中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

關(guān)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第一頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六概述—概念與分類中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是各種生物體病原體侵犯腦或脊髓實質(zhì)、被膜和血管等，引起急、慢性炎癥(或非炎癥)性疾病第二頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六CNS病原體概述—概念與分類細菌病毒真菌寄生蟲螺旋體朊蛋白腦膜腦實質(zhì)脊髓脊髓膜第三頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六4第四頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六第一節(jié)病毒感染性疾病第五頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六6第六頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六HSV病因及發(fā)病機制第七頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六8第八頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六病因及發(fā)病機制第九頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六病理第十頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六病理第十一頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六12第十二頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六腦電圖輔助檢查第十三頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六CT輔助檢查第十四頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六MRI輔助檢查第十五頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六16第十六頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六

發(fā)熱、精神癥狀、意識障礙、抽搐及局灶性神經(jīng)體征

CSF：紅、白細胞數(shù)增多

EEG：額顳為主的彌漫性異常

CT或MRI：額顳葉出血性病灶抗單純皰疹病毒治療有效診斷第十七頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六18第十八頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六19第十九頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六20第二十頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六21第二十一頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六病因及發(fā)病機制85%~95%病毒性腦膜炎由腸道病毒引起，該病毒屬于微小核糖核酸病毒科，有60多個亞型，包括脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒A和B、?？刹《镜?。蟲媒病毒和HSV也可引起本病，腮腺炎病毒、淋巴細胞性脈絡(luò)叢腦膜炎病毒、帶狀皰疹病毒及流感病毒少見。第二十二頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六病因及發(fā)病機制美國每年病毒性腦膜炎發(fā)病數(shù)超過其他病原體導(dǎo)致腦膜炎病人數(shù)的總和，我國尚缺乏有關(guān)的流行病學(xué)資料。腸道病毒主要經(jīng)糞-口途徑，少數(shù)通過呼吸道分泌物傳播，大部分病毒在下消化道發(fā)生最初感染，腸粘膜細胞有與腸道病毒結(jié)合的特殊受體，病毒經(jīng)腸道入血后產(chǎn)生病毒血癥，再經(jīng)血液進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。第二十三頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)本病在夏秋季高發(fā)，但熱帶和亞熱帶地區(qū)可終年發(fā)病。