肝功能不全修改演示文稿

肝功能不全修改演示文稿當(dāng)前1頁，總共65頁。（優(yōu)選）肝功能不全修改當(dāng)前2頁，總共65頁。第一節(jié)概述肝臟的大體解剖圖當(dāng)前3頁，總共65頁。肝小葉結(jié)構(gòu)當(dāng)前4頁，總共65頁。肝小葉模式圖小葉間A、V肝板肝竇中央靜脈小葉下靜脈當(dāng)前5頁，總共65頁。肝細胞電鏡模式圖當(dāng)前6頁，總共65頁。肝臟的功能肝是人體最大的腺體。有強大的機能儲備、再生能力。肝的生理功能：物質(zhì)代謝中心糖、脂肪、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)分泌、排泄功能膽紅素生物轉(zhuǎn)化功能藥物、毒物、激素免疫功能Kupffer細胞受損→腸源性內(nèi)毒素血癥合成功能蛋白質(zhì)、凝血物質(zhì)、抗凝物質(zhì)當(dāng)前7頁，總共65頁。水、電解質(zhì)代謝紊亂肝性腹水門脈高壓血漿膠體滲透壓降低淋巴循環(huán)障礙鈉、水潴留電解質(zhì)代謝紊亂低鉀血癥血中醛固酮↑低鈉血癥ADH分泌增多稀釋性低鈉血癥當(dāng)前8頁，總共65頁。一、肝臟疾病的常見病因和機制致病因素病因及疾病生物性因素甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及細菌、阿米巴肝膿腫、肝吸蟲、血吸蟲等寄生蟲化學(xué)性因素殺蟲劑、磷、銻、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工業(yè)毒物；抗生素、中樞神經(jīng)類藥、麻醉劑等藥物；慢性酒精中毒遺傳性因素肝豆?fàn)詈俗冃?、原發(fā)性血色病、半乳糖血癥、I-III型高脂血癥、酪氨酸血癥等免疫性因素原發(fā)性膽汁性肝硬化、慢性活動性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎等營養(yǎng)性因素饑餓、攝入黃曲霉素、亞硝酸鹽等當(dāng)前9頁，總共65頁。肝功能不全(hepaticinsufficiency)肝臟細胞損傷代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙、肝性腦病其晚期階段稱為肝功能衰竭，臨床主要表現(xiàn)為肝性腦病和肝腎綜合征。當(dāng)前10頁，總共65頁。肝功能衰竭對機體的影響物質(zhì)代謝障礙肝功能障礙糖原儲備↓糖原分解↓低血糖癥激素滅活↓胰島素↑低鉀血癥醛固酮↑有效循環(huán)血量↓抗利尿激素↑低鈉血癥低白蛋白血癥白蛋白合成↓當(dāng)前11頁，總共65頁。凝血和纖維蛋白溶解功能障礙免疫功能障礙肝細胞損傷枯否細胞功能↓內(nèi)毒素清除↓肝結(jié)構(gòu)破壞腸粘膜屏障受損內(nèi)毒素吸收↑腸源性內(nèi)毒素血癥當(dāng)前12頁，總共65頁。當(dāng)前13頁，總共65頁。（一）肝細胞損害與肝功能障礙代謝障礙糖代謝障礙：低血糖（肝糖原貯備減少，肝糖原不能轉(zhuǎn)變成葡萄糖，胰島素滅活減少）蛋白質(zhì)代謝障礙：白蛋白合成減少，運載蛋白功能障礙當(dāng)前14頁，總共65頁。葡萄糖耐量實驗：受檢者口服一定量的葡萄糖后，定時測定血中葡萄糖含量，服后若血糖略有升高，兩小時內(nèi)恢復(fù)服前濃度為正常；若服后血糖濃度急劇升高，2-3小時內(nèi)不能恢復(fù)服前濃度則為異常。臨床上常對癥狀不明顯的病人采用該實驗來診斷有無糖代謝異常。

糖耐量降低：表現(xiàn)為血糖增高幅度高于正常人，回復(fù)到空腹水平的時間延長。如：糖尿病，甲亢，嚴(yán)重肝病和糖原累積病。

糖耐量增高：空腹血糖值正?；蚱停诜呛笱菨舛壬仙幻黠@，耐量曲線平坦。多見于內(nèi)分泌功能低下，如甲狀腺功能低下、腎上腺皮質(zhì)功能低下和垂體功能低下。

