醫(yī)學(xué)專題-內(nèi)鏡中心教學(xué)查房

——食管(shíguǎn)支架內(nèi)鏡中心(zhōngxīn)護(hù)生教學(xué)查房第一頁，共三十六頁。了解(liǎojiě)食管癌的定義、病因12掌握(zhǎngwò)子食管支架的禁忌癥、適應(yīng)癥3掌握(zhǎngwò)食管癌的臨床表現(xiàn)及術(shù)后護(hù)理4教學(xué)目標(biāo)2了解子食管支架的定義第二頁，共三十六頁。

病史(bìnɡshǐ)介紹12

禁忌癥、適應(yīng)癥3臨床表現(xiàn)4主要(zhǔyào)內(nèi)容2定義(dìngyì)、病因５護(hù)理及新進(jìn)展食管支架第三頁，共三十六頁?；颊?huànzhě)，男，87歲，住院號7057，系“進(jìn)食梗噎半年余納差一月入院”，既往明確診斷為食道癌，三月前行支架植入術(shù)，先再次出現(xiàn)梗阻，擬行射頻支架植入治療?；颊呱细共繜o規(guī)律性疼痛，無噯酸，無燒灼感，無嘔吐，體重下降，測血壓為100/50mmHg.病史(bìnɡshǐ)介紹第四頁，共三十六頁。我們來思考(sīkǎo)一下什么是食管癌呢？第五頁，共三十六頁。食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性(èxìng)病變。其發(fā)展一般經(jīng)過上皮不典型增生、原位癌、浸潤癌等階段。食管鱗狀上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病變，由不典型增生到癌變一般需要幾年甚至十幾年。正因?yàn)槿绱耍恍┦彻馨┛梢栽缙诎l(fā)現(xiàn)并可完全治愈。對于吞咽不暢或有異物感的患者應(yīng)盡早行胃鏡檢查以便發(fā)現(xiàn)早期食管癌或癌前病變。定義(dìngyì)第六頁，共三十六頁。

食管癌象其他的惡性腫瘤一樣雖然有基因的變化背景，涉及多因素、多階段、多基因變異積累及相互作用的復(fù)雜過程，在分子水平上涉及眾多原癌基因、抑癌基因以及蛋白質(zhì)的改變。但長期不良的生活或飲食習(xí)慣可能(kěnéng)是導(dǎo)致食管癌發(fā)生的元兇。目前認(rèn)為，引起食管癌的相關(guān)危險(xiǎn)因素主要有：進(jìn)食含亞硝胺類較多的食物(如喜歡腌制酸菜)或霉變食品、長期喜進(jìn)燙食(如潮汕人食管癌發(fā)病率高可能與長期喝功夫茶有關(guān))、不良嗜好(如吸煙、飲酒)等。我國是食管癌高發(fā)地區(qū)，位居腫瘤死亡的第四位病因(bìngyīn)第七頁，共三十六頁。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)１.早期(zǎoqī)癥狀2.進(jìn)展期癥狀3．晚期癥狀第八頁，共三十六頁。早期(zǎoqī)癥狀

起病隱匿，早期可無癥狀。部分患者有食管內(nèi)異物感，或自食物通過(tōngguò)時(shí)緩慢或有梗噎感。也可表現(xiàn)為吞咽時(shí)胸骨后燒灼、針刺樣或牽拉樣痛。臨床表現(xiàn)第九頁，共三十六頁。進(jìn)展(jìnzhǎn)期

進(jìn)展期食管癌則常因咽下困難就診，吞咽困難呈進(jìn)行性發(fā)展，甚至(shènzhì)完全不能進(jìn)食。常伴有嘔吐、上腹痛、體重減輕等癥狀臨床表現(xiàn)第十頁，共三十六頁。晚期(wǎnqī)癥狀

病變晚期因長期攝食不足可伴有明顯的營養(yǎng)不良、消瘦、惡病質(zhì)，并可出現(xiàn)癌轉(zhuǎn)移、壓迫等并發(fā)癥。如癌腫壓迫喉返神經(jīng)引起的聲嘶、骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛；肝轉(zhuǎn)移引起的黃疸等癥狀。腫瘤侵犯鄰近器官并發(fā)穿孔時(shí)，還可引起縱隔膿腫、肺炎等。部分患者(huànzhě)在上腹部偶可摸到質(zhì)硬的腹部包塊，或觸到鎖骨上腫大淋巴結(jié)。臨床表現(xiàn)第十一頁，共三十六頁。食管(shíguǎn)支架食管支架置入術(shù)是一種食管癌、賁門癌的姑息

