乙腦的治療理念

關于乙腦的治療理念第一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日流行性乙型腦炎的治療討論內容流行性乙型腦炎的管理營養(yǎng)的管理氣道的管理院感的控制抗菌藥物的應用第二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日

診斷診斷依據(jù)流行病學資料∶明顯的季節(jié)性(7、8、9月)，疫區(qū)、蚊叮咬史，l0歲以下兒童多見。臨床表現(xiàn)∶主要癥狀和體征，起病急、高熱、頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐、呼吸衰竭、病理反射及腦膜刺激征陽性等。實驗室檢查：白細胞數(shù)及中性粒細胞均增高；腦脊液檢查符合無菌性腦膜炎改變。血清學檢查可助確診。第三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日乙腦診斷應注意以下幾個問題：驟起高熱很快出現(xiàn)意識障礙者一般不支持乙腦診斷。以寒戰(zhàn)起病是乙腦診斷的反指征。有明顯呼吸道癥狀和體征，亦為乙腦反指征。循環(huán)衰竭少見，特別早期出現(xiàn)休克者已不利于乙腦診斷。抽風、意識障礙是一致的。嘔吐—噴射性腦脊液：乙腦必須做腰穿，以除外細菌性腦膜炎第四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日治療一般治療對癥治療其他治療恢復期及后遺癥處理第五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日一般治療病室隔離：應有防蚊和降溫設備，控制室溫在30℃以下。飲食和營養(yǎng)：注意水分及電解質平衡。昏迷者可予鼻飼，高熱期以碳水化合物為主。補液：重癥者應輸液，成人每日1500~2000ml，小兒50~80ml／kg，并酌情補充鉀鹽，糾正酸中毒，但輸液量不宜過多，以防止腦水腫。第六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日加強護理：昏迷病人要注意口腔清潔。定時翻身、拍背、吸痰以防止繼發(fā)性肺部感染。保持皮膚清潔，防止褥瘡發(fā)生。三摸（脈搏、皮膚、膀胱）三看（瞳孔、呼吸、滴速）第七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日對癥治療-把三關高熱驚厥呼吸衰竭第八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日對癥治療-1高熱的處理：使肛溫控制在38℃左右降低室溫；物理降溫為主，冰敷額、枕部和體表大血管部位(腋下、頸部及腹股溝等)、酒精擦浴，冷鹽水灌腸等；藥物降溫，測肛溫2小時1次，布洛芬鼻飼，成人0.2q8h、小兒5~10mg/kg/次；吲哚美辛栓塞肛，成人12.5~25mgq6h、小兒0.5~1mg/kg/d。高熱伴抽搐者可用亞冬眠療法，以氯丙嗪和異丙嗪每次各0.5—1mg／kg肌注，每4~6小時1次，配合物理降溫，療程約3~5日，用藥過程要注意呼吸道通暢。

第九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日對癥治療-2驚厥的防治：處理包括去除病因及鎮(zhèn)靜止痙。腦水腫所致者以脫水為主，可用20％甘露醇靜脈推注，每次1-2g／kg，根據(jù)病情每4-6小時重復應用，同時可合用腎上腺皮質激素、速尿、50％GS。呼吸道分泌物堵塞致腦細胞缺氧者，應以吸痰、給氧為主，保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開，加壓呼吸。如因高熱所致者則以降溫為主。若因腦實質病變引起的抽搐，可使用鎮(zhèn)靜劑。