當(dāng)前15頁，總共65頁。水電解質(zhì)代謝紊亂

肝腹水：

①門脈高壓；②血漿膠體滲透壓降低；

③淋巴循環(huán)障礙；④鈉、水潴留（GFR

降低，醛固酮增多，ANP減少）電解質(zhì)代謝紊亂：

①低鉀血癥（醛固酮）；②低鈉血癥（ADH）當(dāng)前16頁，總共65頁。肝硬變時肝腹水的發(fā)生機制當(dāng)前17頁，總共65頁。膽汁分泌和排泄障礙

膽紅素的攝取、運載、酯化、排泄障礙可導(dǎo)致高膽紅素血癥或黃疸膽汁酸的攝入、運載或排泄障礙可導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積當(dāng)前18頁，總共65頁。凝血功能障礙：肝功能嚴(yán)重障礙可誘發(fā)DIC生物轉(zhuǎn)化功能障礙藥物代謝障礙，易發(fā)生藥物中毒解毒功能障礙，毒物入血增多激素滅活功能減弱（胰島素，醛固酮，ADH等）當(dāng)前19頁，總共65頁。（二）肝Kupffer細胞與腸源性內(nèi)毒素血癥

kupffer細胞被激活，對肝細胞產(chǎn)生損害作用

kupffer細胞功能障礙可導(dǎo)致腸源性內(nèi)毒素血癥1.內(nèi)毒素入血增加：大量側(cè)支循環(huán)；腸粘膜屏障功能下降2.內(nèi)毒素清除減少1.產(chǎn)生活性氧2.產(chǎn)生多種細胞因子（TNF-α,IL-1,IL-6,IL-10）3.釋放組織因子，引起凝血當(dāng)前20頁，總共65頁。（三）肝星形細胞與肝纖維化肝星形細胞：占肝細胞總數(shù)5%；貯脂；胞體收縮，調(diào)節(jié)肝竇血流。

失去脂肪滴，并增殖表達平滑肌α肌動蛋白，向肌成纖維細胞轉(zhuǎn)化蛋白合成旺盛，收縮能力增強合成大量的I型膠原纖維基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)表達降低；金屬蛋白酶組織抑制物(TIMP)表達增強星形細胞被活化當(dāng)前21頁，總共65頁。（四）肝竇內(nèi)皮細胞與肝功能障礙肝竇內(nèi)皮細胞：占肝臟細胞總數(shù)13%；血栓調(diào)節(jié)蛋白表達低下，抗凝活性低；通過小孔調(diào)節(jié)血液-肝細胞間的物質(zhì)交換。介導(dǎo)Kupffer細胞與內(nèi)皮細胞的黏附介導(dǎo)腫瘤細胞與內(nèi)皮細胞的黏附

產(chǎn)生一些生物活性物質(zhì)和細胞因子，導(dǎo)致肝細胞損害當(dāng)前22頁，總共65頁。（五）肝臟相關(guān)淋巴細胞與肝功能障礙肝臟相關(guān)淋巴細胞（Pit細胞）：也稱肝大顆粒淋巴細胞。占肝細胞總數(shù)0.5%。有致密顆粒和桿狀核心小泡。致密顆粒含有穿孔素、蛋白聚糖分子等核心小泡含有強殺傷性物質(zhì)黏附于肝竇內(nèi)皮細胞和肝細胞，可殺傷攜帶病毒的肝臟細胞，也可對肝臟造成損傷。當(dāng)前23頁，總共65頁。【肝性腦病，hepaticencephalopathy】是指繼發(fā)于嚴(yán)重肝臟疾病的精神、神經(jīng)綜合征。第二節(jié)肝性腦病死亡率很高。臨床表現(xiàn)為一系列神經(jīng)、精神癥狀。用“肝昏迷”這種說法不恰當(dāng)。當(dāng)前24頁，總共65頁。一、肝性腦病的病因與分類內(nèi)源性外源性病因急性嚴(yán)重肝病(重癥肝炎)慢性肝病伴門-體分流(肝硬化)機理肝臟不能處理毒性代謝產(chǎn)物毒性產(chǎn)物繞過肝臟誘因70%為自發(fā)性需誘因血氨濃度不增高（非氮性肝性腦?。┰龈撸ǖ愿涡阅X?。└喂δ車?yán)重損傷不同程度損傷病程與預(yù)后發(fā)病急死亡率>90%病程緩慢反復(fù)發(fā)作昏迷治療方法左旋多巴降低血氨當(dāng)前25頁，總共65頁。一期（前驅(qū)期）：輕微性格、行為改變、輕微撲翼樣震顫。二期（昏迷早期）：人格障礙、睡眠障礙、行為失常為主。常出現(xiàn)明顯撲翼樣震顫。三期（昏睡期）：以昏睡和精神錯亂為主?；杷軉拘?。四期（昏迷期）：意識喪失，不能喚醒，進入昏迷階段。