兒童多見，成人也可罹患。多為急性起病，出現(xiàn)病毒感染全身中毒癥狀如發(fā)熱、畏光、肌痛、食欲減退、腹瀉和全身乏力等；以及腦膜刺激征如頭痛、嘔吐、輕度頸強和Kernig征等?；純翰〕坛３^1周，成年可持續(xù)2周或更長。臨床表現(xiàn)可因患者年齡、免疫狀態(tài)和病毒種類及亞型的不同而異，如幼兒可出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、皮疹等，頸強較輕甚至缺如；手-足-口綜合征常見于腸道病毒71型腦膜炎，非特異性皮疹常見于埃可病毒9型腦膜炎。第二十四頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六診斷CSF：壓力可能增高，細胞數(shù)增多達10~1000×106/L，早期以多形核細胞為主，8~48小時后淋巴細胞為主；蛋白可輕度增高，糖水平正常急性腸道病毒感染可通過咽拭子、糞便等分離病毒，PCR檢查CSF病毒DNA具有高敏感性及特異性第二十五頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六治療本病是一種自限性疾病，主要是對癥治療、支持療法和防治合并癥對癥治療如嚴(yán)重頭痛可用止痛藥，癲癇發(fā)作可首選卡馬西平或苯妥英鈉抗病毒治療可縮短病程和減輕癥狀，目前腸道病毒的試驗性用藥是免疫血清球蛋白(ISG)和leconaril(抗微小核糖核酸病毒藥)。如疑為腸道病毒感染應(yīng)關(guān)注糞便處理，注意洗手第二十六頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六27第二十七頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六28第二十八頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六29第二十九頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六30第三十頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六31第三十一頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六32第三十二頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)本病多見于12歲以下兒童，2歲前?；歼^麻疹，經(jīng)6~8年的無癥狀期隱襲起病，緩慢進展，不發(fā)熱。臨床分為：①早期：認(rèn)知和行為改變，如健忘、學(xué)習(xí)成績下降、淡漠、注意力不集中、性格改變和坐立不安等②運動障礙期：數(shù)周或數(shù)月后出現(xiàn)共濟失調(diào)、肌陣攣(響聲常可誘發(fā))、舞蹈手足徐動、肌張力障礙、失語和失用癥，可有癲癇發(fā)作③強直期：出現(xiàn)肢體肌強直、腱反射亢進、Babinski征、去皮層或去大腦強直，可有角弓反張，最終死于合并感染或循環(huán)衰竭第三十三頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六34第三十四頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六35第三十五頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六36第三十六頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六37第三十七頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六38第三十八頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六第二節(jié)朊蛋白病第三十九頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六40第四十頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六41第四十一頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六概述第四十二頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六43第四十三頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六44第四十四頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六大體病理第四十五頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六