第十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日常用鎮(zhèn)靜劑有：安定，成人每次10~20mg，小兒每次0.3mg／kg，肌注或緩慢靜注。水合氯醛，鼻飼或灌腸，成人每次1~2g，小兒每次40~80mg／kg。魯米那（鈉），成人每次0.2~0.5g，小兒每次3~5mg/kg，鼻飼或肌注。苯妥英鈉，成人每次0.1~0.2g，小兒每次5~10mg/kg。亞冬眠療法。第十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日對癥治療-3呼吸衰竭的防治針對原因，采取相應措施：①由腦水腫所致者用脫水劑治療。②有驚厥者及時應用鎮(zhèn)靜止痙藥。③給氧鼻導管給氧、經(jīng)鼻導管使用高頻呼吸器治療(送氧壓力0.04~0.08Mpa，頻率80~120次／分)。第十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日④保持呼吸道通暢解除痰阻，予吸痰和加強翻身拍背引流等，若痰液粘稠可霧化吸入。需要時加用抗生素。必要時氣管插管或切開。氣管插管指征見于突發(fā)呼吸衰竭或呼吸停止。氣管切開指征見于呼吸道阻塞短期內無法解除，或需用人工呼吸通氣者。如腦干型呼衰、呼吸肌麻痹、深昏迷痰阻、假性球麻痹，老年患者應放寬氣管切開的指征。第十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日呼衰發(fā)生后的處理：①呼吸興奮劑的應用∶中樞性呼衰時可應用，如山梗菜堿（洛貝林），成人每次3~6mg，小兒每次0.15~0.2mg／kg，靜注或靜滴，亦可用尼可剎米（可拉明）、利他林、回蘇靈等，可交替使用。②改善微循環(huán)，減輕腦水腫，可用血管擴張劑如東莨菪堿，成人每次0.3~0.6mg，小兒每次0.02~0.03mg／kg，稀釋于葡萄糖液靜注或靜滴，能活躍微循環(huán)，并有興奮呼吸中樞和解痙作用，15~30分鐘重復使用。此外尚有酚妥拉明、山莨菪堿等第十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日

③必要時予人工呼吸機治療人工呼吸機治療應用指征為∶

?痰阻通氣不足，呼吸減慢、暫?；虮頊\，PaCO2升高，PaO2明顯降低者；

?有中樞性呼衰，出現(xiàn)潮式呼吸且伴明顯紫紺者；

?突發(fā)呼吸停止或自主呼吸消失者。第十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日其他治療抗病毒治療：干擾素300萬u/次，兒童每次5萬u/kg，每日一次，用3~5天。病毒唑1.0/d，兒童10~15mg/kg.d，用3~5天。納絡酮：內啡肽拮抗劑0.4~0.8mg/次，兒童0.02mg/kg.次，6~8小時1次，靜注。免疫增強劑：丙種球蛋白、胸腺素、轉移因子、核糖核酸等。第十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日恢復期及后遺癥處理中西醫(yī)結合，要注意進行功能訓練(包括吞咽、語言和肢體功能鍛煉)，可用理療、針灸、按摩、體療、高壓氧治療等，對智力、語言和運動功能的恢復有較好療效。第十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日流行性乙型腦炎的治療討論內容流行性乙型腦炎的管理營養(yǎng)的管理氣道的管理院感的控制抗菌藥物的應用第十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的目的供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結構與功能調節(jié)代謝紊亂，調節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉歸減少患者蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防止其并發(fā)癥中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)第十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日ICU患者營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.需要營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)不良造成的危害第二十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日營養(yǎng)支持治療的意義促進傷口愈合減少損傷的分解代謝反應改善消化道結構改善臨床結果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關花費HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.營養(yǎng)支持治療的意義第二十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日腸外營養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)腸內營養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)營養(yǎng)支持治療的途徑第二十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日腸內營養(yǎng)的應用指征經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；?