肝性腦病的分期當(dāng)前26頁，總共65頁。二、肝性腦病的發(fā)病機制

急性或慢性肝細胞功能衰竭，肝臟功能失代償，毒性代謝產(chǎn)物在血循環(huán)中堆積而致腦細胞的代謝和功能障礙。◆氨中毒學(xué)說◆γ－氨基丁酸學(xué)說◆假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說◆血漿氨基酸失衡學(xué)說當(dāng)前27頁，總共65頁。在嚴(yán)重肝病時，機體內(nèi)氨生成過多而肝臟對氨的清除能力下降，致使血氨水平顯著升高，高濃度的氨通過血腦屏障進入腦組織，引起腦功能障礙。（一）氨中毒學(xué)說當(dāng)前28頁，總共65頁。1.體內(nèi)氨的來源①食物蛋白質(zhì)分解成氨基酸后產(chǎn)氨②自血液彌散至腸腔的尿素分解產(chǎn)氨③腎小管上皮谷氨酰胺分解產(chǎn)氨④組織（肝、腎、腦、肌肉等）腺苷酸分解產(chǎn)氨2.氨的清除

①肝臟經(jīng)鳥氨酸循環(huán)合成尿素由腎排出體外②腎小管上皮產(chǎn)氨與H+

結(jié)合成胺鹽排出（一）氨中毒學(xué)說

NH3+H+

NH4+脂溶性水溶性當(dāng)前29頁，總共65頁。食物蛋白腸道a.a.大部分吸收結(jié)腸(小部分)a.a.氧化酶

-酮戊二酸NH3肝鳥氨酸循環(huán)尿素75％經(jīng)腎排出25％腸肝循環(huán)血中尿素腸腔細菌尿素酶NH3門靜脈正常代謝過程腎小管上皮谷氨酰胺脫NH3肌肉腺甘酸分解產(chǎn)NH3當(dāng)前30頁，總共65頁。肝臟鳥氨酸循環(huán)鳥氨酸瓜氨酸精氨酸尿素（2NH3+CO2→尿素+H2O消耗4ATP）NH3NH3ATP當(dāng)前31頁，總共65頁。②Others尿素