Microscopicpathology病理第四十六頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)25~78歲，平均58歲，新變異型平均26歲隱襲起病，緩慢進行性發(fā)展初期：神經(jīng)癥表現(xiàn)，頭痛、眩暈、共濟失調(diào)中期：進行性癡呆、脊髓前角損害出現(xiàn)肌萎縮、肌陣攣(最具特征性)、錐體束征晚期：尿失禁、無動性緘默、昏迷與去皮層強直狀態(tài)，可因褥瘡或肺感染而死亡第四十七頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六48第四十八頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六輔助檢查第四十九頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六EEG輔助檢查第五十頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六51第五十一頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六52第五十二頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六53第五十三頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六Kuru病是人類發(fā)現(xiàn)的第一個致死性朊蛋白病，僅發(fā)生于新幾內(nèi)亞高原的土著居民，主要傳播方式是生食感染本病的亡故親人的肉。在Kuru病首先發(fā)現(xiàn)含異常朊蛋白的淀粉樣斑塊，稱為Kuru斑。該病已極罕見，不贅述

第五十四頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六55第五十五頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六Gerstmann-Straussler-Scheinker(GSS)綜合征是朊蛋白引起的家族性神經(jīng)變性疾病，為常染色體顯性遺傳。病變?yōu)樾∧X、大腦和基底節(jié)海綿狀變性，顯著的淀粉樣斑塊沉積，合并脊髓小腦束和皮質(zhì)脊髓束變性。發(fā)病年齡19~66歲，平均40歲，發(fā)病及進展緩慢。病初主要表現(xiàn)小腦性共濟失調(diào)，最終合并癡呆、緩慢進展的痙攣性截癱，腦干受累出現(xiàn)橄欖腦橋小腦變性癥狀。病程持續(xù)2~10年。EEG為彌散性慢波，無周期性改變。無特效治療。第五十六頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六57第五十七頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六致死性家族性失眠癥(fatalfamilialinsomnia,FFI)是罕見的常染色體顯性遺傳病，至1998年為止僅發(fā)現(xiàn)9個家系23例FFI病人。本病由Lugaresi(1986)首先報告。病變特點是丘腦變性。發(fā)病年齡18~61歲，病程7~36個月。睡眠障礙是本病突出的早期癥狀，病人總睡眠時間不斷地顯著減少，嚴(yán)重者一晝夜睡眠不超過1小時，催眠藥無效。本病早期征象也包括自主神經(jīng)功能障礙，可出現(xiàn)錐體束征、小腦體征、癡呆和肌陣攣等。同一家族某些病人可出現(xiàn)CJD臨床表現(xiàn)，EEG可見彌散性慢波，周期性異常波罕見。FFI臨床表現(xiàn)多變，基因型檢查有助于診斷。本病無特效治療。第五十八頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六第三節(jié)艾滋病的神經(jīng)系統(tǒng)病變第五十九頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六病原體HIV是一種逆轉(zhuǎn)錄病毒(retrovirus)，是有包膜的RNA病毒，含RNA依賴的DNA聚合酶(逆轉(zhuǎn)錄酶)。有兩種亞型，HIV-1能引起免疫缺陷和AIDS，呈世界性分布；HIV-2僅在非洲西部和歐洲的非洲移民及性伴中發(fā)生，很少引起免疫缺陷和AIDS。本病高危人群包括同性戀、雜亂性交及異性性接觸、藥癮、血友病、多次輸血和HIV感染者的嬰兒病毒與細胞表面CD4受體結(jié)合，破壞CD4+淋巴細胞，引起機體嚴(yán)重細胞免疫缺陷，病毒藉胞飲或融合作用進入細胞內(nèi)，細胞膜通透性改變，發(fā)生溶解壞死，使輔助性T細胞(Th)減少和細胞免疫功能受損，導(dǎo)致真菌、病毒、寄生蟲等病原體機會性感染，淋巴瘤發(fā)病率明顯增加，肺孢子蟲Carinii導(dǎo)致Kaposi肉瘤。HIV不僅是引起免疫缺陷的嗜淋巴細胞病毒，也是危險的嗜神經(jīng)病毒，尸檢發(fā)現(xiàn)90%的艾滋病患者可見神經(jīng)系統(tǒng)病變。病毒通常不直接損害神經(jīng)組織，可通過持續(xù)性胞內(nèi)感染和免疫介導(dǎo)的間接損傷、受染的單個核細胞和巨噬細胞釋放細胞因子、興奮毒性氨基酸、胞內(nèi)鈣超載、自由基、脂質(zhì)炎性介質(zhì)(花生四烯酸和血小板活化因子)、HIV基因產(chǎn)物如膜糖蛋白GP120的間接細胞毒性等引起組織炎癥損害。促使HIV感染后疾病發(fā)作因素包括HIV生物學(xué)變異、強毒力病毒株、宿主免疫機制與伴隨感染相互作用，伴隨感染包括巨細胞病毒、人類單純皰疹病毒、乙型和丙型肝炎病毒、人類嗜T淋巴細胞病毒-1型(HTLV-1)等。