營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；?胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；?其它：術前、后的營養(yǎng)補充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)早期腸內營養(yǎng)引起任何感染風險明顯低于延遲腸內營養(yǎng)中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)第二十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進一步惡化嚴重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者，建議暫時停用腸內營養(yǎng)。腸內營養(yǎng)的禁忌癥第二十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日2008年腸外腸內營養(yǎng)指南危重病患者的推薦意見對于危重病患者，營養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定的情況下才能進行。（A）危重病患者APACHEⅡ＞10存在重度營養(yǎng)風險，需要營養(yǎng)支持。（A）早期營養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的臨床結局。（A）在生命體征穩(wěn)定的條件下，危重病患者的營養(yǎng)支持可在入ICU后24-72h開始。（CC）只要胃腸道解剖與功能允許，應首選腸內營養(yǎng)。（A）經(jīng)胃腸道不能達到營養(yǎng)需要量的危重病患者，應考慮腸外營養(yǎng)支持或腸內外營養(yǎng)聯(lián)合應用。（BB）存在嚴重胃潴留或胃食管反流的患者，可嘗試應用輔助胃動力藥物改善胃腸道動力。（C）危重病患者急性應激期營養(yǎng)支持熱量目標為20-25kcal/(kg.d)；在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要可適當增加至25-30kcal/(kg.d)。（D）第二十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日2013年濟南市傳染病醫(yī)院共收治135名乙腦病人給予胃腸內營養(yǎng)支持共82人第二十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日腹瀉高血糖腹脹腸內營養(yǎng)支持治療的三大常見問題第二十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日強化胰島素治療--血糖控制嚴格控制血糖的意義降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并發(fā)癥(感染、膿毒血癥等等)縮短機械通氣時間與住院時間降低住院總費用中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)理想的目標血糖：6.1-8.3mmol/L第二十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日高熱、脫水補充液體，糾正血容量+退熱+避免抗生素過分使用脂肪吸收不良建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過高的營養(yǎng)制劑長期禁食后先用葡萄糖鹽水進行過渡，耐受后再行腸內營養(yǎng)藥物影響暫停腸內營養(yǎng)+盡量停用藥物+霉菌感染，可添加益生菌如何預防和治療腹瀉：疾病或藥物因素第二十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日灌注速度過快速度由低到高，使用腸內營養(yǎng)輸注泵用加熱器將配方維持在24-35攝氏度每24小時更換泵管及輸注管+嚴格遵守操作規(guī)程不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方配方冷污染營養(yǎng)液配方如何預防和治療腹瀉：腸內營養(yǎng)相關因素第三十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日如何處理腹脹根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至暫停輸注降低濃度冷液體加溫逐漸加量，使腸道有一定的適應過程彭承宏等,中國實用外科雜志1995;15(6):362-364.第三十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日氣道的管理乙腦病人的體位：側臥位和平臥位交替變換。側臥位，床頭抬高30-45°，病人側臥，屈肘，一手放于胸前，一手放在床側，下腿稍伸直，大腿彎曲，必要時可在兩膝之間，背后放置軟枕。