尿素酶氨基酸

氧化酶NH3NH4+

H+OH-糞

鳥AA循環(huán)尿素尿素腺苷酸谷氨酰胺谷氨酰胺酶75%25%NH3⑴Generation

①Intestine

②Kidney

③Muscle⑵Clearance①UreaCycle②Others

正常人血氨的來源與去路NH3當(dāng)前32頁，總共65頁。proteinNH3NH3ureaNormalmetabolism當(dāng)前33頁，總共65頁。氨產(chǎn)生增多①腸道產(chǎn)氨↑ⅰ肝硬化(門靜脈血流受阻、膽汁分泌↓）→食物蛋白質(zhì)消化吸收排空障礙→細菌↑→產(chǎn)氨↑↑ⅱ上消化道出血→蛋白質(zhì)在腸道內(nèi)細菌作用下產(chǎn)氨↑ⅲ肝腎綜合征→氮質(zhì)血癥→胃腸道的尿素↑↑→腸內(nèi)細菌尿素酶作用→產(chǎn)氨↑↑②肌肉產(chǎn)氨↑肌肉收縮↑→肌肉中腺苷酸分解↑③腎臟產(chǎn)生少量氨呼堿、應(yīng)用碳酸酐酶抑制劑利尿④腸道pH的影響血氨增高的原因pH↑pH↓NH4+NH3腸腔中氨的吸收情況取決于腸腔中PH。酸透析：腸道pH<5時,腸道不吸收NH3，反而向腸腔排NH3。門脈高壓→腸粘膜淤血、水腫膽汁分泌↓→促進腸蠕動和抑制腸道細菌功能↓當(dāng)前34頁，總共65頁。①鳥氨酸循環(huán)障礙琥珀酰精氨酸精氨酸鳥氨酸瓜氨酸酶氨+CO2氨甲酰磷酸鹽尿素肝嚴(yán)重受損，底物,ATP,酶活性②門-體分流氨繞過肝臟2）氨清除不足：血氨增高的原因當(dāng)前35頁，總共65頁。Liverfailure肝衰竭proteinNH3NH3urea×BloodNH3↑當(dāng)前36頁，總共65頁。Liverfailure肝衰竭proteinNH3NH3urea×BloodNH3↑ShuntingCirculation門-體分流NH3↑↑當(dāng)前37頁，總共65頁。1.腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)改變①興奮性遞質(zhì)谷氨酸、乙酰膽堿減少②抑制性遞質(zhì)谷氨酰胺、γ-氨基丁酸增多血氨增多引起肝性腦病的機制當(dāng)前38頁，總共65頁。乙酰膽堿↓草酰乙酸琥珀酸檸檬酸α-酮戊二酸谷氨酸↓谷氨酰胺↑＋NH3↑ATPNADHNAD＋NH3↑丙酮酸乙酰輔酶A膽堿＋NH3↑×γ-氨基丁酸↑NH3↑×腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變當(dāng)前39頁，總共65頁。2.干擾腦的能量代謝血氨增多引起肝性腦病的機制ⅰ氨抑制丙酮酸脫氫酶活性→NADH、乙酰輔酶A生成減少→影響三羧酸循環(huán)→ATP生成↓NADHNADNH3丙酮酸乙酰CoA丙酮酸脫氫酶（-）①ATP產(chǎn)生↓當(dāng)前40頁，總共65頁。2.干擾腦的能量代謝血氨增多引起肝性腦病的機制ⅱ

-酮戊二酸↓→參與三羧酸循環(huán)的量減少→ATP生成↓ⅲNADH消耗，妨礙呼吸鏈的遞氫過程→ATP生成↓ⅳ糖酵解↑→ATP生成↓①ATP產(chǎn)生↓NADHNADNH3NH3-酮戊二酸谷氨酸谷氨酰胺ATP②ATP消耗↑氨與谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量ATP當(dāng)前41頁，總共65頁。3.干擾神經(jīng)細胞膜離子轉(zhuǎn)運①氨可干擾神經(jīng)細胞膜上的鈉泵的活性，影響復(fù)極后期膜的離子轉(zhuǎn)運，使膜電位變化和興奮性異常。②銨離子與鉀離子競爭入細胞，細胞外鉀離子濃度增高，從而干擾神經(jīng)的傳導(dǎo)活動。細胞Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3血氨增多引起肝性腦病的機制當(dāng)前42頁，總共65頁。（二）GABA學(xué)說GABA能神經(jīng)元活動變化與肝性腦病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切但具體機制尚不明確可能由于：GABA濃度增高、GABA/苯二氮卓類受體與其配體結(jié)合能力增強或內(nèi)源性GABA/苯二氮卓類受體變構(gòu)調(diào)節(jié)物質(zhì)濃度增加當(dāng)前43頁，總共65頁。（二）GABA學(xué)說谷氨酸γ-氨基丁酸