病因及發(fā)病機制第六十頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六61第六十一頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六艾滋病神經(jīng)綜合征可為首發(fā)癥狀出現(xiàn)，臨床根據(jù)起病快慢、病程長短、病毒侵及神經(jīng)系統(tǒng)部位、伴其他病原體感染等，分為以下三類。1．HIV原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)感染HIV急性原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)感染：初期無癥狀或首發(fā)癥狀是神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，包括：①急性可逆性腦?。罕憩F(xiàn)意識模糊、記憶力減退和情感障礙；②急性化膿性腦膜炎：頭痛、頸強、畏光和四肢關(guān)節(jié)疼痛，偶見皮膚斑丘疹，可見腦膜刺激征；③單發(fā)腦神經(jīng)炎(如Bell麻痹)、急性上升性或橫貫性脊髓炎、炎癥性神經(jīng)病(Guillain-Barré綜合征)(2)HIV慢性原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)感染包括：①AIDS癡呆綜合征：是皮質(zhì)下癡呆，隱襲進展，見于約20%的AIDS患者；早期出現(xiàn)淡漠、回避社交、性欲降低、思維減慢、注意力不集中和健忘等，可見抑郁或躁狂、運動遲緩、下肢無力、共濟失調(diào)和帕金森綜合征等，晚期出現(xiàn)嚴(yán)重癡呆、無動性緘默、運動不能、截癱和尿失禁等；CT或MRI可見皮質(zhì)萎縮、腦室擴張和白質(zhì)改變等；②復(fù)發(fā)性或慢性腦膜炎：表現(xiàn)慢性頭痛、腦膜刺激征，可伴三叉、面和聽神經(jīng)損害，CSF呈慢性炎性反應(yīng)，HIV培養(yǎng)陽性；③慢性進展性脊髓?。盒厮韬笏?、側(cè)索病變明顯，可見脊髓白質(zhì)空泡樣變性(空泡樣脊髓病)，表現(xiàn)進行性痙攣性截癱，伴深感覺障礙、感覺性共濟失調(diào)和癡呆，多在數(shù)周至數(shù)月完全依賴輪椅，少數(shù)在數(shù)年內(nèi)呈無痛性進展；頗似亞急性聯(lián)合變性，原位雜交或HIV分離培養(yǎng)可證實；④周圍神經(jīng)?。嚎杀憩F(xiàn)遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病、多數(shù)性單神經(jīng)病、慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病、感覺性共濟失調(diào)性神經(jīng)病、進行性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病和神經(jīng)節(jié)神經(jīng)炎(ganglioneuritis)等，多發(fā)性神經(jīng)病最常見。HIV引起肌病少見2．機會性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染自廣泛應(yīng)用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物以來，AIDS患者各種機會性感染發(fā)病率降低或病情減輕。①腦弓形體?。菏茿IDS常見的機會性感染，廣泛應(yīng)用抗弓形體藥如甲氧芐啶-新諾明后已減少；病情緩慢進展，出現(xiàn)發(fā)熱、意識模糊狀態(tài)和局灶性或多灶性腦病癥狀體征，如腦神經(jīng)麻痹或輕偏癱、癲癇發(fā)作、頭痛和腦膜刺激征等；MRI可發(fā)現(xiàn)基底節(jié)一或多處大塊病灶，有環(huán)形增強；PCR可檢出弓形體DNA；確診有賴于腦活檢；②真菌感染：6%~11%的病例可見新型隱球菌腦膜炎；③病毒感染：單純皰疹病毒、巨細胞病毒、帶狀皰疹病毒等引起腦膜炎、腦炎和脊髓炎，乳頭多瘤空泡病毒引起進行性多灶性白質(zhì)腦?。虎芗毦腥荆悍种U菌、李斯特菌、金黃色葡萄球菌等引起各種腦膜炎，結(jié)核性腦膜炎較多見3．繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤AIDS細胞免疫功能破壞使腫瘤易感性增加，常見原發(fā)性淋巴瘤，發(fā)生率為0.6%~3%；與弓形體病不易區(qū)分，表現(xiàn)意識模糊、頭痛、腦神經(jīng)麻痹、輕偏癱、失語和癲癇發(fā)作等；腦脊液蛋白增高，單個核細胞輕度增多，糖含量可降低；MRI可見單發(fā)或多發(fā)增強病灶。