干燥綜合征與自身免疫性多腺體綜合征

（優(yōu)選）干燥綜合征與自身免疫性多腺體綜合征當(dāng)前1頁，總共54頁。既往史：2010年診斷為“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”，2014年9月復(fù)查甲功正常，目前口服甲巰咪唑片（H）10mg3-5天一次，近半年未查甲功；2010年診斷“白細(xì)胞減少癥”，未予特殊治療，服用抗甲狀腺藥物初始治療期間服用升白藥物治療；2014年1月北大人民醫(yī)院診斷“貧血”，未予特殊治療，近期未再監(jiān)測血常規(guī)。當(dāng)前2頁，總共54頁。入院查體：體溫：37.3℃，脈搏：104次/分，呼吸：18次/分，血壓：98/70mmHg。顏面部、頸部、腰部、背部、腋窩皮膚可見色素沉著，呈黑褐色，皮膚皺褶處加重，上述部位皮膚粗糙、增厚，呈苔蘚樣變?？谇火つ?nèi)未見色素沉著。陰毛、腋毛正常。肌肉壓痛陽性。雙上肢、下肢肌力、肌張力正常。甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)軟，無結(jié)節(jié)，未聞及血管雜音，未見包塊當(dāng)前3頁，總共54頁。血常規(guī):白細(xì)胞計數(shù)3.9G/L、嗜中性細(xì)胞百分比69.2%、血紅蛋白105g/L↓、血小板計數(shù)69G/L↓；血氣分析：氧分壓64mmHg↓、鉀2.7mmol/L↓、氧飽和度92%↓、血紅蛋白10.9g/dL↓；肝功全套：ALT62U/L↑、AST87U/L↑、白蛋白32.5g/L↓、白蛋白：球蛋白0.7↓、前白蛋白145mg/L↓、r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶112U/L↑、腺苷脫氨酶34U/L↑、膽堿酯酶154U/L↓、亮氨酸氨肽酶92U/L↑、乳酸脫氫酶314U/L↑、a-羥丁酸脫氫酶295U/L↑、肌酸激酶340U/L↑、肌酸激酶同功酶35U/L↑、超氧化物歧化酶98U/ml↓當(dāng)前4頁，總共54頁。甲狀腺球蛋白抗體95.8IU/ml↑甲狀腺過氧化物酶抗體108.5IU/ml↑腫瘤全套：糖類抗原CA19-949.55U/mL↑、糖類抗原CA-12562.5U/mL↑凝血四項：活化部分凝血活酶時間40.5sec↑、APTT比率1.30R↑甲狀腺超聲：甲狀腺增大伴不均質(zhì)改變，甲狀腺右葉囊腫當(dāng)前5頁，總共54頁?？购丝贵w：抗SSA陽性(+++)、抗Ro-52陽性(+++)；類風(fēng)濕因子：1060IU/ml↑免疫球蛋白G34.3g/L↑、免疫球蛋白M3.03g/L↑、補體C30.703g/L↓、補體C40.148g/L↓促腎上腺皮質(zhì)激素、血清皮質(zhì)醇、促甲狀腺激素受體抗體、抗CCP，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體譜、抗角蛋白抗體均無異常腮腺、頜下腺造影：攝取功能減低胸部CT：左肺上葉下舌段少許炎癥當(dāng)前6頁，總共54頁。干燥綜合征（SS）當(dāng)前7頁，總共54頁。

干燥綜合征（SS）定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷當(dāng)前8頁，總共54頁。

干燥綜合征（SS）SS是一種自身免疫性外分泌腺慢性炎癥疾病，主要累及唾液腺與淚腺，表現(xiàn)為眼干、口干。受累器官可見大量淋巴細(xì)胞浸潤，血清中可檢測到多種自身抗體。中老年女性高發(fā)，男：女約為1:9當(dāng)前9頁，總共54頁。

