感染性休克護(hù)理查房

感染性休克護(hù)理查房第一頁，共二十九頁，2022年，8月28日一般資料姓名:曹艷君職業(yè):職工性別:女年齡:42入院日期:2014-06-0121:30主管醫(yī)生：柳其中第二頁，共二十九頁，2022年，8月28日住院經(jīng)過入院日期：2014年6月1日入院診斷：泌尿系感染左側(cè)輸尿管結(jié)石左腎積水修正診斷：泌尿系感染左輸尿管結(jié)石左腎積水感染性休克3/6手術(shù)日期：6月11日手術(shù)名稱：局麻下行經(jīng)輸尿管鏡左側(cè)輸尿管內(nèi)置DJ管術(shù)ICU入住時(shí)間：3/6----10/6共計(jì)7天10/6轉(zhuǎn)入我科，15/6辦理出院，處于康復(fù)期。第三頁，共二十九頁，2022年，8月28日查房?jī)?nèi)容術(shù)前病史介紹疾病相關(guān)知識(shí)介紹1術(shù)前護(hù)理診斷、措施2病史演變過程34

護(hù)理措施與評(píng)價(jià)ICU泌尿科第四頁，共二十九頁，2022年，8月28日查房重點(diǎn)復(fù)習(xí)感染性休克相關(guān)知識(shí)術(shù)前相關(guān)護(hù)理診斷及護(hù)理措施該患者術(shù)前病情觀察的重點(diǎn)第五頁，共二十九頁，2022年，8月28日入院時(shí)護(hù)理評(píng)估主訴：患者因左側(cè)腰腹部疼痛不是兩天未主訴入院。既往史：左腎積水、左輸尿管結(jié)石，并行體外碎石治療效果不佳，一小時(shí)前患者再次出現(xiàn)左側(cè)腰腹部疼痛不適，伴發(fā)熱，體溫達(dá)39℃。護(hù)理體檢：患者全腹部疼痛，痛勢(shì)較劇，疼痛評(píng)分7分。

T：38.2℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：109/60mmHg。精神差、飲食差、睡眠差大小便正常。第六頁，共二十九頁，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：4.8*10^9/L中性粒細(xì)胞百分比：96.6%

C反應(yīng)蛋白：18.8mg/LHGB:103g/LPLT:66*10^9/L彩超示：左輸尿管結(jié)石、左腎積水第七頁，共二十九頁，2022年，8月28日

初步診斷：腸梗阻高血壓

治療措施：1.Ⅰ級(jí)護(hù)理，禁食，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測(cè)，吸氧；2.積極完善相關(guān)檢查；3.治療上給予左氧氟沙星抗炎藥物、泮托拉唑鈉粉針保護(hù)胃黏膜藥物、異甘草酸鎂注射液及還原型谷胱甘肽粉針護(hù)肝腎藥物、維生素補(bǔ)液支持等治療。

第八頁，共二十九頁，2022年，8月28日補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)快速補(bǔ)液試驗(yàn),即在30min內(nèi)輸入500～1000ml晶體液或300～500ml膠體液,同時(shí)根據(jù)患者反應(yīng)性(血壓升高和尿量增加)和耐受性(血管內(nèi)容量負(fù)荷過多)來決定是否再次給予快速補(bǔ)液試驗(yàn)若血壓升高，CVP不變，提示血容量不足若血壓不變而CVP升高，則提示心功能不全第九頁，共二十九頁，2022年，8月28日知識(shí)回顧1、休克、休克的分類2、感染性休克3、感染性休克的常見病因、臨床表現(xiàn)及其并發(fā)癥知識(shí)回顧第十頁，共二十九頁，2022年，8月28日知識(shí)回顧定義：休克是指因各種原因（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷、感染、過敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動(dòng)脈血灌流量急劇減少，從而導(dǎo)致各重要器官機(jī)能代謝紊亂的復(fù)雜的全身性病理過程。