Kaposi肉瘤罕見。臨床表現(xiàn)第六十二頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六63第六十三頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六診斷及鑒別診斷1．診斷艾滋病神經(jīng)綜合征可根據(jù)患者流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、免疫學(xué)和病毒學(xué)檢查綜合判定，CT顯示進行性腦萎縮有助于艾滋病合并癡呆診斷，確診有賴于腦活檢、HIV抗原及抗體檢測，可行立體定向腦活檢，ELlSA法測定p24核心抗原。釓-增強MRI可檢查脊髓病，CSF檢查可幫助診斷脊髓病、周圍神經(jīng)病，肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度可診斷周圍神經(jīng)病和肌病，必要時輔以肌肉和神經(jīng)組織活檢

2．鑒別診斷兒童須與先天性免疫缺陷鑒別，前者常見腮腺炎及血清1gA增高，后者少見，病史和HIV抗體有助于鑒別。成人須與應(yīng)用激素、血液或組織細胞惡性腫瘤等引起獲得性免疫缺陷區(qū)別。

第六十四頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六治療HIV感染聯(lián)合藥物治療通過抑制HIV復(fù)制和增強免疫功能延長生命。目前臨床常用藥物包括：①核苷逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NRTI)：如阿波卡韋(abacavir)、去羥肌苷(didanosine)、拉米夫定(lamivudine)、司他夫定(stavudine)、扎西他賓(zalcitabine)和齊多夫定(zidovudine)等②非核苷逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NNRTI)：如甲磺酸地拉韋定(delavirdinemesylate)、依非韋倫(efavirenz)和奈韋拉平(nevirapine)等③蛋白酶抑制劑(PI)：如安潑那韋(amprenavir)、印地那韋(indinavir)、奈非那韋(nelfinavir)、利托那韋(ritonavir)和沙奎那韋(saquinavir)等。目前主張高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法治療，患者外周血CD4細胞≤350106/L時開始治療，采用“雞尾酒療法”，各類藥物通過合適的組合用以增強藥效。例如，兩種NRTI與一種NNRTI組合、兩種NRTI與一種PI組合等。由于抗HIV藥物抗病毒能力、依從性、耐藥性和毒性，藥物不能將病毒完全從體內(nèi)清除，最近有學(xué)者主張采用間斷療法。目前，大部分組成雞尾酒療法的藥物已經(jīng)國產(chǎn)化，如去羥肌苷、司他夫定和奈韋拉平等，可以組成四種雞尾酒處方，藥品費用已大幅度降低藥物副作用不同，核苷類可引起致命性乳酸酸中毒，伴肝臟脂肪變性；非核苷類可伴皮疹；蛋白酶抑制劑引起胃腸道障礙和血轉(zhuǎn)氨酶水平增高。治療HIV藥物的神經(jīng)副作用包括肌病(齊多夫定)，神經(jīng)病(司他夫定、地拉夫定、扎西他賓)，感覺異常(利托那韋、安潑那韋)及夢魘和幻覺(依非韋倫)等治療機會性感染藥物，如腦弓形體病用乙胺嘧啶和磺胺嘧啶，單純皰疹病毒感染用阿昔洛韋，真菌感染用兩性霉素B。巨細胞病毒導(dǎo)致神經(jīng)根病進行性疼痛早期可用更昔洛韋(ganciclovir)及三環(huán)類抗抑郁藥如阿米替林等治療。第六十五頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六第四節(jié)結(jié)核性腦膜炎第六十六頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六TBM約占全身性結(jié)核病的6%，結(jié)核分枝桿菌感染經(jīng)血播散后在軟腦膜下種植，形成結(jié)核結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)破潰后大量結(jié)核菌進入蛛網(wǎng)膜下腔引起TBM

