兒科學(xué)之新生兒黃疸

兒科學(xué)之新生兒黃疸第1頁(yè)/共64頁(yè)目的與要求（一）掌握黃疸分類：生理性黃疸與病理性黃疸的特點(diǎn)。掌握新生兒溶血病臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥。（二）熟悉新生兒溶血?。S疸）的治療。（三）了解新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)。了解病理性黃疸的病因、鑒別診斷與黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查。第2頁(yè)/共64頁(yè)教學(xué)內(nèi)容概述新生兒膽紅素代謝的特點(diǎn)黃疸的分類生理性和病理性黃疸特點(diǎn)病理性黃疸病因鑒別黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查新生兒溶血病新生兒黃疸的治療

第3頁(yè)/共64頁(yè)一、概述新生兒黃疸（neonataljaundice）并非是一種疾病，而是一種癥狀，是因膽紅素在體內(nèi)聚集而引起的皮膚、鞏膜和或其他器官的黃染。部分高未結(jié)合膽紅素血癥患兒可發(fā)生膽紅素腦?。ê它S疸），一般多留有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，重者甚至死亡第4頁(yè)/共64頁(yè)第5頁(yè)/共64頁(yè)二、新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)1.膽紅素生成過多：大量不再需要的紅細(xì)胞破壞；紅細(xì)胞壽命短，血紅蛋白分解快；血紅素等較多2.血漿白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素的能力差：酸中毒，白蛋白少3.肝細(xì)胞處理膽紅素的能力差：葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶少活性差，Y蛋白少，排膽紅素能力差4.腸肝循環(huán)增加:腸腔內(nèi)β葡萄糖醛酸苷酶多；正常菌群少；胎糞延遲排出第6頁(yè)/共64頁(yè)1.膽紅素生成過多的血紅蛋白(1克)

血紅素+鐵+珠蛋白血紅素加氧酶膽綠素未結(jié)合膽紅素Unconjugatedbilirubin

(34mg)膽綠素還原酶紅細(xì)胞中網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)大量紅細(xì)胞破壞第7頁(yè)/共64頁(yè)2.血漿白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素的能力差血循環(huán)中未結(jié)合膽紅素血漿白蛋白兩者聯(lián)結(jié)并轉(zhuǎn)運(yùn)至肝竇后入肝細(xì)胞內(nèi)并與Y、Z蛋白結(jié)合兩者分離，未結(jié)合膽紅素入白蛋白含量低，剛出生不久有不同程度酸中毒，影響聯(lián)結(jié)第8頁(yè)/共64頁(yè)3.肝細(xì)胞處理膽紅素的能力差肝細(xì)胞內(nèi)未結(jié)合膽紅素與Y、Z蛋白結(jié)合入滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)通過尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶催化

結(jié)合膽紅素Conjugatedbilirubin葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶少活性差，Y蛋白少通過肝細(xì)胞和膽道系統(tǒng)排泄入腸道第9頁(yè)/共64頁(yè)4.腸肝循環(huán)增加排入腸道的結(jié)合膽紅素尿膽原腸內(nèi)細(xì)菌還原腸吸收大便大部分通過門靜脈入肝臟小便腎少量結(jié)合膽紅素腸道菌少未結(jié)合膽紅素β葡萄糖醛酸苷酶β葡萄糖醛酸苷酶多且活性強(qiáng)胎糞延遲排出第10頁(yè)/共64頁(yè)三、黃疸的分類1.是否為病理性分：生理性黃疸和病理性黃疸2.肉眼是否看見分：隱性黃疸和顯性黃疸3.按病因發(fā)病機(jī)制分：溶血性，肝細(xì)胞性，膽汁淤積性（阻塞性），先天性非溶血性黃疸。4.按膽紅素性質(zhì)分：以結(jié)合膽紅素為主的，以非結(jié)合膽紅素為主的，混合性膽紅素黃疸第11頁(yè)/共64頁(yè)1.正常人總膽紅素為1.7～17.1umol/L，結(jié)合膽紅素為0～3.42umol/L。1mg/dl=17.1umol/L。2.總膽紅素在17.1umol/L～34.2umol/L，臨床上不易察覺，稱隱性黃疸，新生兒膽紅素超過5～7mg/L即可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸。第12頁(yè)/共64頁(yè)四、生理性和病理性黃疸特點(diǎn)1.由于新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)，約50～60%的足月兒和80%早產(chǎn)兒會(huì)出現(xiàn)生理性黃疸。2.足月兒生理性黃疸血清總膽紅素上限較以往提高，同國(guó)外目前暫定為221umol/L，早產(chǎn)兒同以往一樣為257umol/L。但上限還有待于進(jìn)一步研究。3.生理性黃疸始終是除外診斷，必須排除引起病理性黃疸的各種原因后方可確定。第13頁(yè)/共64頁(yè)生理性黃疸（physiologicaljaundice）