第十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日休克分類低血容量性休克感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克心源性休克第十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日感染性休克定義：是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環(huán)障礙、血流動(dòng)力學(xué)異常、組織灌注不足、細(xì)胞缺需缺氧、代謝障礙及重要臟器功能障礙的綜合征。臨床表現(xiàn)感染的表現(xiàn)+組織灌注不足的表現(xiàn)1、感染源或病灶表現(xiàn)2、發(fā)熱或是體溫不升3、病原體檢查呈陽性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸頻率快1、皮膚：蒼白、發(fā)紺2、意識(shí)：煩躁不安、神志淡漠、意識(shí)不清3、尿量：尿少比重高4、循環(huán)：心率快血壓低5、乳酸：乳酸升高6、血?dú)猓貉醴謮旱臀沂侵饕∫蚺兜谑?，共二十九頁?022年，8月28日多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，手足濕冷，心率增快，呼吸深而快，血壓尚正常或偏低、脈壓小。但也有部分感染性休克患者表現(xiàn)為神志清醒、面色潮紅、手足溫暖、脈搏慢而有力等，即“暖休克“?？捎袗盒摹I吐。尿量正?；驕p少等?；颊邿┰昊蛞庾R(shí)不清、反應(yīng)遲鈍；呼吸淺速、心音低鈍、脈搏細(xì)速，按壓稍重即消失、皮膚和黏膜發(fā)紺、四肢濕冷、表淺靜脈萎陷、血壓下降；原有高血壓者，血壓較基礎(chǔ)水平降低20%～30%，脈壓小。尿量少于30ml/h。病人可出現(xiàn)代謝性酸中毒的癥狀?？沙霈F(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等。表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)障礙；皮膚、黏膜發(fā)紺加重或有花紋、四肢厥冷；脈搏微弱，甚至摸不清、呼吸微弱或不規(guī)則；血壓進(jìn)行性下降，甚至測(cè)不出；尿量進(jìn)行性減少，甚至無尿。有出血癥狀如皮膚黏膜出血點(diǎn)等DIC表現(xiàn)。此期病人常因繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。

休克早期休克期休克晚期第十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查三大常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值降低，提示失血；血細(xì)胞比容增高，提示有血漿丟失。白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系統(tǒng)出血時(shí)，糞便隱血陽性或呈黑便。

生化檢查、凝血機(jī)制肝腎功能檢查、血糖、血電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)夥治觯闪私獠∪耸欠裼卸嗥鞴俟δ芩ソ?、?xì)胞缺氧、酸堿平衡失調(diào)的程度等。休克時(shí)，因缺氧，可出現(xiàn)PH值下降、PaCo2升高。其變化可反映血容量和右心功能。正常值為(5--12cmH2O）,若低于5表示血容量不足；高于12表示心功能不全。臨床常與血壓變化結(jié)合，進(jìn)行綜合分析，指導(dǎo)補(bǔ)液治療。

影像學(xué)檢查、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)第十五頁，共二十九頁，2022年，8月28日常見原因感染性休克絞窄性腸梗阻急性梗阻性化膿性膽管炎氣性壞疽大面積燒傷腹腔膿腫化膿性腎盂膿腫急性腹膜炎肛周膿腫急性重癥胰腺炎第十六頁，共二十九頁，2022年，8月28日感染性休克并發(fā)癥：1、肺部并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合癥，進(jìn)行性呼吸困難，低氧血癥2、腎功能：少尿，無尿，電解質(zhì)紊亂

3、肝功能：黃疸或是肝功能不全，肝性腦病4、胃腸道：粘膜糜爛，潰瘍出血消化吸收障礙5、心功能：心肌收縮力下降，心輸出量下降、低血壓6、凝血系統(tǒng)：血小板進(jìn)行性下降，凝血時(shí)間凝血酶原時(shí)間，部分凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致出血傾向。第十七頁，共二十九頁，2022年，8月28日術(shù)前護(hù)理難點(diǎn)

護(hù)理措施難以分清主次，順序顛倒

觀察病情不夠細(xì)致，延誤治療最佳時(shí)機(jī)。第十八頁，共二十九頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷有出血的危險(xiǎn)氣體交換受損清理呼吸道無效體溫過高組織灌注不足首優(yōu)問題水電解質(zhì)紊亂第十九頁，共二十九頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷知識(shí)缺乏睡眠形態(tài)改變舒適的改變語言溝通障礙營養(yǎng)失調(diào)中優(yōu)問題有皮膚受損的危險(xiǎn)第二十頁，共二十九頁，2022年，8月28日有皮膚完整性受損及意外受傷的危險(xiǎn)與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識(shí)不清、疲乏無力等有關(guān)疼痛與腹膜炎炎癥反應(yīng)和刺激、毒素吸收有關(guān)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂與感染、休克有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與腹腔內(nèi)大量滲出液有關(guān)氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧有關(guān)組織灌注不足與腹腔內(nèi)大量滲出、體液丟失過多有關(guān)針對(duì)此患者護(hù)理診斷排序第二十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日