病理主要表現(xiàn)顱底腦膜單核細胞滲出為主，腦膜和腦表面可見結(jié)核結(jié)節(jié)，腦積水可導(dǎo)致腦室擴張，可有室管膜滲出或肉芽腫室管膜。動脈炎可導(dǎo)致腦梗死，顱底部炎癥和纖維化可壓迫腦神經(jīng)病因及病理第六十七頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六1．常為急性或亞急性起病，慢性病程，常缺乏結(jié)核接觸史。早期表現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐和體重減輕，通常持續(xù)1~2周。如早期未及時治療，4~8周時常出現(xiàn)腦實質(zhì)損害癥狀，如精神萎糜、淡漠、譫妄或妄想，部分性、全身性癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)，昏睡或意識模糊；肢體癱瘓如為結(jié)核性動脈炎可引起卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱、交叉癱、四肢癱和截癱等；如由結(jié)核瘤或腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎引起，表現(xiàn)類似腫瘤的慢性癱瘓2．體檢常見頸強、Kernig征和意識模糊狀態(tài)，合并癥包括脊髓蛛網(wǎng)膜下腔阻塞、腦積水、腦水腫引起顱內(nèi)壓增高，表現(xiàn)頭痛、嘔吐、視力障礙和視乳頭水腫；可見眼肌麻痹、復(fù)視和輕偏癱，嚴(yán)重時出現(xiàn)去腦強直發(fā)作或去皮質(zhì)狀態(tài)。3．老年人TBM癥狀不典型，如頭痛、嘔吐較輕，顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯，約半數(shù)患者CSF改變不典型。在動脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生結(jié)核性動脈內(nèi)膜炎引起腦梗死較多。臨床表現(xiàn)第六十八頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六69第六十九頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六診斷根據(jù)結(jié)核病史或接觸史，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，結(jié)合CSF淋巴細胞增多及糖含量減低等特征性改變，CSF抗酸涂片、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和PCR檢查等可做出診斷鑒別診斷(1)亞急性意識模糊狀態(tài)伴CSF淋巴細胞增多也見于其他許多情況，例如，隱球菌腦膜炎臨床經(jīng)過、表現(xiàn)和CSF改變與之極為相似，應(yīng)盡量尋找結(jié)核菌和新型隱球菌感染的實驗室證據(jù)；其他包括病毒性腦膜炎、部分治療的細菌性腦膜炎、梅毒和腫瘤等，可通過涂片、培養(yǎng)、血清學(xué)及細胞學(xué)檢查等鑒別(2)極少數(shù)患者可合并腦結(jié)核瘤，表現(xiàn)連續(xù)數(shù)周或數(shù)月逐漸加重的頭痛，伴癲癇發(fā)作和急性局灶性腦損傷體征，檢查可見視乳頭水腫、外展神經(jīng)麻痹(繼發(fā)于高顱壓)、偏癱、視野缺損等；可出現(xiàn)假腦瘤樣顱內(nèi)壓增高癥狀；CT增強顯示大腦半球單發(fā)病灶，CSF檢查通常正常。診斷及鑒別診斷第七十頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六本病治療原則是早期給藥、合理選藥、聯(lián)合用藥和系統(tǒng)治療，只要患者臨床癥狀、體征及實驗室檢查高度提示本病，即使CSF抗酸涂片陰性亦應(yīng)立即開始抗癆治療。1．抗癆治療異煙肼(isoniazidum,INH)、利福平(rifampicinum,RFP)、吡嗪酰胺(pyrazinamidum,PZA)或乙胺丁醇(ethambutolum,EMB)、鏈霉素(streptomycin,SM)是TBM最有效的聯(lián)合用藥方案(表9-1)，兒童因乙胺丁醇的視神經(jīng)毒性作用、孕婦因鏈霉素的聽神經(jīng)毒性作用應(yīng)盡量不用WHO建議應(yīng)至少選擇三種藥聯(lián)合治療，常用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺，輕癥患者治療3個月后停用吡嗪酰胺，繼續(xù)用異煙肼和利福平7個月。耐藥菌株可加用第四種藥如鏈霉素或乙胺丁醇，利福平不耐藥菌株，總療程9個月已足夠；利福平耐藥菌株需連續(xù)治療18~24個月。由于中國人為異煙肼快速代謝型，成年患者日劑量可加至900~1200mg。藥物副作用包括肝功能障礙(異煙肼、利福平和吡嗪酰胺)，多發(fā)性神經(jīng)病(異煙肼)，視神經(jīng)炎(乙胺丁醇)、癲癇發(fā)作(異煙肼)和耳毒性(鏈霉素)等。應(yīng)注意保肝治療，異煙肼可合用吡哆醇(維生素B6)50mg/d2．皮質(zhì)類固醇用于腦水腫引起顱內(nèi)壓增高、伴局灶性神經(jīng)體征和脊髓蛛網(wǎng)膜下腔阻塞的重癥病人。常選用潑尼松，成人60mg/d或兒童1~3mg/(kg.d)口服，3~4周后逐漸減量，2~3周后停藥。須特別注意，若不能排除真菌性腦膜炎時激素應(yīng)與抗真菌藥物合用3．