病因和發(fā)病機(jī)制較強(qiáng)的免疫遺傳因素病毒感染能促發(fā)自身免疫性唾液腺炎產(chǎn)生相對特異的自身抗體

SSA和SSB被認(rèn)為對SS的診斷和病因?qū)W有重要意義。

性激素當(dāng)前10頁，總共54頁。

臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)眼部癥狀口干癥其他干燥癥表現(xiàn)系統(tǒng)表現(xiàn)

肌肉骨骼癥狀肺部癥狀腎受累消化道癥狀神經(jīng)系統(tǒng)病變血管損害自身免疫性甲狀腺疾病起病緩慢、隱匿，臨床表現(xiàn)多樣當(dāng)前11頁，總共54頁。眼部癥狀因淚腺分泌的粘蛋白減少而出現(xiàn)眼干澀、異物感、淚少等癥狀，嚴(yán)重者哭時無淚。部分病人有眼瞼緣反復(fù)化膿性感染、結(jié)膜炎、角膜炎等。當(dāng)前12頁，總共54頁。

干燥綜合征干眼病人的雙側(cè)結(jié)膜炎當(dāng)前13頁，總共54頁。

口干癥因唾液腺病變而引起下述癥狀：1口干：頻繁飲水，進(jìn)食固體食物需伴流質(zhì)送下

2猖獗性齲齒：本病的特征之一3腮腺炎：腮腺腫痛

4舌：舌痛，舌面干、裂、舌乳頭萎縮而光滑當(dāng)前14頁，總共54頁。當(dāng)前15頁，總共54頁。當(dāng)前16頁，總共54頁。當(dāng)前17頁，總共54頁。

其他干燥癥表現(xiàn)鼻干燥充血、結(jié)痂、鼻出血氣管干燥癥慢性干咳皮膚干燥癥皮膚瘙癢、脫皮陰道干燥當(dāng)前18頁，總共54頁。

系統(tǒng)癥狀（1）皮膚可出現(xiàn)過敏性紫癜樣皮疹，多見于下肢，可自行消退而遺有褐色色素沉著，還可有蕁麻疹樣皮疹、結(jié)節(jié)紅斑、雷諾現(xiàn)象等。（2）關(guān)節(jié)肌肉

可有關(guān)節(jié)腫痛，常為非侵犯性關(guān)節(jié)炎。5%患者有肌炎表現(xiàn)，表現(xiàn)為肌痛，肌無力。（3）腎約半數(shù)患者有腎損害，主要累及遠(yuǎn)端腎小管，表現(xiàn)為因腎小管酸中毒而引起的周期性低血鉀性肌肉麻痹。（4）肺約半數(shù)患者有肺泡炎癥，大部分無癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)干咳、氣短。當(dāng)前19頁，總共54頁。當(dāng)前20頁，總共54頁。當(dāng)前21頁，總共54頁。（5）消化系統(tǒng)可出現(xiàn)萎縮性胃炎、胃酸減少、消化不良等非特異性癥狀，患者可有肝臟損害，部分患者并發(fā)免疫性肝病。（6）神經(jīng)系統(tǒng)

約5%累及神經(jīng)系統(tǒng)。以周圍神經(jīng)損害為多見。（7）血液系統(tǒng)本病可出現(xiàn)三系減少，血小板低下嚴(yán)重者可出現(xiàn)出血現(xiàn)象。本病淋巴腫瘤的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人群。當(dāng)前22頁，總共54頁。輔助檢查血液檢查血常規(guī)血沉免疫學(xué)檢查免疫球蛋白抗核抗體系列類風(fēng)濕因子胞襯蛋白唾液腺檢查腮腺造影唾液流量測定腮腺ECT唇腺活檢淚腺檢查濾紙試驗角膜染色試驗淚膜破碎時間當(dāng)前23頁，總共54頁。

