靜脈血栓栓塞性疾病診療指南解讀課件

靜脈血栓栓塞性疾病診療指南解讀

病例12010年2月15日，25歲的八一籃球隊隊員王凡突然去世

死亡原因：肺栓塞

病例2

2005年，北大教授熊卓之死

死亡原因：肺栓塞

致死性肺栓塞

2019/10/28

通常情況下，我們沒有足夠的搶救時間！

也是引起醫(yī)療糾紛的常見原因！

靜脈血栓栓塞VTE?包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）

?歐美高發(fā)病率1/1000，中國缺少相關(guān)流調(diào)

?深靜脈血栓和肺栓塞早期死亡率分別為3.8％和38.9％

?PE是最常見且可預(yù)防的院內(nèi)死亡原因

?高齡為其危險因素，老齡人口增加導(dǎo)致該病發(fā)生率增加

?早期發(fā)現(xiàn)、早期規(guī)范治療

常見危險因素

?高齡

?近期手術(shù)史并制動

?腫瘤

?下肢近端損傷

?高凝血狀態(tài)

?長途旅行

動靜脈血栓的異同點

?動脈高流速，血栓形成高度依賴血小板

?靜脈低流速，對血小板依賴低，依賴凝血系統(tǒng)

?預(yù)防和治療靜脈系統(tǒng)血栓-抗凝治療為主

?預(yù)防和治療動脈血栓-抗血小板聯(lián)合抗凝治療

關(guān)于靜脈血栓癥的指南

美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）《靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）的診斷和治療的臨床指南》

第二十二屆國際血管醫(yī)學(xué)聯(lián)盟（IUA）《預(yù)防和治療靜脈血栓栓塞癥的國際意見聲明》

美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）《NCCNVTE臨床治療指南》

中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會專家共識《靜脈血栓栓塞預(yù)防和治療的專家共識》

指南解讀

靜脈血栓栓塞性疾病（VTE）

–下肢深靜脈血栓（DVT）

–肺栓塞（PE）

指南意義

（總結(jié)現(xiàn)有證據(jù)）

–針對初級醫(yī)療保健人員

–提供治療DVT和PE的合理建議

–幫助理解和應(yīng)用不同的診斷工具如D-Dimer和超聲

–識別高危臨床特征

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1.臨床診斷

1.1臨床預(yù)測VTE可能的方法--多個臨床研究證實了Wells預(yù)測法的準(zhǔn)確性

WELLS深靜脈血栓的臨床評分

臨床特征

腫瘤

癱瘓、不完全癱瘓或下肢石膏固定

近期臥床>3d，或12周內(nèi)需要全麻或局部麻醉的大手術(shù)

分值

11111111-2沿靜脈走行的局部疼痛

全下肢水腫

與無癥狀側(cè)相比，小腿水腫大于3cm（脛骨粗隆下10cm處測量）

局限于有癥狀側(cè)腿部的指凹性水腫

淺靜脈的側(cè)枝循環(huán)（無靜脈曲張的情況下）

診斷為DVT和診斷為其他疾病的可能性同樣大

臨床可能性低度≤0分，中度1-2分，高度≥3分

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WELLS肺栓塞的臨床評分

2019/10/28臨床特征

分值

既往PE或DVT病史

1.5心率>100次/分

1.5近期外科手術(shù)或制動

1DVT的臨床表現(xiàn)

1診斷為其他疾病的可能性小于PE1咯血

1腫瘤

1

臨床可能性：低度0-1分，中度2-6分，高度≥7分

1.2聯(lián)合應(yīng)用D-Dimer和Wells評價法

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DVT風(fēng)險低，D-Dimer陰性的患者在3個月內(nèi)DVT發(fā)生率為0.5%，無需進(jìn)一步影像學(xué)檢查

DVT可能性為中度和高度，但D-Dimer陰性的患者在3個月內(nèi)DVT發(fā)生率為3.5%和21.4%D-Dimer對于無合并癥的、年齡較小的、無VET病史的預(yù)測價值高

老年高齡合并有其他疾病的患者如果D-Dimer陰性不足以排除VET

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2輔助檢查

2.1下肢靜脈超聲檢查

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建議Wells標(biāo)準(zhǔn)判斷為中度和高度可能性的DVT患者接受下肢靜脈超聲檢查

超聲檢查小腿時易出現(xiàn)假陰性結(jié)果，須做靜脈造影

超聲診斷敏感度較高89%-96%，特異性是94%-96%腿部血栓的敏感性有差異73%-93%

–無癥狀的DVT患者敏感性在50%左右

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2.2影像學(xué)檢查

?中度或高度可能性的PE患者應(yīng)接受影像學(xué)檢查

?包括通氣灌注掃描（V/Q）、多排螺旋CT或肺動脈造影

?系統(tǒng)回顧分析表明，應(yīng)用螺旋CT診斷PE的敏感性為66%-99%，特異性為89%-98%

?對高度可疑可能性的PE患者，單獨應(yīng)用CT不能排除PE，需要單次或序列的超聲評價下肢靜脈或行肺動脈造影

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3治療

3.1抗凝治療

低分子肝素和普通肝素

?目前證據(jù)一致表明

低分子肝素

（LWMH）作為DVT的初始治療優(yōu)于普通肝素，

特別是降低死亡率和出血風(fēng)險方面

因此建議應(yīng)用LWMH作為DVT患者的初始治療

而對于PE患者，

肝素或低分子肝素都可以作為初始治療，

因為二者的有效性相似

總體數(shù)據(jù)顯示，兩種藥物均可導(dǎo)致肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，