重癥患者在全身用藥同時可鞘內(nèi)注射地塞米松5~10mg、a-糜蛋白酶4000u、透明質(zhì)酸酶1500u，每隔2~3天1次，注藥宜緩慢；癥狀消失后每周2次，體征消失后1~2周1次，直至CSF正常，CSF壓力增高病人慎用。顱內(nèi)壓增高可用滲透性利尿劑如20%甘露醇、甘油果糖或甘油鹽水等，同時須注意及時補充水電解質(zhì)和保護腎臟治療第七十一頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六第五節(jié)新型隱球菌腦膜炎第七十二頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六73第七十三頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六74第七十四頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六1．本病起病隱襲，進展緩慢，早期常有不規(guī)則低熱或間歇性頭痛，后變?yōu)槌掷m(xù)性并進行性加重；免疫功能低下病人可急性發(fā)病，發(fā)熱、頭痛、嘔吐常為首發(fā)癥狀，也可無發(fā)熱。仔細檢查皮膚、眼眶、鼻竇及胸部可發(fā)現(xiàn)全身性真菌感染證據(jù)，糖尿病酸中毒患者出現(xiàn)面部或眼部疼痛、眼球突出、視力喪失時常提示真菌感染可能性2．神經(jīng)系統(tǒng)檢查多數(shù)患者可見明顯的頸強和Kernig征，少數(shù)出現(xiàn)精神癥狀如煩躁不安、人格改變、記憶衰退、昏睡或意識模糊、癲癇發(fā)作等，大腦、小腦或腦干較大的肉芽腫可引起輕偏癱、共濟失調(diào)等局灶性體征。大多數(shù)病人出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高體征，如視乳頭水腫及后期視神經(jīng)萎縮，腦室系統(tǒng)梗阻出現(xiàn)腦積水。腦底部蛛網(wǎng)膜下腔滲出常導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜粘連，引起多數(shù)腦神經(jīng)受損，如視力喪失、瞼下垂、眼球突出、動眼神經(jīng)麻痹、面癱和聽力下降等；如脊髓受壓可出現(xiàn)脊柱觸痛、輕截癱及錐體束征、雙下肢和軀干感覺缺失等。

臨床表現(xiàn)第七十五頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六1．腦脊液：澄清，有大量隱球菌時粘稠，壓力正?；蛟龈?。淋巴細胞增高至10~500×106/L，常達1000×106/L，早期細胞數(shù)可正?；蚨嘈魏思毎龆?，免疫抑制患者細胞數(shù)也可正常。蛋白含量增高通常不超過2g/L，含量更高提示蛛網(wǎng)膜下腔梗阻。糖降低(15~35mg/dl)。CSF離心沉淀后涂片墨汁染色檢出隱球菌可確診。CSF隱球菌抗原檢查較墨汁染色敏感，懷疑隱球菌感染如艾滋病患者應(yīng)同時檢查CSF和血清。腦脊液、尿液、血、糞便和唾液等隱球菌培養(yǎng)常為陰性，通常需2~4天，最遲10天才出現(xiàn)隱球菌菌落2．CT和MRI可證實與隱球菌可能有關(guān)的顱內(nèi)占位性病變、鄰近眶周或副鼻竇的感染源和腦積水等。肺部X線檢查多數(shù)患者可見肺門淋巴結(jié)病、斑片樣或粟粒樣浸潤、空洞或胸膜滲出等，類似結(jié)核病灶、肺炎樣改變或肺占位病變。輔助檢查第七十六頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六診斷根據(jù)慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷性疾病史(如癌癥、艾滋病、應(yīng)用皮質(zhì)類固醇治療)，慢性隱襲病程，臨床表現(xiàn)腦膜炎癥狀體征等，CSF墨汁染色檢出隱球菌可確診鑒別診斷由于本病臨床表現(xiàn)、CSF常規(guī)檢查頗似其他亞急性或慢性腦膜炎，如結(jié)核性腦膜炎或梅毒腦膜炎，臨床常易誤診，CSF病原體檢查可鑒別；也要注意與腦膿腫及部分治療的化膿性腦膜炎鑒別，CSF檢查和CT增強掃描有助于鑒別。診斷及鑒別診斷第七十七頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六78第七十八頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六第六節(jié)螺旋體感染性疾病第七十九頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六80第八十頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六81第八十一頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六本病常見無癥狀型、腦膜炎型和血管型，腦實質(zhì)型如脊髓癆和麻痹性癡呆已少見。1．無癥狀型神經(jīng)梅毒瞳孔異常是唯一提示本病的體征，根據(jù)血清學(xué)試驗和CSF細胞數(shù)>5×106/L可診斷，MRI可發(fā)現(xiàn)腦膜增強信號。