（一）組織灌注不足護(hù)理目標(biāo)：病人能維持充足的體液容量護(hù)理措施：補(bǔ)充血容量是抗休克的關(guān)鍵。1．建立靜脈通路：迅速建立1～2條靜脈輸液通道。迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡。經(jīng)中心靜脈置管處快速補(bǔ)液，同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP變化。2．合理補(bǔ)液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)結(jié)果等調(diào)整補(bǔ)液速度；準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時(shí)間及速度，詳細(xì)記錄24h出入量，為后續(xù)治療提供依據(jù)。3．觀察病情：動(dòng)態(tài)觀察意識(shí)狀態(tài)、生命體征、皮膚黏膜顏色溫度、周圍靜脈及毛細(xì)血管充盈情況、尿量及尿相對(duì)密度等；實(shí)驗(yàn)室檢查及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果的變化。5、患者末梢循環(huán)差，血壓低，注意保暖。6、注意使用血管活性藥的注意事項(xiàng)聯(lián)合用，小劑量，低濃度，慢速度，防外滲，勤觀察？首優(yōu)護(hù)理措施第二十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日（二）氣體交換受損

護(hù)理目標(biāo)：病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果維持在正常范圍

護(hù)理措施：1.環(huán)境與休息：頭胸部抬高，以利于呼吸。2.病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類型，監(jiān)測(cè)血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)庾兓?.心理護(hù)理4.保持呼吸道通暢：及時(shí)清理口鼻分泌物，建立人工氣道，機(jī)械通氣，行機(jī)械吸痰5.給予吸氧：改善缺氧狀況，提高動(dòng)脈血氧濃度。第二十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日（三）有感染的危險(xiǎn)--與疾病本身有關(guān)

目標(biāo)：控制感染源繼續(xù)蔓延，積極處理原發(fā)感染灶護(hù)理目標(biāo)：病人體溫逐漸降至正常范圍；護(hù)理措施：1.降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法。物理降溫法可選用局部冰袋降溫等。2.抗感染：先遵醫(yī)囑聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物，再根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整為敏感的窄譜抗生素。3.加強(qiáng)病情觀察：觀察生命體征，測(cè)體溫Q4h次，并注意呼吸脈搏和血壓的變化；觀察有無伴隨癥狀的出現(xiàn)；觀察腹部癥狀和體征的變化；觀察治療效果；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，做好交接班。4.補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：禁飲食,可通過腸外營養(yǎng)給予全營養(yǎng)混合液（TNA）或單瓶輸注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。5.促進(jìn)患者舒適：充分休息,做好口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理。根本措施第二十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日（四）水電解質(zhì)平衡紊亂

護(hù)理目標(biāo)：生化指標(biāo)正常措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率（律）變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)2、遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及血?dú)庾兓?/p>

3、按醫(yī)囑補(bǔ)充氯化鉀，維持酸堿平衡4、糾正酸堿失衡感染性休克的病人，常有不同程度的酸中毒，應(yīng)予糾正。輕度酸中毒，在補(bǔ)充血容量后即可緩解。嚴(yán)重酸中毒者，需經(jīng)靜脈輸入5%碳酸氫鈉200ml，再根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果補(bǔ)充用量。第二十五頁，共二十九頁，2022年，8月28日（五）疼痛

護(hù)理目標(biāo)：患者腹痛逐漸好轉(zhuǎn)護(hù)理措施：1.禁飲食和胃腸減壓：減少食物溢出對(duì)腹膜刺激引起的疼痛。2.疼痛明顯時(shí)遵醫(yī)囑給與止痛藥，按三階梯治療給藥。3.做各項(xiàng)操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔。4.患者意識(shí)清醒時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，教會(huì)減輕疼痛的方法。第二十六頁，共二十九頁，2022年，8月28日

護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)護(hù)理措施：1.采取安全防范措施：加床旁護(hù)欄，防墜床；輸液肢體予以保護(hù)，以防針頭脫出，用約束帶將四肢約束于床旁。對(duì)于各種引流管做好妥善固定，引流通暢，觀察記錄，無菌操作，正確拔管。2.Q2h翻身，避免局部組織長(zhǎng)期受壓。3.加用氣墊床。4.大便后及時(shí)清洗臀部，避免長(zhǎng)期受刺激，保持臀部清潔干燥。5.加強(qiáng)營養(yǎng)支持，進(jìn)行腸內(nèi)外營養(yǎng)