而LMWH引起的抗體形成的可能性更小

???2019/10/28

3治療

3.1抗凝治療

口服維生素K拮抗劑－華法林

???口服使用，初次使用時須與（低分子）肝素交叉，

監(jiān)測INR預(yù)防出血風(fēng)險

INR目標(biāo)值2.5；INR范圍2.0-3.03治療

3.1抗凝治療

磺達(dá)肝素（磺達(dá)肝癸鈉）－人工合成的戊糖，選擇性抑制凝血因子Xa

?靜脈用藥，出血風(fēng)險低于LWMH，推薦級別1A

口服Xa因子抑制劑，如利伐沙班、阿哌沙班等

?不需監(jiān)測INR

?療效有待循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

3治療

3.1抗凝治療的時間和強(qiáng)度

?由于一過性的危險因素導(dǎo)致的VTE，

抗凝治療應(yīng)堅持3-6個月

??復(fù)發(fā)性的VTE患者的抗凝治療時間應(yīng)在1年以上

雖然目前對于特發(fā)性或復(fù)發(fā)性的VTE抗凝治療時間尚無明確的定論，

但有延長治療時間有進(jìn)一步獲益的證據(jù)

???目前最長治療時間是4年，

更長時間抗凝治療的風(fēng)險/獲益比不詳

臨床應(yīng)充分考慮延長抗凝治療時間的獲益與風(fēng)險和患者的選擇

抗凝強(qiáng)度上，

長期常規(guī)抗凝

（INR=2.0-3.0）優(yōu)于低強(qiáng)度抗凝

（INR=1.5-2.0），

兩種方法出血的發(fā)生率相似

?但指南也指出，

在臨床上約19%的患者由于并發(fā)癥、

依從性差或其偏好等原因停用了抗凝治療，

加強(qiáng)宣教、

指導(dǎo)和隨訪很重要

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3治療

3.2門診應(yīng)用LMWH抗凝治療

?對于門診治療DVT患者或可能的PE患者，

在條件具備的醫(yī)院可以選擇應(yīng)用

低分子肝素

?但這一條建議來源于入選試驗的條件很嚴(yán)格的臨床試驗，

并除外了高危因素，

因此則不具有普遍性

?意外發(fā)現(xiàn)的無癥狀DVT，推薦按有癥狀DVT的早期及長期抗凝治療

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3治療

3.3彈力加壓襪

建議常規(guī)應(yīng)用彈力加壓襪預(yù)防血栓后綜合征，

在診斷為近端DVT后的1個月時應(yīng)用，

一直用至確診后1年

?血栓后綜合征一般是指明確靜脈血栓的患者出現(xiàn)與體位有關(guān)的下垂部位水腫、

疼痛和不適

?有4項隨機(jī)研究評價了加壓彈力襪預(yù)防血栓后綜合征的有效性，

有2項在診斷后1個月內(nèi)開始應(yīng)用。隨訪時間都在5年以上，

均顯示了彈力加壓襪可使血栓后綜合征發(fā)生的相對風(fēng)險降低50%以上

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3治療

3.4妊娠婦女

?對于妊娠婦女靜脈血栓癥（VTE）

的抗凝治療，

目前無足夠證據(jù)

?妊娠時，

發(fā)生VTE的相對風(fēng)險增加5倍，

絕對風(fēng)險是0.5-3/1000人

?由于目前無足夠的證據(jù)指明如何在妊娠期間治療VTE，

因此指南建議醫(yī)生應(yīng)注意避免使用維生素K拮抗劑，

因為該藥可透過胎盤，與胚胎發(fā)育紊亂或接生時胎兒出血有關(guān)

?普通肝素和LMWH不能通過胎盤，

不導(dǎo)致胚胎發(fā)育紊亂或接生時

胎兒出血

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3治療

3.5急性期靜脈溶栓

?大多數(shù)VTE患者不推薦常規(guī)應(yīng)用靜脈溶栓

?下列可考慮應(yīng)用

–新發(fā)大面積高位如髂股血管DVT患者

–急性大面積PE、血流動力學(xué)穩(wěn)定，無出血傾向者

–溶栓時間窗-UPET研究<2天效果好于2-5天，14天靜脈溶栓仍可獲益，但不做推薦

–溶栓藥物為鏈激酶和尿激酶

3治療

3.6LWMH和口服抗凝藥物的選擇

?在有選擇性的患者中LWMH安全有效

?腫瘤患者應(yīng)用LWMH優(yōu)于口服抗凝藥物

?通過口服抗凝藥物調(diào)整INR困難的患者應(yīng)選LWMH治療

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3治療

3.7深靜脈濾器

?對DVT患者，除抗凝外推薦不要常規(guī)應(yīng)用靜脈濾器(1A)?對絕大多數(shù)PE患者，推薦除了抗凝外不要常規(guī)使用腔靜脈濾器(1A)?對急性近端DVT，出血風(fēng)險，不能進(jìn)行抗凝治療，推薦下腔靜脈放置濾器(1C)?急性PE，擔(dān)心出血而無法抗凝治療者，推薦IVC濾器(1C)?以濾器取代抗凝治療，出血危險過后，推薦進(jìn)行常規(guī)抗凝治療(1C)，提示仍需抗凝治療

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3治療

3.8經(jīng)導(dǎo)管溶栓(CDT)治療急性DVT

?廣泛的近端急性DVT(如髂股段，起病<14d，全身情況好，壽命超過1年)，出血危險性低，在有條件的醫(yī)療中心，建議