2．腦膜神經(jīng)梅毒常見于原發(fā)性梅毒感染1年內(nèi)，發(fā)熱、頭痛和頸強等癥狀頗似急性病毒性腦膜炎，無異常體征，偶見雙側(cè)面癱或聽力減退、阻塞性或交通性腦積水3．腦膜血管梅毒腦膜與血管聯(lián)合病變出現(xiàn)于原發(fā)感染后5~30年，內(nèi)囊基底節(jié)區(qū)Huebner返動脈、豆紋動脈等最常受累，出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲和失語等，頗似腦梗死的癥狀體征，發(fā)病前可有持續(xù)數(shù)周的頭痛、人格改變等前驅(qū)癥狀。診斷根據(jù)年輕患者有罹患性病危險因素、血清學(xué)及腦脊液檢查、MRI顯示腦膜增強信號等。4．脊髓膜血管梅毒表現(xiàn)橫貫性(脊膜)脊髓炎如運動、感覺及排尿障礙等，需注意與脊髓癆鑒別。5．麻痹性神經(jīng)梅毒也稱為麻痹性癡呆或梅毒性腦膜腦炎，常見記憶喪失、精神行為改變，后期出現(xiàn)嚴(yán)重癡呆、四肢癱和癲癇發(fā)作等6．脊髓癆見于梅毒感染后15~20年，表現(xiàn)脊髓癥狀，如下肢針刺或閃電樣疼痛、進行性感覺性共濟失調(diào)、括約肌及性功能障礙等，阿-羅瞳孔是重要體征，可見膝反射和踝反射消失、小腿震動覺和位置覺缺失。10%~15%的患者出現(xiàn)內(nèi)臟危象，胃危象表現(xiàn)突然胃痛伴嘔吐，持續(xù)數(shù)日，疼痛可迅速消失，鋇餐透視可見幽門痙攣；腸危象為腸絞痛、腹瀉和里急后重；咽喉危象為吞咽和呼吸困難；排尿危象為排尿痛和排尿困難。病情進展緩慢，可自發(fā)或治療后緩解，針刺樣疼痛和共濟失調(diào)常持續(xù)存在。7．先天性神經(jīng)梅毒妊娠期4~7月時梅毒螺旋體由母體傳給胎兒，可見除脊髓癆以外的所有類型，出現(xiàn)腦積水及哈欽森三聯(lián)征(間質(zhì)性角膜炎、畸形齒和聽力喪失)。臨床表現(xiàn)第八十二頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六83第八十三頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六84第八十四頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六1．病因治療治療應(yīng)盡早開始①青霉素G：為首選藥物，安全有效，可預(yù)防發(fā)生晚期神經(jīng)梅毒；1200~2400萬U/d，靜脈滴注，4h一次，每療程10~14d②氨芐青霉素：240萬U/d，肌肉注射，每療程10~14d；可口服丙磺舒2g/d，減少腎臟排泄，增加血藥濃度③頭孢曲松鈉：1g肌注，1次/d，連用14日；或強力霉素200mg，2次/d，連用30日；或四環(huán)素500mg口服，4次/d，持續(xù)14日。治療后第3、6、12個月及第2、3年進行臨床檢查和血清梅毒試驗，6個月時CSF細胞數(shù)仍增高、血清VDRL試驗仍4倍增加者，可重復(fù)用大劑量青霉素靜脈滴注2．對癥治療閃電樣疼痛可口服卡馬西平，內(nèi)臟危象用阿托品和吩噻嗪類有效

治療第八十五頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六86第八十六頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六87第八十七頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六88第八十八頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六89第八十九頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六90第九十頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六91第九十一頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六92第九十二頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期六病人常在感染后1~2周突然發(fā)病，臨床經(jīng)過分三個階段：早期(鉤體血癥期)持續(xù)2~4日，出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、全身乏力、眼結(jié)膜充血、腓腸肌壓痛、淺表淋巴結(jié)腫大等感染中毒癥狀中期(鉤體血癥極期)病后4~10日，表現(xiàn)腦膜炎癥狀，如劇烈頭痛、頻繁嘔吐和頸強等；個別病例可見大腦或腦干損害，CSF可分離出鉤端螺旋體后期(后發(fā)癥期或恢復(fù)期)大部分病人完全恢復(fù)，部分出現(xiàn)兩種類型神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：①后發(fā)腦膜炎型：多為急性期后變態(tài)