血液檢查血常規(guī):正細(xì)胞正色素性貧血(21%),可有白細(xì)胞減少,血小板減低血沉增快者占60-70%當(dāng)前24頁，總共54頁。

免疫學(xué)檢查抗核抗體陽性者占92%類風(fēng)濕因子陽性者占61%抗SS-A抗體陽性者占57%抗SS-B抗體陽性者占38%血免疫球蛋白增加(90-95%)抗α-胞襯蛋白抗體診斷SS，敏感性為52%~95%,特異性為87%~100%。當(dāng)前25頁，總共54頁。

高球蛋白血癥

為本病的特點之一，見于90%的患者，血清球蛋白增高，白球蛋白比例倒置；三種主要免疫球蛋白均可增高，往往是一種以上的免疫球蛋白同時增加，以IgG最為明顯和常見，IgA和IgM增高較為少見，且程度也較輕。當(dāng)前26頁，總共54頁。

Schirmer試驗（濾紙試驗）本實驗的假陽性和假陰性結(jié)果都很多見。用一片5mm×35mm的濾紙，距一端5mm處折成直角，將該端置入下眼瞼結(jié)膜囊內(nèi)，閉眼5分鐘后取下濾紙，自折疊處測量潮濕部分的長度，少于10mm為陽性。此試驗?zāi)壳皯?yīng)用較多。當(dāng)前27頁，總共54頁。Shirmer’stest當(dāng)前28頁，總共54頁。

角膜染色試驗用熒光素或孟加拉紅或lisamin綠溶液滴入雙側(cè)結(jié)膜囊內(nèi)，隨即用生理鹽水洗去，裂隙燈下檢查角膜和球結(jié)膜，染色點≥10個提示有損壞的角膜和結(jié)膜細(xì)胞。本試驗對診斷干燥性角結(jié)膜炎價值較高。當(dāng)前29頁，總共54頁。淚膜破碎時間（BUT試驗）凡裂隙燈檢測淚膜破碎時間短于10秒者為陽性。當(dāng)前30頁，總共54頁。血常規(guī):白細(xì)胞計數(shù)3.9G/L、嗜中性細(xì)胞百分比69.2%、血紅蛋白105g/L↓、血小板計數(shù)69G/L↓；血氣分析：氧分壓64mmHg↓、鉀2.7mmol/L↓、氧飽和度92%↓、血紅蛋白10.9g/dL↓；肝功全套：ALT62U/L↑、AST87U/L↑、白蛋白32.5g/L↓、白蛋白：球蛋白0.7↓、前白蛋白145mg/L↓、r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶112U/L↑、腺苷脫氨酶34U/L↑、膽堿酯酶154U/L↓、亮氨酸氨肽酶92U/L↑、乳酸脫氫酶314U/L↑、a-羥丁酸脫氫酶295U/L↑、肌酸激酶340U/L↑、肌酸激酶同功酶35U/L↑、超氧化物歧化酶98U/ml↓當(dāng)前31頁，總共54頁。甲狀腺球蛋白抗體95.8IU/ml↑甲狀腺過氧化物酶抗體108.5IU/ml↑腫瘤全套：糖類抗原CA19-949.55U/mL↑、糖類抗原CA-12562.5U/mL↑凝血四項：活化部分凝血活酶時間40.5sec↑、APTT比率1.30R↑甲狀腺超聲：甲狀腺增大伴不均質(zhì)改變，甲狀腺右葉囊腫當(dāng)前32頁，總共54頁?？购丝贵w：抗SSA陽性(+++)、抗Ro-52陽性(+++)；類風(fēng)濕因子：1060IU/ml↑免疫球蛋白G34.3g/L↑、免疫球蛋白M3.03g/L↑、補體C30.703g/L↓、補體C40.148g/L↓促腎上腺皮質(zhì)激素、血清皮質(zhì)醇、促甲狀腺激素受體抗體、抗CCP，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體譜、抗角蛋白抗體均無異常腮腺、頜下腺造影：攝取功能減低胸部CT：左肺上葉下舌段少許炎癥當(dāng)前33頁，總共54頁。