（GABA）谷氨酸脫羧酶與突觸后膜GABA受體結(jié)合——細胞外氯離子內(nèi)流——神經(jīng)元出現(xiàn)超極化抑制昏迷肝清除能力↓GABA抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能血腦屏障當(dāng)前44頁，總共65頁。（二）GABA學(xué)說新近研究顯示：肝性腦病時GABA水平并未增高GABA/苯二氮卓類受體與其配體結(jié)合能力增強內(nèi)源性GABA/苯二氮卓類受體變構(gòu)調(diào)節(jié)物質(zhì)濃度增加當(dāng)前45頁，總共65頁。（三）假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說由于正常神經(jīng)遞質(zhì)合成減少或假性神經(jīng)遞質(zhì)在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的神經(jīng)突觸部位堆積，使神經(jīng)突觸部位沖動的傳遞發(fā)生障礙，從而引起神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙而導(dǎo)致昏迷。當(dāng)前46頁，總共65頁。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與覺醒當(dāng)前47頁，總共65頁。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)功能

◆維持大腦皮質(zhì)的興奮性

◆睡眠的周期與覺醒網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)神經(jīng)遞質(zhì)

◆去甲腎上腺素，多巴胺

當(dāng)前48頁，總共65頁。假性神經(jīng)遞質(zhì)（falseneurotransmitter,FNT

）:肝功能障礙時體內(nèi)產(chǎn)生的一類與正常神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)構(gòu)相似，并能與正常遞質(zhì)受體相結(jié)合，但幾乎沒有生理活性的物質(zhì)。如苯乙醇胺，羥苯乙醇胺。當(dāng)前49頁，總共65頁。HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2去甲腎上腺素noradrenaline多巴胺dopamine苯乙醇胺phenylethanolamine羥苯乙醇胺octopamine當(dāng)前50頁，總共65頁。芳香族氨基酸的正常代謝食物中的芳香族氨基酸苯丙氨酸、酪氨酸腸道細菌脫羧酶

苯乙胺、酪胺門V

肝單胺氧化酶

解毒清除當(dāng)前51頁，總共65頁。肝損害時食物腐敗↑

產(chǎn)苯乙胺、酪胺↑肝解毒功能↓

門-體分流，繞過肝臟

體循環(huán)中苯乙胺、酪胺↑入腦

β-羥化酶

苯乙醇胺、羥苯乙醇胺↑取代多巴胺、去甲腎上腺素當(dāng)前52頁，總共65頁。肝臟單胺氧化酶分解、解毒假性神經(jīng)遞質(zhì)生成途徑當(dāng)前53頁，總共65頁。gutliverbrainNormalmetabolism酪胺苯乙胺酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺MAO當(dāng)前54頁，總共65頁。酪氨酸酪胺苯丙氨酸苯乙胺Liverfailure酪胺苯乙胺當(dāng)前55頁，總共65頁。酪氨酸酪胺苯丙氨酸苯乙胺LiverFailure肝衰竭Shunting門-體分流酪胺苯乙胺↑↑當(dāng)前56頁，總共65頁。酪氨酸酪胺苯丙氨酸苯乙胺Liverfailure

肝衰竭Shunting門-體分流羥苯乙醇胺苯乙醇胺-羥化酶當(dāng)前57頁，總共65頁。（四）血漿氨基酸失衡學(xué)說healthy：支鏈氨基酸/芳香族氨基酸=3.0～3.5

（BCAA)(AAA)Liverfailure:BCAA↓/AAA↑＝0.6～1.2氨基酸不平衡（Aminoacidimbalance）當(dāng)前58頁，總共65頁。（四）血漿氨基酸失衡學(xué)說特征：

芳香族氨基酸（AAA)升高

苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸

支鏈氨基酸（BCAA)減少

纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸

原因及機制：肝功能障礙:胰高血糖素↑↑→組織蛋白分解代謝↑芳香族氨基酸釋放入血↑肝損害，芳香氨基酸降解↓,糖異生↓胰島素↑→骨骼肌攝取和利用支鏈氨基酸↑

血氨↑→支鏈氨基酸轉(zhuǎn)氨基使-酮戊二酸生成谷氨酸→支鏈氨基酸↓當(dāng)前59頁，總共65頁。苯乙胺苯乙醇胺↑脫羧-羥化酪胺羥苯乙醇胺↑脫羧-羥化AAA↑BCAA↓血腦屏障5-羥色氨酸5-羥色胺↑羥化脫羧多巴多巴胺↓去甲腎上腺素↓×××苯丙aa酪aa色aa當(dāng)前60頁，總共65頁。

5-羥色胺是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中