神經(jīng)元受損時血漿中此酶活性升高輔助檢查第二十六頁，共59頁。腰穿

無圍生期窒息史，需要排除其他疾病引起的腦病時進行，應行腦脊液常規(guī)、生化及腦特異性肌酸激酶檢測輔助檢查第二十七頁，共59頁。無創(chuàng)價廉床邊操作動態(tài)隨訪對PVH-IVH、PVL及囊性病變較高敏感性

頭顱B超輔助檢查第二十八頁，共59頁。左矢狀切面顯示腦實質(zhì)彌漫性回聲增強，側(cè)腦室消失頭顱B超腦水腫第二十九頁，共59頁。冠狀切面:腦實質(zhì)回聲明顯增強，側(cè)腦室變窄幾近消失腦水腫頭顱B超第三十頁，共59頁。腦水腫圖1生后24h圖2生后7d圖1示腦實質(zhì)彌漫性點狀強回聲，基底節(jié)回聲增強更為顯著，側(cè)腦室顯示不清→腦水腫圖2腦實質(zhì)和基底節(jié)回聲基本恢復正常，側(cè)腦室顯示清晰

→腦水腫消失頭顱B超第三十一頁，共59頁。后冠狀切面:枕葉腦白質(zhì)回聲彌漫性增強→腦室周圍白質(zhì)軟化腦室周圍白質(zhì)軟化頭顱B超腦梗死早期表現(xiàn)為相應動脈供應區(qū)呈強回聲，數(shù)周后梗死部位可出現(xiàn)腦萎縮及低回聲囊腔第三十二頁，共59頁。CT掃描了解腦水腫范圍了解顱內(nèi)出血類型對判斷預后有一定參考價值最適檢查時間生后4～7天腦水腫時，可見腦實質(zhì)呈彌漫性低密度影伴腦室變窄；基底核及丘腦損傷時呈雙側(cè)對稱性高密度影；腦梗死則表現(xiàn)為相應供血區(qū)低密度影；輔助檢查第三十三頁，共59頁。CT掃描彌漫性腦水腫室管膜下出血(箭頭）左額葉局限性水腫（箭頭）第三十四頁，共59頁。

腦室內(nèi)積血（箭頭）額葉白質(zhì)水腫大腦彌漫性水腫蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭）CT掃描第三十五頁，共59頁。磁共振成像

(MRI)分辯率高，三維成像，顯示清晰，無創(chuàng)對矢狀旁區(qū)和基底核損傷尤為敏感能清晰顯示B超或CT不易探及的部位對于足月兒和早產(chǎn)兒腦損傷的判斷均有較強的敏感性輔助檢查第三十六頁，共59頁。頭顱MRI腦室系統(tǒng)較小呈裂隙狀，灰白質(zhì)分界清楚，呈高低信號相間的柱狀影，內(nèi)囊后肢的后部及丘腦腹外側(cè)均呈低信號

正常足月新生兒基底節(jié)層面T2WI表現(xiàn)第三十七頁，共59頁。輕度HIE左頂葉局灶性水腫，T2WI信號增高，皮層變薄，灰白質(zhì)分界欠清，而正?；野踪|(zhì)的高低相間的柱狀影消失。頭顱MRI第三十八頁，共59頁。重度HIE（生后3d）T1WIT2WI雙側(cè)大腦皮層深部呈線條狀高信號雙側(cè)彌漫性腦水腫,白質(zhì)信號增高,灰質(zhì)變薄,灰白質(zhì)分界消失頭顱MRI第三十九頁，共59頁。丘腦異常高信號，示大理石樣基底節(jié)（箭頭）；腦萎縮；硬腦膜下積液（箭頭）重度HIE（生后3月）0頭顱MRI第四十頁，共59頁。重度HIET2WIDWI左側(cè)頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔形高信號頭顱MRI第四十一頁，共59頁。重度HIET1WI（1d)T1WI(14d)雙側(cè)彌漫性腦實質(zhì)出血,頂枕葉可見“腦回征”(箭頭）額葉、頂、枕葉皮層及皮層下大范圍多囊腦軟化灶（箭頭）。側(cè)腦室后角周圍多發(fā)白質(zhì)軟化灶（箭頭）頭顱MRI第四十二頁，共59頁。腦電圖客觀反映腦損害程度判斷預后有助于驚厥的診斷

在生后1周內(nèi)檢查，表現(xiàn)為腦電活動延遲，異常放電，背景活動異常(以低電壓和/或爆發(fā)抑制為主)等輔助檢查第四十三頁，共59頁。氫質(zhì)子磁共振波譜（HMRS）

在活體上直接檢測腦內(nèi)代謝產(chǎn)物的變化有助于早產(chǎn)和足月兒腦損傷的早期診斷輔助檢查第四十四頁，共59頁。中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組制定的

足月兒HIE診斷標準診斷第四十五頁，共59頁。

（1）有明確的可導致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)（胎心<100次，持續(xù)5min以上和(或)羊水Ⅲ度污染），或在分娩過程中有明顯窒息史（2）出生時有重度窒息，指Apgar評分1min≤3分,并延續(xù)至5min時仍≤5分；或出生時臍動脈血氣pH≤7.0

足月兒HIE診斷標準(中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組，2004年11月長沙修訂)第四十六頁，共59頁。（3）出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)24h以上。如意識改變（過度興奮、嗜睡、昏迷），肌張力改變（增高或減弱），原始反射異常（吸吮、擁抱反射減弱或消失），病重時驚厥，腦干癥狀（呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對光反射遲鈍或消失）和前囟張力增高。（4）排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷

確診同時具備以上4條擬診病例第4條暫不能確定者目前尚無早產(chǎn)兒HIE診斷標準！

第四十七頁，共59頁。“三支持、三對癥”三支持：呼吸支持、血流灌注支持、血糖支持三對癥：控制驚厥、減輕腦水腫、消除腦干癥狀新生兒期后治療：康復鍛煉

治療第四十八頁，共59頁。支持治療中心維持良好的通氣功能關鍵措施維持腦和全身良好的血液灌維持維持血糖正常高值（4.16～5.55mmol/L，75～100mg/dl）治療1第四十九頁，共59頁。維持良好的通氣功能

—支持療法的中心保持PaO2>60～80mmHgPaCO2和pH在正常范圍避免PaO2過高或PaCO2過低支持治療1第五十頁，共59頁。維持腦和全身良好的血液灌注

—支持療法的關鍵措施避免腦灌注過低或過高低血壓可用多巴胺，從小劑量開始可同時加用多巴酚丁胺支持治療2第五十一頁，共59頁。維持血糖在正常高值

—保持神經(jīng)細胞代謝所需能源輸糖速率通常為6～8mg／(kg·min)監(jiān)測血糖根據(jù)血糖值調(diào)整輸糖速率支持治療3第五十二頁，