診斷

2002年干燥綜合征國際分類（診斷）標(biāo)準(zhǔn)

表1干燥綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)的項目I、口腔癥狀：3項中有1項或1項以上 1、每日感口干持續(xù)3個月以上； 2、成年后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大； 3、吞咽干性食物時需用水幫助。II、眼部癥狀：3項中有1項或1項以上 1、每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個月以上； 2、有反復(fù)的砂子進(jìn)眼或砂磨感覺； 3、每日需用人工淚液3次或3次以上。當(dāng)前34頁，總共54頁。Ⅲ、眼部體征：下述檢查任1項或1項以上陽性 1、SchirmerI試驗（＋）（5mm/5分）； 2、角膜染色（＋）（4vanBijsterveld計分法）。IV、組織學(xué)檢查：下唇腺病理示淋巴細(xì)胞灶1。V、唾液腺受損：下述檢查任1項或1項以上陽性； 1、唾液流率（＋）（1.5ml/15分）； 2、腮腺造影（＋）； 3、唾液腺同位素檢查（＋）VI、自身抗體：抗SSA或抗SSB（＋）（雙擴(kuò)散法）當(dāng)前35頁，總共54頁。

表2上述項目的具體分類1、原發(fā)性干燥綜合征：無任何潛在疾病的情況下，有下述2條則可診斷：a.符合表1條目中4條或4條以上，但必須含有條目IV（組織學(xué)檢查）和條目VI（自身抗體）；b.條目III、IV、V、VI4條任3條陽性。2、繼發(fā)性干燥綜合征：患者有潛在的疾?。ㄈ缛我唤Y(jié)締組織病，符合表1條目I和II中任1條，同時符合條目III、IV、V中任2條。3、必須除外：頸頭面部放療史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，結(jié)節(jié)病，GVH病，抗乙酰膽堿藥的應(yīng)用（如阿托品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等）。當(dāng)前36頁，總共54頁。自身免疫性多腺體綜合癥（APS）當(dāng)前37頁，總共54頁。APS定義自身免疫性多腺體綜合癥（APS）是指自身免疫異常介導(dǎo)的多個內(nèi)分泌腺體功能亢進(jìn)或減退，也可累及其他非內(nèi)分泌系統(tǒng)，表現(xiàn)為多種器官系統(tǒng)的功能障礙相互影響。當(dāng)前38頁，總共54頁。APS的分型APSⅠ型:自身免疫性多內(nèi)分泌病合并念珠菌病和外胚層營養(yǎng)不良APSⅡ型:Addison病和自身免疫性甲狀腺疾?。ˋITD）APSⅢ型:AITD并發(fā)至少1種其他自身免疫性疾?。ǔ釧ddison病）（A、B、C、D四型)APSⅣ型:Addison病合并其他自身免疫性疾病(除外念珠菌感染、AITD或T1DM)當(dāng)前39頁，總共54頁。APSⅠ型為自身免疫性多內(nèi)分泌病合并念珠菌病和外胚層營養(yǎng)不良至少出現(xiàn)下述標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)征中2種疾?。郝云つw黏膜念珠菌感染（持續(xù)3個月以上）甲狀旁腺功能減退原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(Addison病)當(dāng)前40頁，總共54頁。APSⅠ型其他合并的疾病包括無脾畸形、角膜結(jié)膜炎、性腺發(fā)育不全、干燥綜合征、吸收不良綜合征、身材矮小癥、原發(fā)性閉經(jīng)、青少年型內(nèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、血管功能不全、彌漫性異位鈣化等。當(dāng)前41頁，總共54頁。APSⅠ型念珠菌病甲狀旁腺功能減退Addison病常于幼兒期發(fā)病，女性多見，常染色體隱性遺傳當(dāng)前42頁，總共54頁。