生理性黃疸特點(diǎn)

足月兒早產(chǎn)兒

出現(xiàn)時(shí)間2～3天3～5天

高峰時(shí)間4～5天5～7天

黃疸程度<12.9mg/dl(221)<15mg/dl

(257)持續(xù)時(shí)間最遲不超2周最長(zhǎng)3～4周

一般情況良好良好

日膽紅素↑＜5mg/dl＜5mg/dl第14頁(yè)/共64頁(yè)病理性黃疸（pathologicjaundice）1.出現(xiàn)早：生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸2.持續(xù)久：足月兒＞2周，早產(chǎn)兒＞4周3.退而復(fù)現(xiàn)4.程度重：血清總膽紅素足月兒221umol/L

早產(chǎn)兒＞257umol/L5.進(jìn)展快：每天總膽紅素上升＞85umol/L6.直接膽紅素高：＞34umol/L。具備以上任何一項(xiàng)即可診斷為病理性黃疸。第15頁(yè)/共64頁(yè)五、病理性黃疸病因和鑒別根據(jù)病理性黃疸發(fā)病原因分為：1.膽紅素生成過多：紅細(xì)胞破壞↑和腸肝循環(huán)使未結(jié)合膽紅素↑2.肝臟膽紅素代謝障礙：肝細(xì)胞攝取和結(jié)合膽紅素的能力↓，使未結(jié)合膽紅素↑3.膽汁排泄障礙：肝細(xì)胞排泄結(jié)合膽紅素障礙或膽道阻塞，使結(jié)合膽紅素↑，如肝細(xì)胞功能受損，可引起兩者均↑第16頁(yè)/共64頁(yè)1.膽紅素生成過多⑴.紅細(xì)胞增多癥：母胎、胎胎輸血，青紫先心等⑵.血管外溶血：顱內(nèi)出血，頭顱血腫，肺出血等⑶.同族免疫性溶血：ABO或RH血型不合溶血等⑷.感染：可溶血，金葡菌及大腸桿菌敗血癥多見。第17頁(yè)/共64頁(yè)⑸.腸肝循環(huán)增多：胎糞延遲排出，母乳性黃疸。⑹.紅細(xì)胞酶缺陷：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶等⑺.紅細(xì)胞膜異常：遺傳性球球形紅細(xì)胞增多癥⑻.血紅蛋白異常：地中海貧血等第18頁(yè)/共64頁(yè)2.肝臟膽紅素代謝障礙⑴.缺氧和感染:抑制肝臟葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性。⑵.Crigler-Najjar：先天葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺陷。⑶.Gilbert綜合征：肝細(xì)胞攝取障礙，酶可缺陷⑷.Lucey-Driscoll：家族暫時(shí)性，孕激素抑酶⑸.藥物：磺胺、水楊酸鹽等競(jìng)爭(zhēng)Y、Z蛋白位點(diǎn)⑹.其他：先天甲狀腺功能低下、先天愚型等第19頁(yè)/共64頁(yè)3.膽汁排泄障礙⑴.新生兒肝炎:多由病毒感染引起，TORCH⑵.先天性代謝下缺陷病：α1-抗胰蛋白酶缺乏癥半乳糖血癥，果糖不耐受癥，糖原累積病等⑶.Dubin-Johnson綜合征：肝細(xì)胞分泌排泄結(jié)合膽紅素障礙（先天性非溶血性結(jié)合膽紅素↑）⑷.膽管阻塞：先天性膽道閉鎖和先天性膽總管囊腫，膽汁粘稠綜合征，膽道腫瘤等。第20頁(yè)/共64頁(yè)六、鑒別黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查由于新生兒黃疸常見、產(chǎn)生原因較多且發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，要詳細(xì)詢問病史（包括母孕期情況等）、全面體格檢查和必要的組織學(xué)和影像學(xué)檢查外，按照一定步驟選擇適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢查對(duì)黃疸的診斷和鑒別診斷甚為重要。第21頁(yè)/共64頁(yè)第22頁(yè)/共64頁(yè)新生兒黃疸的診斷步驟黃疸總膽紅素病史體檢生理性黃疸病理性黃疸改良Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性Rh、ABO及其他血型不合陰性間接膽紅素↑RBC壓積直接膽紅素↑細(xì)菌或TORCH感染肝炎、半乳糖血癥、抗胰蛋白酶缺乏、酪氨酸血癥、膽道閉鎖、膽總管囊腫第23頁(yè)/共64頁(yè)新生兒黃疸的診斷步驟改良的Coombs試驗(yàn)陰性+間接膽紅素升高紅細(xì)胞壓積正?；蚪档蜕吒腥尽⒛柑?、胎胎輸血、SGA、LGA、臍帶延遲結(jié)扎RBC形態(tài)、RET異常正常窒息、感染頭顱血腫母乳性、甲低腸閉鎖幽門狹窄Gilbert綜合征等紅細(xì)胞形態(tài)異常、酶缺乏，血紅蛋白病,藥物性溶血，感染，DIC第24頁(yè)/共64頁(yè)七、新生兒溶血病（臨床表現(xiàn)