仰臥位，床頭抬高30-45°，頭偏向一側，兩臂放在身體的兩側，可防止嘔吐物和口腔分泌物流入氣管而引起窒息或吸人性。第三十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日氣管插管氣管插管的適應癥：（1）自主呼吸突然停止，緊急建立人工氣道行機械通氣者。（2）嚴重低氧血癥和（或）高CO2血癥，需要進行機械通氣（3）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃內反流物和出血，隨時有誤吸危險者。（4）下呼吸道分泌物過多或出血需要反復吸引者。（5）有中樞性呼衰，出現(xiàn)潮式呼吸且伴明顯紫紺者；氣管插管的禁忌癥：無絕對禁忌癥。有以下情況需要注意（1）有喉頭急性炎癥，由于插管可以使炎癥擴散，故應謹慎；（2）喉頭嚴重水腫者，不宜行經(jīng)喉人工氣道術；（3）嚴重凝血功能障礙，宜待凝血功能糾正后進行；（4）巨大動脈瘤，尤其位于主動脈弓部位的主動脈瘤，插管有可能使動脈瘤破裂，宜慎重，如需插管，則操作要輕柔、熟練，患者要安靜，避免咳嗽和躁動；（5）如果有鼻息肉、鼻煙部血管瘤，不宜行經(jīng)鼻氣管插管。第三十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日氣管插管的注意事項：（1）動作輕柔，以免損傷組織。待聲門開啟時再插入導管，避免導管與聲門相頂，以保護聲門、后部粘膜、減少喉頭水腫的發(fā)生。（2）防止牙齒脫落誤吸。術前應檢查患者有無義齒和已松動的牙齒，將其去除或摘掉，以免在插管時損傷或不小心致其脫落、滑入氣道，引起窒息而危及生命。（3）防止氣囊滑脫。如果氣囊固定在導管上，一般不會滑脫。但如果導管與氣囊分開，應選擇與導管相匹配的氣囊，并用絲線捆扎在導管上，防止其滑脫落入氣道，造成嚴重的后果。（4）檢查導管的位置。一般氣管插管后或機械通氣后應常規(guī)行床邊X線檢查，以確定導管位置。（5）防止插管意外。氣管插管時，尤其是在挑起會厭時，由于迷走神經(jīng)反射，有可能造成患者的呼吸、心跳驟停，特別是生命垂?；蛟袊乐厝毖?、心功能不全的患者更容易發(fā)生。因此插管前應向患者的家屬交待清楚，取得理解和配合。插管時應充分吸氧，并進行監(jiān)測，備好急救藥和器械。第三十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日氣管插管拔管指征：1、意識狀態(tài)較好，起碼淺昏迷以上的；2、壓迫胸骨柄上方凹陷，刺激氣管，咳嗽反射良好的；3、未發(fā)生腦疝的；4、無嚴重肺部感染的及其他嚴重肺部疾病的；5、無過度肥胖，頸部短粗，影響順暢呼吸的；氣管插管留置時間不宜過長，而且不利于口腔清潔，容易造成口腔黏膜感染。因此，根據(jù)病情，及時行氣管切開是非常必要的。早期氣管切開能夠：（1）消除呼吸道梗阻導致的惡性循環(huán)，特別是肺水腫的影響；（2）使呼吸道無效腔從150ml減少到50ml，氣體有效交換率顯著提高，減少低氧血癥的發(fā)生率；（3）有利于分泌物排除，減少因痰液阻塞發(fā)生感染和肺不張；（4）便于吸痰，減少誤吸，預防ARDS的發(fā)生，同時可刺激病人咳嗽，促進肺泡膨脹，增強肺的氣體交換能力；（5）利用帶囊氣管套管可直接接呼吸機進行輔助呼吸第三十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日氣管切開氣管切開的適應癥：1.急、慢性喉阻塞如急性喉炎，白喉，喉水腫，咽喉部腫瘤，瘢痕狹窄等。2.呼吸道分泌物潴留造成的呼吸困難顱腦外傷，顱內或四周神經(jīng)疾患，破傷風，呼吸道燒傷，重大胸、腹部手術后所致的咳嗽、排痰功能減退或喉麻痹時。3.肺功能不全重度肺心病，脊髓灰白質炎等致呼吸肌麻痹。4.喉外傷、頜面咽喉部大手術后上呼吸道阻塞。5.呼吸道異物，無法經(jīng)口取出者。第三十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日2013年濟南市傳染病醫(yī)院收治的135例乙腦，50例出現(xiàn)中樞性呼衰需要呼吸機輔助治療。氣管插管13例：治愈拔管出院7例（住院7-12天，平均9.7天），帶管自動出院5例（住院2-30天），死亡1例（住院14天-嚴重感染）。直接氣管切開12例：治愈脫機出院3例（住院7-15天，平均12天），帶管自動出院8例（住院2-83天）。死亡1例（住院3天-脫管）。先氣管插管（4-20天，平均12.8天）再氣管切開25例：撤機出院12例（住院21-47天，平均34.5天），帶呼吸機出院13例（住院12-80天，平均47.5天）第三十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日院感的控制--VAP的預防