性治療．以期通過食管狹窄，緩解梗阻引起吞咽困難，解決進(jìn)食難道(nándào)，增進(jìn)患者營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量從而延長生存期。與其它方法相比．食管支架的置入具有改善癥狀迅速，操作簡單．安全性高的優(yōu)點(diǎn)第十二頁，共三十六頁。第十三頁，共三十六頁。第十四頁，共三十六頁。第十五頁，共三十六頁。第十六頁，共三十六頁。①惡性腫瘤引起的食管重度狹窄，進(jìn)食困難，失去手術(shù)機(jī)會(huì)或患者拒絕手術(shù)；②惡性腫瘤引起的食管-氣管瘺或食道縱隔瘺③良性病變出現(xiàn)食道破裂瘺，如外傷、術(shù)后吻合(wěnhé)口瘺、化學(xué)性灼傷破裂等，保守治療失敗或不能耐受外科手術(shù)治療④食管良性狹窄反復(fù)球囊擴(kuò)張治療效果不佳者。適應(yīng)癥第十七頁，共三十六頁。①凝血機(jī)制障礙未能糾正的②嚴(yán)重心、肺功能衰竭③嚴(yán)重惡病質(zhì)狀態(tài)④重度食道胃底靜脈曲張支架置入手術(shù)有引起(yǐnqǐ)出血可能禁忌癥第十八頁，共三十六頁。P1.有體液不足危險(xiǎn)(wēixiǎn):與嘔吐造成水電解質(zhì)紊亂有關(guān)I1:①及時(shí)補(bǔ)液，補(bǔ)充水電解質(zhì)②監(jiān)測生命體征③必要時(shí)給與止吐藥O1:水電之紊亂得到糾正護(hù)理(hùlǐ)診斷第十九頁，共三十六頁。P2.營養(yǎng)(yíngyǎng)不良：與嘔吐造成營養(yǎng)(yíngyǎng)丟失有關(guān)I2:及時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)

O2:患者未出現(xiàn)營養(yǎng)不良護(hù)理(hùlǐ)診斷第二十頁，共三十六頁。P3.出血或血腫：

與因病變局部組織脆弱，手術(shù)操作過程導(dǎo)管、導(dǎo)絲、支架輸送系統(tǒng)的機(jī)械摩擦，可造成食管黏膜下血有關(guān)I3:一般經(jīng)噴灑去甲腎上腺素，液、凝血酶、孟氏液后多可止血。若仍不止血，可以電凝或微波止血O3：出血狀況(zhuàngkuàng)得到改善護(hù)理(hùlǐ)診斷第二十一頁，共三十六頁。：1.術(shù)前護(hù)理

a.心理護(hù)理。

b.改善營養(yǎng)：由于長期進(jìn)行性吞咽困難，一般均有不同程度的低蛋白血癥和電解質(zhì)失調(diào)等癥狀，對尚能進(jìn)食流質(zhì)者應(yīng)鼓勵(lì)患者多增加營養(yǎng)物，給高蛋白、高維生素、高熱量的飲食，少量多餐，對高度梗阻、進(jìn)食困難者，應(yīng)靜脈補(bǔ)充高營養(yǎng)，并糾正脫水(tuōshuǐ)和電解質(zhì)紊亂。

護(hù)理(hùlǐ)措施第二十二頁，共三十六頁。c.患者準(zhǔn)備協(xié)助患者完善各項(xiàng)檢查，詳細(xì)詢問有無高血壓病史及過敏史,了解患者有無嚴(yán)重心肺疾病。通過上消化道造影了解病變情況,選擇合適的支架。

術(shù)前6～8h禁食水，術(shù)前15min肌肉注射山莨菪堿10mg，術(shù)前咽部噴霧麻醉三次d.消炎、消腫處理對有食管炎癥及水腫(shuǐzhǒng)的患者，遵醫(yī)囑使用抗生素治療，避免發(fā)生意外護(hù)理(hùlǐ)措施第二十三頁，共三十六頁。2.術(shù)中配合及護(hù)理①取左側(cè)臥位，協(xié)助其口含牙墊(有義齒取下)，告知患者在手術(shù)過程中不能說話，如有不適，可用手示意惡心較重時(shí)做深呼吸，口腔分泌物盡可能吐出②配合醫(yī)師在x線監(jiān)視下將導(dǎo)絲通過狹窄部位(bùwèi)達(dá)胃腔，醫(yī)師在退出胃鏡時(shí)要頂住導(dǎo)絲防止滑出③對于食管狹窄患者，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入擴(kuò)張?zhí)綏l，對狹窄部位由小到大依次擴(kuò)張至胃鏡能順利通過護(hù)理(hùlǐ)措施第二十四頁，共三十六頁。④支架置入的關(guān)鍵是位置必須準(zhǔn)確，護(hù)士(hùshi)在術(shù)前需充分了解患者病情，仔細(xì)閱讀食管X線片，狹窄部擴(kuò)張后，從胃鏡的刻度牢記狹窄的位置、長度，配合醫(yī)師準(zhǔn)確定位。⑤嚴(yán)密觀察患者的病情變化，尤其是有無意識的改變、血壓、脈博、屏氣、口唇發(fā)紺、惡心、嘔吐等現(xiàn)象，尤其在行食管擴(kuò)張時(shí)．要注意有無擴(kuò)張球囊直接壓迫食管迷走神經(jīng)后，反射性引起心率減慢，出現(xiàn)上述現(xiàn)象者，應(yīng)立即停止手術(shù)護(hù)理(hùlǐ)措施第二十五頁，共三十六頁。3.術(shù)后護(hù)理

a.病情觀察：術(shù)后4h禁食水，以免誤吸。術(shù)后24h內(nèi)取半臥位或平臥位。要密切監(jiān)測生命體征6h，觀察有無嗆咳、呼吸困難，及早發(fā)現(xiàn)有無吸人性肺炎和食管氣管瘺等肺部并發(fā)癥，有無嘔血及進(jìn)食時(shí)的吞咽困難情況以便了解(liǎojiě)支架有無脫落及出血。