與并發(fā)癥）

新生兒溶血?。╤emolyticdiseaseofnewborn,HDN）是指母、子血型不合而引起的同族免疫性溶血。以ABO血型不合最常見，其次為Rh溶血，但Rh溶血最嚴(yán)重。

因母子血型不合，母血中有對(duì)抗胎兒紅細(xì)胞的免疫抗體IgG，通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)與RBC上的抗原相結(jié)合而引起抗溶血。第25頁(yè)/共64頁(yè)第26頁(yè)/共64頁(yè)新生兒ABO溶血1.主要發(fā)生在母親O型而胎兒A或B型，母AB型或胎兒O型，則不發(fā)生ABO溶血。2.約40%～50%的ABO溶血可發(fā)生在第一胎，因母親孕前已經(jīng)受自然界血型物質(zhì)刺激產(chǎn)生了抗體3.ABO血型不合中，僅20%新生兒發(fā)生ABO溶血因：產(chǎn)生抗體少；抗體被胎兒其他血型物質(zhì)中和第27頁(yè)/共64頁(yè)新生兒Rh溶血1.Rh血型系統(tǒng)有6種抗原：D、E、C、c、e、d其中d未測(cè)出，只是推測(cè)，抗原性強(qiáng)弱不一。2.缺少Rh血型系統(tǒng)中任何一種抗原者均稱為Rh陰性，都有可能發(fā)生Rh溶血；反之均稱陽(yáng)性。3.Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎，因自然界沒有Rh血型物質(zhì)，只能人紅細(xì)胞Rh抗原刺激產(chǎn)生抗體第28頁(yè)/共64頁(yè)新生兒Rh溶血Rh陰性孕母Rh陽(yáng)性胎血妊娠末期、胎盤剝離流產(chǎn)、刮宮IgM，少量IgG8～9周（初發(fā)免疫反應(yīng)）（第一胎）Rh陽(yáng)性胎血（第二胎）孕期少量胎血大量抗Rh陽(yáng)性抗體次發(fā)免疫第二胎溶血第29頁(yè)/共64頁(yè)新生兒Rh溶血4.既往輸過Rh陽(yáng)性血的Rh陰性孕母，第一胎Rh陽(yáng)性則也可發(fā)生溶血。5.極少數(shù)Rh陰性孕母雖未接觸過Rh陽(yáng)性的血但第一胎也可發(fā)生Rh溶血，可能是Rh陰性孕婦的母親Rh陽(yáng)性，其母懷孕時(shí)已使孕婦致敏，故第一胎也發(fā)?。ㄍ庾婺笇W(xué)說）第30頁(yè)/共64頁(yè)新生兒Rh溶血6.抗原性最強(qiáng)的RhD血型不合者，也僅1/20發(fā)病，主要由于母親對(duì)胎兒紅細(xì)胞Rh抗原的敏感性不同；另外母親為RhD陰性，如父親為RhD血型基因?yàn)殡s合子，則胎兒RHD陽(yáng)性的可能為50%，如純合子則為100%，其他Rh血型也一樣。第31頁(yè)/共64頁(yè)RH血型系統(tǒng)Fisher-Race學(xué)說（了解）父親母親CDECDEcdecdeCDECDEcdecdecdecdeCDECDE孩子陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性陰性Rh血型遺傳簡(jiǎn)圖第32頁(yè)/共64頁(yè)臨床表現(xiàn)