VAP的定義：

VAP指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48h后或撤機、拔管48h內出現(xiàn)的肺炎。第三十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日

一、與器械相關的預防措施

1．呼吸機清潔與消毒；2．呼吸回路的更換：呼吸回路污染是導致VAP的外源性因素之一。Han和Liu的Meta分析發(fā)現(xiàn)，延長呼吸回路更換時間有降低VAP發(fā)病率的趨勢。因此，機械通氣患者無需定期更換呼吸回路，當管路破損或污染時應及時更換。推薦：機械通氣患者無需定期更換呼吸回路(1A)3．濕化器類型對VAP發(fā)生的影響

◎加熱濕化器(heatedhumidifiers，HHs)

◎熱濕交換器—人工鼻(heatandmoistureexchangers，HMEs)：模擬人體解剖濕化系統(tǒng)而制造的替代性裝置。建議：機械通氣患者可采用HMEs或含加熱導絲的HHs作為濕化裝置(2B)第三十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日4．HMEs的更換時間HMEs節(jié)約費用、保持管路干潔和減少工作量，廣泛應用。多數(shù)產(chǎn)品說明書建議每天更換1次。但2項RCT研究顯示，每5-7天更換HMEs與每天更換相比，在VAP發(fā)病率、氣道細菌定植及氣道阻力方面差異均無統(tǒng)計學意義。推薦：使用HMEs時，每5-7天更換1次，當HMEs受污、氣道阻力增加時應及時更換(1B)5．細菌過濾器常放置在吸氣管路和(或)呼氣管路端。缺點是可增加氣道阻力和無效腔。建議：機械通氣患者不常規(guī)使用細菌過濾器(2C)6．密閉式吸痰裝置及其更換頻率2項RCT研究表明，與24h更換相比，48h更換甚至不更換，對VAP的發(fā)病率無影響。推薦：除非密閉吸痰裝置破損或污染，機械通氣患者無須每日更換(1B)第四十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日二、與操作相關的預防措施1.氣管插管路徑與鼻竇炎防治推薦：經(jīng)鼻氣管插管可增加鼻竇炎的發(fā)病率(1B)建議：應用藥物可預防鼻竇炎，但不降低VAP的發(fā)病率(2C)2.聲門下分泌物引流持續(xù)聲門下吸引：引流充分，但可出現(xiàn)局部黏膜干燥、出血、影響局部血供等并發(fā)癥。間斷聲門下吸引：不能保證充分引流，增加感染幾率。大量研究顯示，持續(xù)和間斷聲門下分泌物吸引均可明顯降低VAP的發(fā)病率；推薦：建立人工氣道患者應行聲門下分泌物引流(1B)第四十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日3．氣管切開的時機目前對氣管切開的時機：早期---機械通氣8d以內，

晚期---機械通氣13d以上。多項RCT研究的Meta分析提示，兩者對預后無明顯差別。

建議：機械通氣患者早期氣管切開不影響VAP的發(fā)病率(2B)4．動力床治療(kineticbedtherapy)相對靜止的半坐臥位，可引起黏膜纖毛運輸能力下降、肺不張及肺靜脈血流改變。因此，改變患者體位，減少并發(fā)癥。與人工翻身相比，動力床治療可降低VAP的發(fā)病率，但尚無證據(jù)顯示其能降低ICU病死率、縮短機械通氣時間及ICU留治時間，且費用、安全性和可行性等缺陷限制了其應用。動力床：可持續(xù)旋轉及保持至少50°以上翻轉的護理床。功能：連續(xù)橫向旋轉治療、振動治療和連續(xù)振蕩治療等方法建議：機械通氣患者應用動力床治療可降低VAP的發(fā)病率(2B）第四十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日5．抬高床頭--半坐臥位近期3項RCT研究的Meta分析結果提示，半坐臥位可降低VAP的發(fā)病率；因此對機械通氣的患者，在保證患者可以耐受，且不影響醫(yī)療效果、不增加護理難度的條件下，抬高床頭使患保持半坐臥位可提高氧合，減少腸內營養(yǎng)患者出現(xiàn)反流和誤吸。推薦：機械通氣患者應抬高床頭以降低VAP的發(fā)病率(1C)6．腸內營養(yǎng)5項RCT研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻腸管營養(yǎng)與經(jīng)鼻胃管內營養(yǎng)相比，前者可降低VAP的發(fā)病率，但兩者在病死率方面并無差異。建議：機械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進行營養(yǎng)支持可降低VAP的發(fā)病率(2B)第四十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日

7．氣管導管套囊的壓力

Rello等對機械通氣患者進行每4小時套囊壓力監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，與不監(jiān)測相比，VAP發(fā)病率有所降低。Nseir等的研究發(fā)現(xiàn)，與間斷監(jiān)測氣管套囊壓力相比，持續(xù)監(jiān)測套囊壓力并使壓力控制在25cmH2O，可有效降低VAP的發(fā)病率。建議：機械通氣患者應定期監(jiān)測氣管內導管的套囊壓力(2C)建議：持續(xù)控制氣管內導管套囊的壓力可降低VAP的發(fā)病率(2B)8.控制外源性感染嚴格手衛(wèi)生、對醫(yī)護人員進行宣教、加強環(huán)境衛(wèi)生及保護性隔離均可在一定程度上切斷外源性感染途徑，降低VAP的發(fā)病率。推薦：加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)病率(IC)第四十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日9．口腔衛(wèi)生人工氣道破壞了患者口鼻腔對細菌的天然屏障作用，因此嚴格有效的口腔衛(wèi)生護理是對氣道的重要保護?？谇恍l(wèi)生護理方法包括：使用生理鹽水、洗必泰或聚維酮碘沖洗，用牙刷刷洗牙齒和舌面等。多項RCT研究分別采用2％、0.2％及0.12％洗必泰護理口腔，其綜合結果的Meta分析提示，以洗必泰護理口腔可有效降低VAP的發(fā)病率。推薦：機械通氣患者使用洗必泰（氯己定）進行口腔護理可降低VAP的發(fā)病率(1C)第四十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日

