麻醉意外病例討論課件

病例討論病人基本情況產(chǎn)婦，女，22歲，停經(jīng)38周，發(fā)現(xiàn)血壓高2天，最高血壓180/120mmHg，咽痛1天入院。入院當(dāng)日晚感咽痛，咳嗽，咳黃色膿痰，流涕，無發(fā)熱。無胸悶，氣急。入院查體：體溫：37.1OC，脈搏96次/分，呼吸20次/分，血壓150/20mmHg，咽紅，心肺聽診無異常。未及宮縮，胎心音146次/分，規(guī)則。經(jīng)治療后咳嗽，流涕，咳痰好轉(zhuǎn)。孕婦及家屬要求手術(shù)終止妊娠，考慮孕婦孕足月，重度子癇前期，無產(chǎn)兆，無手術(shù)禁忌癥，擬次日8時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠。麻醉前訪視產(chǎn)婦，平臥，神清，自訴感冒，無胸悶，無氣急。血壓160/110mmHg，心率：106次/分，體溫370C，呼吸18次/分，咽部無紅腫。聽診：雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音。心音正常，節(jié)律整齊，未聞及病理性雜音。心電圖：竇性心動(dòng)過速，112次/分。肝腎功能無明顯異常，尿蛋白++。孕婦術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg，頭孢噻肟鈉2.0加入NS100ml靜滴。麻醉開始在心電監(jiān)護(hù)下，左側(cè)臥位行硬外麻醉穿刺。麻醉穿刺順利，回抽無血，無腦脊液。產(chǎn)婦平臥，同時(shí)鼻導(dǎo)管給氧。血壓143/103mmHg，心率150次/分，SPO2100％。于7時(shí)52分給試驗(yàn)劑量1.6％LD合劑5ml，五分鐘后測麻醉平面滿意（麻醉平面T10），產(chǎn)婦無任何不適，囑其勾腳趾，活動(dòng)自如。利多+地卡因追加麻醉劑量7時(shí)57分產(chǎn)婦血壓143/100mmHg，心率150次/分，SPO2100%，追加首次劑量1.6%LD合劑5ml，產(chǎn)婦無不適主訴。8時(shí)，監(jiān)護(hù)儀顯示血壓79/53mmHg，心率150次/分，SPO298%，顳淺動(dòng)脈細(xì)弱，產(chǎn)婦口唇蒼白，自訴頭痛，胸悶，立即囑其頭偏向左側(cè)，并面罩給氧。首先考慮仰臥位低血壓綜合征。即刻麻黃素5mg靜滴，同時(shí)向左側(cè)推移子宮，改變子宮位置，以減輕其對(duì)下腔靜脈的壓迫，產(chǎn)婦SPO2100％，心率150次/分左右，但測血壓無顯示。脈細(xì)弱。問產(chǎn)婦有何不適，回答感覺好一點(diǎn)。血壓未顯示，心率145次/分，SPO2100%。8時(shí)02分產(chǎn)婦想咳嗽，并咳出粉紅色泡沫痰。聽診：雙肺滿布濕啰音。心音弱，頻率快。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射正常。8時(shí)05分后監(jiān)護(hù)儀及手動(dòng)測血壓一直無法測量，監(jiān)護(hù)儀血氧維持95％以上，心率145次/分左右。8時(shí)09分靜脈給西地蘭0.4mg，速尿20mg，產(chǎn)婦血壓仍測不出，SPO295%左右，心率145次/分以上。靜脈給地塞米松10mg，速尿60mg。8時(shí)29分產(chǎn)婦意識(shí)消失，心跳驟停，立即靜脈給腎上腺素1mg，人工心臟按壓。15秒左右，心臟復(fù)跳，并恢復(fù)竇律，心率173次/分，呼吸淺快，＞30次/分，SPO250%。8時(shí)35分氣管插管成功，PEEP機(jī)控呼吸。產(chǎn)婦取半坐位，同時(shí)強(qiáng)心利尿。