念珠菌病發(fā)病多在5歲以下，也可在成年期才發(fā)病病變可反復(fù)出現(xiàn)于口周、肛周黏膜處一般不會進(jìn)展為全身播散性的念珠菌感染或其他機(jī)會感染對念珠菌病患兒進(jìn)行相關(guān)抗體檢測，有助于APS的診斷當(dāng)前43頁，總共54頁。

甲狀旁腺功能減退發(fā)病年齡多在11歲以下患者體內(nèi)可發(fā)現(xiàn)抗甲狀旁腺抗體臨床表現(xiàn)為手足痙攣，癲癇樣全身發(fā)作以及鈣磷代謝障礙導(dǎo)致的顱內(nèi)基底節(jié)區(qū)多發(fā)鈣化、白內(nèi)障等當(dāng)前44頁，總共54頁。

Addison?。ㄔl(fā)性腎上腺功能不足）多在30歲以下發(fā)病惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、低血糖、抑郁、疲勞、肌肉無力、高鉀血癥、全身色素沉著等晚期出現(xiàn)脫水、低血壓、體重下降等腎上腺危象、低鈣血癥等可導(dǎo)致死亡當(dāng)前45頁，總共54頁。APSⅡ型（Schmidt綜合征）指出現(xiàn)Addison病和自身免疫性甲狀腺疾病（AITD）還可出現(xiàn)I型糖尿?。═1DM）、乳糜瀉、性腺功能衰竭、惡性貧血、重癥肌無力等可于任何年齡段發(fā)病，高峰階段在20~30歲男:女約1:3當(dāng)前46頁，總共54頁。APSⅡ型Addison病導(dǎo)致的糖皮質(zhì)激素分泌不足，可使T1DM的臨床癥狀好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)原因不明的血糖正常或低血糖。當(dāng)前47頁，總共54頁。

自身免疫性甲狀腺疾?。ˋITD）

AITD的特點為出現(xiàn)甲狀腺自身抗體和淋巴細(xì)胞浸潤甲狀腺組織，其發(fā)病與環(huán)境和遺傳因素密切先關(guān)，屬多基因遺傳，為不完全外顯常染色體顯性遺傳病AITD包括橋本甲狀腺炎（HT）、彌漫性毒性甲狀腺腫（GD）、萎縮性甲狀腺炎、內(nèi)分泌性眼病、特發(fā)性黏液水腫、脛骨前黏液性水腫和無癥狀自身免疫性甲狀腺炎。當(dāng)前48頁，總共54頁。

橋本甲狀腺炎（HT）可出現(xiàn)甲狀腺過氧化物酶或甲狀腺球蛋白抗體、促甲狀腺激素濃度升高多數(shù)表現(xiàn)為甲減，但也有甲狀腺自身抗體陽性者表現(xiàn)為甲功正常甲狀腺功能減低可以導(dǎo)致體質(zhì)量增加、高脂血癥、對稱性無痛性甲狀腺腫、甲狀腺萎縮、動脈粥樣硬化性心臟病，影響糖尿病的治療、生長發(fā)育、月經(jīng)和妊娠結(jié)果（自發(fā)性流產(chǎn)），增加甲狀腺淋巴瘤的風(fēng)險。當(dāng)前49頁，總共54頁。彌漫性毒性甲狀腺腫（GD）甲狀腺刺激性抗體

促甲狀腺激素(TSH)受體抗體甲狀腺激素過度分泌，甲狀腺濾泡增生和肥大，出現(xiàn)甲狀腺腫出現(xiàn)TSH水平降低，甲狀腺素和三碘甲狀腺原氨酸水平升高，TSH受體抗體陽性GD患者的年齡、病程時間和嚴(yán)重性決定著甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）的表現(xiàn)，包括神經(jīng)過敏、情緒不穩(wěn)定、睡眠障礙、疲勞、心悸、心房顫動、體質(zhì)量減輕、熱耐受不良和眼病。激活當(dāng)前50頁，總共54頁。

APSⅢ型

最為常見指AITD并發(fā)至少1種其他自身免疫性疾病，如T1DM、