三、藥物預防1．霧化吸入抗菌藥物理論上可作為預防VAP的一項措施。但綜合2項RCT研究顯示，對VAP高危人群霧化吸人頭孢他啶，并不降低VAP的發(fā)病率。建議：機械通氣患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物預防VAP(2C)2．靜脈使用抗菌藥物盡管有3項RCT研究表明，預防性靜脈應用抗菌藥物可降低VAP的發(fā)病率，但并不降低病死率。建議：機械通氣患者不應常規(guī)使用靜脈抗菌藥物預防VAP。3．選擇性消化道去污染(SDD)/選擇性口咽部去污染(SOD)

現(xiàn)有的RCT研究結果提示，對機械通氣患者進行SDD或SOD后，可降低VAP的發(fā)病率，也不增加細菌的耐藥和治療總費用。建議：機械通氣患者可考慮使用SDD或SOD策略預防VAP(2B)第四十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日

4．益生菌益生菌是指正常腸道存在的活的微生物。危重患者常因腸蠕動減弱、應激性激素增加、藥物的影響及營養(yǎng)元素不足等原因，繼發(fā)腸道微生物菌群的改變，表現(xiàn)為潛在致病菌的優(yōu)勢生長。益生菌可起到菌群調節(jié)作用，對胃腸道的結構和功能產(chǎn)生有益的影響。對機械通氣患者應用益生菌是否可減少VAP的發(fā)生，目前仍存爭議。建議：機械通氣患者不建議常規(guī)應用腸道益生菌預防VAP(2B）5．預防應激性潰瘍一項大型隊列研究顯示，呼吸衰竭(機械通氣>48h)是消化道出血的獨立危險因素。胃黏膜保護劑(硫糖鋁)和胃酸抑制劑，對VAP的發(fā)病率和病死率無影響。無推薦意見第四十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日四、集束化預防方案(ventilatorcarebundles，VCB)VCB主要包括以下4點：

(1)抬高床頭；(2)每日喚醒和評估能否脫機拔管；

(3)預防應激性潰瘍；(4)預防深靜脈血栓。隨著研究的深入，可降低VAP發(fā)病率的新措施，包括：口腔護理、清除呼吸機管路的冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套、翻身等也列入VCB中。推薦：機械通氣患者應實施VCB治療(1C)第四十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日其中，銅綠假單胞菌、金葡菌以及腸道桿菌占主導地位DavidRPark.RespiratoryCare,2005,50(6):742-765抗菌藥物的應用臨床分離菌主要為需氧G-桿菌以及G+球菌VAP臨床分離菌特點第四十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日

（一）初始經(jīng)驗性（臨床診斷VAP24h內）治療的原則

1．給藥時機：多項臨床研究顯示，延遲給藥（臨床診斷VAP超過24h或獲得微生物學結果后開始給藥)，即使接受了恰當?shù)闹委煟琕AP病死率仍會升高，醫(yī)療費用增加，機械通氣時間和住院天數(shù)延長。推薦：VAP患者應盡早進行抗菌藥物的經(jīng)驗性治療(1C)2．抗菌藥物的選擇：個體化三因素。

⑴早發(fā)／晚發(fā)⑵細菌流行病學監(jiān)測資料⑶是否MDR高危因素：90d內曾使用抗菌藥物正在接受免疫抑制治療或存在免疫功能障礙住院時間5d以上居住在耐藥菌高發(fā)的社區(qū)或特殊醫(yī)療機構推薦：VAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療常規(guī)選用恰當抗菌譜的單藥抗感染治療若考慮為MDR菌，可選擇聯(lián)合治療(1