先多巴胺5mg墨菲氏管靜滴，再給多巴胺100mg加入林格氏液500ml靜脈點(diǎn)滴，其間仍不時(shí)有粉紅色泡沫痰從氣管導(dǎo)管內(nèi)涌出。8時(shí)45分依次靜推西地蘭0.4mg，速尿40mg，嗎啡10mg。其間血壓逐漸升高至100/80mmHg左右，心率130次/分以上。8時(shí)55分給硝普鈉50mg加入5%GS250ml靜脈點(diǎn)滴（滴速8滴/分）。9時(shí)20分產(chǎn)婦血壓恢復(fù)至135/85mmHg，心率160次/分，即停硝普鈉靜脈點(diǎn)滴，改硝普鈉50mg加入5%GS50ml微泵泵入（泵速按硝普鈉0.2-0.5ug/kg·min計(jì)），其間產(chǎn)婦血壓140/95mmHg，心率160次/分，呼之能睜眼。繼續(xù)強(qiáng)心利尿，擴(kuò)血管等治療。9時(shí)25分，又有大量粉紅色泡沫痰從產(chǎn)婦氣管導(dǎo)管內(nèi)涌出，即刻靜推西地蘭0.4mg，產(chǎn)婦一直無尿。9時(shí)40分靜推速尿100mg。9時(shí)52分靜推嗎啡10mg。并盡量減少對(duì)產(chǎn)婦的刺激，以利于其心肌功能的恢復(fù)。經(jīng)積極救治，產(chǎn)婦橈動(dòng)脈直接測壓維持在130/85—20/70mmHg之間，SPO2100%,心率126次/分左右，無尿。10時(shí)30分左右產(chǎn)婦煩躁，給力月西4mg，旋即大量粉紅色泡沫痰從氣管導(dǎo)管噴出，血壓下降至60/30mmHg，停硝普鈉，給阿拉明2支加入5%GS250ml靜脈點(diǎn)滴，多巴胺100mg加入5%GS250ml靜脈點(diǎn)滴。15分鐘后血壓測不到，心律開始轉(zhuǎn)為室性，立即人工心臟按壓。結(jié)局12時(shí)40分口頭向家屬宣布產(chǎn)婦急性肺水腫，急性左心衰，心跳驟停死亡。家屬不愿放棄，繼續(xù)人工心臟按壓，強(qiáng)心，糾酸等處理，產(chǎn)婦心跳始終未恢復(fù)。14時(shí)40分家屬最終決定放棄搶救。宣布死亡。婦產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為要產(chǎn)婦平穩(wěn)后才能手術(shù)，胎兒一直未取出。分析妊高癥妊高癥，是孕婦特有的病癥，多數(shù)發(fā)生在妊娠20周與產(chǎn)后兩周。臨床表現(xiàn)：①血壓升高②水腫③蛋白尿④患者自覺頭痛頭暈、惡心嘔吐、視力模糊等⑤抽搐昏迷。治療原則：積極降壓、硫酸鎂、鎮(zhèn)靜劑。病例分析病人死因：左心衰肺水腫其他因素病情掌控不力血管活性藥應(yīng)用不合理左心衰急性左心衰是急性左心心功能不全的簡稱，是指因某種原因在短時(shí)間內(nèi)使心肌收縮力明顯降低和(或)心臟負(fù)荷明顯增加，導(dǎo)致心排血量急劇下降，肺循環(huán)壓力急劇上升而引起的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸困難、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫樣痰，強(qiáng)迫坐位、大汗、口唇輕微發(fā)紺、兩肺底可聽到水泡音等，病情危急，可迅速發(fā)生心源性休克、昏迷而導(dǎo)致死亡。左心衰誘因①感染；②心臟負(fù)荷過重；③嚴(yán)重貧血或大失血；④嚴(yán)重心律失常；⑤妊娠與分娩；⑥洋地黃中毒或不恰當(dāng)停用洋地黃；⑦使用對(duì)心功能有抑制的藥等.心源性肺水腫由心臟病所致的急性肺水腫，是肺水腫中最常見最重要的類型。常見病因?yàn)榧毙宰笮乃ソ?，一般說來左室舒張末壓和左房壓力增加并使肺毛細(xì)血管壓力升高30mmHg以上即可發(fā)生急性肺水腫。