護(hù)理(hùlǐ)措施第二十六頁，共三十六頁。b.飲食護(hù)理：①術(shù)后4—6h可飲溫水，2天進(jìn)全流食，第4天進(jìn)半流食7天后(tiānhòu)后進(jìn)正常軟食②禁4℃以下冷食物(食道支架為溫度記憶合金材料制作，涼食物會(huì)導(dǎo)致支架變形)及粗纖維的攝入，進(jìn)食中多咀嚼，勿進(jìn)大塊食物以免嵌頓。

護(hù)理(hùlǐ)措施第二十七頁，共三十六頁。③指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)取坐位或半臥位，餐后飲溫開水(清潔支架,防止食物殘留)，直立20分鐘左右，忌平臥，睡眠時(shí)床頭抬高15～30。④盡量使胃排空，以防返流。⑤注意患者的進(jìn)食情況，警惕(jǐngtì)支架移位：向上移位可表現(xiàn)為喉部異物感、窒息感，向下多表現(xiàn)為吞咽困難重新出現(xiàn)護(hù)理(hùlǐ)措施第二十八頁，共三十六頁。c.疼痛的護(hù)理：置入支架(zhījià)后，由于食道局部黏膜損傷、支架(zhījià)刺激或腫瘤本身均可引起疼痛，護(hù)士須嚴(yán)密觀察疼痛的部位、程度及持續(xù)的時(shí)間及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，向患者講解輕度胸悶胸痛是短期現(xiàn)象，因狹窄部位被擴(kuò)張導(dǎo)致內(nèi)膜下組織撕裂，1—7天可自行緩解，咳嗽時(shí)可按住胸部減輕其疼痛若持續(xù)胸痛進(jìn)行性加重須防止食道破裂護(hù)理(hùlǐ)措施第二十九頁，共三十六頁。d.并發(fā)癥的護(hù)理①惡心嘔吐可造成支架移位，故術(shù)后遵醫(yī)囑應(yīng)用解痙止吐藥物。②反流性食管炎指導(dǎo)患者進(jìn)食后取半臥位，給予制酸護(hù)胃藥物。③支架再狹窄或阻塞表現(xiàn)為腫瘤通過支架網(wǎng)孔向腔內(nèi)生長，飲水嗆咳，梗阻情況再度出現(xiàn)。④消化道出血和食管破裂患者表現(xiàn)為劇烈胸痛、嘔血，應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)擴(kuò)容止血(zhǐxuè)治療

護(hù)理(hùlǐ)措施第三十頁，共三十六頁。4.出院指導(dǎo)指導(dǎo)患者要注意營養(yǎng)和飲食的調(diào)理，避免進(jìn)食過冷過硬(guò〃yìng)及刺激性食物，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止支架移位、脫落，囑少量多餐，細(xì)嚼慢咽等，囑患者定期復(fù)查護(hù)理(hùlǐ)措施第三十一頁，共三十六頁。

支架置入術(shù)后，患者食管梗阻癥狀均有不同程度的緩解，生活質(zhì)量得到提高。食管支架置入術(shù)治療食管賁門惡性狹窄療效(liáoxiào)肯定，操作簡便。

徐偉峰董王琦王新連顧家榕≤食管支架置入術(shù)治療晚期食管賁門癌≥新進(jìn)展第三十二頁，共三十六頁。

超細(xì)胃鏡下食管支架置入術(shù)使患者反應(yīng)(fǎnyìng)較小、依從性較好，能較好解決食管狹窄患者進(jìn)食困難問題，提高生存質(zhì)量；正確的護(hù)理是減少并發(fā)癥，提高治療效果的保證。

陳玉茹許朝霞≤超細(xì)胃鏡在置入食管支架術(shù)中的臨床護(hù)理≥2010年7月第8卷第14期CHINESEANDFOREIGNMEDICALRESEARCH新進(jìn)展第三十三頁，共三十六頁。

食管癌內(nèi)支架置人術(shù)因支架將縮咽肌撐開，使其不能收縮，病人無法吞咽，故不能于腫瘤堵塞上口再次放置食管支架，此種情況下各種鏡下治療手段作為姑息治療唯一選擇，可達(dá)到(dádào)通暢食管、解除梗阻、提高生活質(zhì)量、延長病人生存期的目的。

LiuChunyu≤NursingcareofhighfrequencyectriccuttingincombinedwithIasertotreatrecurrentstenosisofcervicaIsegmentsesophagealcancerstentimplantationunderendoscopI≥護(hù)理研究2011年9月第25卷第9期中旬版(總第370期）