心源性肺水腫第Ⅰ型：即“高輸出量性肺水腫”或“心排血量增多性肺水腫”，臨床多見，患者血壓常高于發(fā)病前，并有循環(huán)加速心排血量增多，肺動(dòng)脈壓及肺毛細(xì)血管壓顯著升高等表現(xiàn)。其心排血量增多是相對(duì)性的，實(shí)際上比發(fā)病前有所降低，采用減輕心臟前負(fù)荷的治療措施有效。第Ⅱ型：即“低輸出量性肺水腫”或“心排血量降低性肺水腫”，患者血壓不變或降低，并有心排血量減少，脈搏細(xì)弱，肺動(dòng)脈壓升高等表現(xiàn)，用降低靜脈回流的方法治療，可有暫時(shí)效果，但易引起休克。病例分析產(chǎn)婦急性上呼吸道感染加重了肺換氣障礙，快速心率加重了心肌缺血缺氧，灌注不足加重了水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。阿托品是本例的罪魁禍?zhǔn)?。心率?20次以上時(shí)，實(shí)際上心輸出量就開始下降，因?yàn)樽笮某溆蛔恪１静∪诵穆食^150，給心臟最后一擊。1第一次出現(xiàn)左心衰表現(xiàn)時(shí)，給予西地蘭等于隔靴搔癢，速尿也許能減少一點(diǎn)前負(fù)荷，這時(shí)候更重要的是要有力的增強(qiáng)心肌收縮力的藥，控制好心率，提高灌注壓，使心臟等重要器官得到灌注。多巴酚丁胺和苯腎上腺素滴注。必要時(shí)加去甲和或腎上腺素滴注。西地蘭藥理作用：為快速強(qiáng)心藥，能加強(qiáng)心肌收縮，減慢心率與傳導(dǎo)，但作用快而蓄積性小，治療量與中毒量之間的差距較大于其他洋地黃類強(qiáng)心貳。適應(yīng)癥：用于慢性心力衰竭，心房顫動(dòng)和陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。4短暫的正常血壓也許是腎上腺素或多巴胺的結(jié)果，但沒有持續(xù)的濃度，或改變心率，病人最終不能持久。這時(shí)應(yīng)該考慮強(qiáng)力有效的藥物持續(xù)滴注：多巴酚丁胺＋苯腎，去甲，或腎上腺素，維持生命征。多巴胺此時(shí)一個(gè)是效果太弱，一個(gè)是心率加快，興許在高濃度下還有導(dǎo)致心律失常的作用。整個(gè)過程沒有一個(gè)持續(xù)針對(duì)強(qiáng)心，提高灌注壓，控制心率的措施?？偨Y(jié)產(chǎn)科病人術(shù)前禁用阿托品。產(chǎn)科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師應(yīng)該積極的去控制妊高癥?？蛇x用拉貝洛爾、艾司洛爾、硝普鈉等藥物。無論慢心率或是降低后負(fù)荷都是有利的。此時(shí)單用硝酸甘油雖可擴(kuò)冠降壓，但降低前負(fù)荷后將會(huì)進(jìn)一步減少心輸出量減少器官灌注。合理運(yùn)用血管活性藥物。方法1考慮左心衰的病理生理機(jī)制，低血壓狀態(tài)下使用硝酸甘油就是因?yàn)槲覀冊(cè)谒ソ叩牡谝粫r(shí)間減輕心臟負(fù)荷，前負(fù)荷過重的去除使得左室舒張末期內(nèi)徑回到適合初長度，心輸出量是增加的，再加上低后負(fù)荷，心臟自然就被懈下很多負(fù)擔(dān)，一定程度上打破了心衰的惡性循環(huán)。當(dāng)然，如果患者血壓繼續(xù)下降明顯，那么這時(shí)候就該其他的血管活性藥物上去了。因?yàn)榫S持臟器的灌注壓是及其重要的，不能長時(shí)間低灌注。第一時(shí)間考慮硝酸甘油結(jié)合多巴酚丁胺，低血壓不逆轉(zhuǎn)馬上再上苯腎、正腎或者付腎。方法2患者出現(xiàn)急性左心衰引起心源性肺水腫，應(yīng)馬上打破惡性循環(huán)，應(yīng)首先使用提高心肌收縮力的藥物，如苯腎、多巴酚，以期提高灌注壓。并使用膠體液提高血液的膠