癥狀與溶血程度基本一致，多少ABO溶血除引起黃疸外無其他明顯異常，Rh溶血較重，嚴(yán)重者胎兒水腫甚至死胎。

1.黃疸：大多Rh溶血病患兒在生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸并迅速加重，而多數(shù)ABO溶血病在生后第2～3天出現(xiàn)，以未結(jié)合膽紅素為主。第33頁(yè)/共64頁(yè)臨床表現(xiàn)2.貧血：程度不一，重癥Rh溶血生后即有嚴(yán)重的貧血、胎兒水腫或伴心力衰竭。部分患兒因其抗體持續(xù)存在，也可于生后3～6周發(fā)生晚期貧血。3.肝脾腫大：Rh溶血病患兒多有不同程度的肝脾腫大，ABO溶血病兒則不明顯。第34頁(yè)/共64頁(yè)并發(fā)癥膽紅素腦病為新生兒溶血病的最嚴(yán)重的并發(fā)癥，早產(chǎn)兒更易發(fā)生，多于生后4～7天出現(xiàn)癥狀，臨床上分4期。1.警告期：嗜睡、反應(yīng)低下、吸吮無力、擁抱反射減弱、肌張力減低等，偶有尖叫和嘔吐。持續(xù)約12～24小時(shí)。（抑制表現(xiàn)）第35頁(yè)/共64頁(yè)并發(fā)癥2.痙攣期：出現(xiàn)抽搐、角弓反張和發(fā)熱（多與抽搐同時(shí)發(fā)生）。輕則僅有雙眼凝視，重者出現(xiàn)肌張力增高、呼吸暫停、雙手握緊、雙臂伸直內(nèi)旋，甚至角弓反張。此期持續(xù)約12～48小時(shí)。（興奮）3.恢復(fù)期：吃奶、反應(yīng)、肌張力漸好轉(zhuǎn)，抽搐減少，角弓反張漸消失。約持續(xù)2周。第36頁(yè)/共64頁(yè)第37頁(yè)/共64頁(yè)并發(fā)癥4.后遺癥期：膽紅素腦病四聯(lián)癥：①手足徐動(dòng)：②眼球運(yùn)動(dòng)障礙，③聽覺障礙，④牙釉質(zhì)發(fā)育不良。此外還留有腦癱、智能落后、抽搐、抬頭無力和流涎等后遺癥。典型臨床表現(xiàn)和病史不難診斷，頭部MRI檢查更有助于診斷。第38頁(yè)/共64頁(yè)新生兒溶血病輔助檢查1.母子血型：檢測(cè)母子ABO和Rh血型2.血常規(guī)：溶血時(shí)紅細(xì)胞和血紅蛋白減少，早期新生兒＜145g/L可診斷為貧血。網(wǎng)織紅細(xì)胞＞6%，血涂片有核白細(xì)胞＞10/100個(gè)白細(xì)胞。3.肝功能：總膽紅素和未結(jié)合膽紅素↑↑第39頁(yè)/共64頁(yè)4.改良Coombs試驗(yàn)：Rh溶血病較ABO溶血病陽(yáng)性率高。為新生兒溶血病確診試驗(yàn)5.抗體釋放試驗(yàn)：Rh和ABO溶血病一般均為陽(yáng)性，也是新生兒溶血病確診試驗(yàn)6.游離抗體試驗(yàn)：表明患兒血清中存在游離的血型抗體。非確診試驗(yàn)，但有助于估計(jì)是否繼續(xù)溶血或換血后的效果評(píng)價(jià)。第40頁(yè)/共64頁(yè)診斷和鑒別診斷1.產(chǎn)前診斷：凡既往有不明原因的死胎、流產(chǎn)、新生兒重度黃疸史的孕婦和其丈夫均應(yīng)進(jìn)行血型檢測(cè)，不合者，孕婦進(jìn)行血型抗體檢測(cè)，如血清IgG抗A或抗B＞1︰64，提示可能發(fā)生ABO溶血。Rh陰性孕母妊娠以16周血型抗體為基礎(chǔ)定期檢測(cè)抗體，抗體效價(jià)上升，提示可能發(fā)生Rh溶血病。第41頁(yè)/共64頁(yè)診斷與鑒別診斷2.生后診斷：病理性黃疸，母子血型不合，改良Coombs和或抗體釋放試驗(yàn)陽(yáng)性。3.鑒別診斷：先天性腎??；新生兒貧血生理性黃疸。第42頁(yè)/共64頁(yè)預(yù)防Rh陰性婦女在流產(chǎn)或分娩Rh陽(yáng)性的胎兒后應(yīng)盡早注射相應(yīng)的抗Rh免疫球蛋白，以中合進(jìn)入母血的Rh抗原。目前臨床上常用的預(yù)防方法，是對(duì)RhD陰性婦女在流產(chǎn)或分娩RhD陽(yáng)性的胎兒后，72小時(shí)內(nèi)肌注抗D球蛋白300ug,并起到了滿意的預(yù)防效果。第43頁(yè)/共64頁(yè)新生兒溶血病的產(chǎn)前治療1.提前分娩：既往有輸血、死胎、流產(chǎn)和分娩史的Rh陰性孕婦，本次妊娠Rh抗體效價(jià)逐漸升至1:

32或1:

64以上，分光光度計(jì)測(cè)定羊水膽紅素增高，且羊水L/S＞2者，提示胎肺已經(jīng)成熟，可考慮提前分娩。2.血漿置換：不能提前分娩且Rh抗體↑↑第44頁(yè)/共64頁(yè)新生兒溶血病的產(chǎn)前治療3.宮內(nèi)輸血：對(duì)胎兒水腫或胎兒Hb＜80g/L而肺尚未成熟者，可直接將孕婦血清不凝聚的濃縮紅細(xì)胞在B超下注入臍血管或胎兒腹腔內(nèi)，以糾正貧血。4.藥物:預(yù)產(chǎn)期前1～2周服苯巴比妥，誘導(dǎo)胎兒葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶產(chǎn)生增加，減輕新生兒黃疸。第45頁(yè)/共64頁(yè)八、新生兒黃疸的治療1.光照療法（phototherapy）簡(jiǎn)稱光療，是降低血清未結(jié)合膽紅素簡(jiǎn)單而有效的方法。（間歇光療和持續(xù)光療）⑴原理：將未結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變成水溶性的異構(gòu)體，經(jīng)膽汁和尿液排出。以波長(zhǎng)425～475nm的藍(lán)光和510～530的綠光效果較好，日光燈和太陽(yáng)光也有一定作用。第46頁(yè)/共64頁(yè)八、新生兒黃疸的治療⑵光療設(shè)備：光療箱（單面和雙面之分），光療燈，光療毯第47頁(yè)/共64頁(yè)第48頁(yè)/共64頁(yè)第49頁(yè)/共64頁(yè)第50頁(yè)/共64頁(yè)八、新生兒黃疸的治療⑶光療指征：①血清總膽紅素＞205umol/L，②已確診的新生兒溶血病，若生后血清膽紅素＞85umol/L（5mg/dl）便可光療，③超低出生體重兒的血清膽紅素＞85umol/L，極低出生體重兒＞103umol/L（6mg/dl）,④此外也有學(xué)者主張對(duì)所有高危兒進(jìn)行預(yù)防性光療。第51頁(yè)/共64頁(yè)八、新生兒黃疸的治療⑷光療注意事項(xiàng)：①光療時(shí)用黑色眼罩保護(hù)雙眼以免損傷視網(wǎng)膜。②除會(huì)陰、肛門用尿不濕遮蓋外，其余皮膚均需裸露。③光療適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充水分和鈣劑。④光照時(shí)間不超過4天為宜。⑤光療前后監(jiān)測(cè)皮膚膽紅素，不用說4～6小時(shí)一次監(jiān)測(cè)。⑥補(bǔ)充核黃素。第52頁(yè)/共64頁(yè)八、新生兒黃疸的治療⑸光療副作用:①發(fā)熱、腹瀉、皮疹多不嚴(yán)重，可繼續(xù)光療，②核黃素破壞：光療可分解體內(nèi)核黃素，光療超過24小時(shí)即可減少，并降低紅細(xì)胞谷胱甘肽還原酶的活性而加重溶血。③青銅癥：血清結(jié)合膽紅素＞68umol/L，并ALT和AKP增高，皮膚呈青銅色，此時(shí)應(yīng)停止光療，青銅癥可自消。第53頁(yè)/共64頁(yè)八、新生兒黃疸的治療2.藥物治療：①白蛋白：輸血漿10～20ml/Kg或白蛋白1g/kg，以增加與未結(jié)合膽紅素的聯(lián)結(jié)，減少膽紅素腦病的發(fā)生。②糾正代謝性酸中毒：應(yīng)用碳酸氫鈉提高PH值有利于未結(jié)合膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)。第54頁(yè)/共64頁(yè)八、新生兒黃疸的治療2.藥物治療：③肝酶誘導(dǎo)劑：能增加葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的生成和活性，常用苯巴比妥和尼可剎米。④靜脈用免疫球蛋白：可阻斷單核-吞噬系統(tǒng)Fc受體，抑制吞噬細(xì)胞破壞致敏紅細(xì)胞，用法1g/kg，于6～8小時(shí)內(nèi)靜脈滴入，早期應(yīng)用效果較好。第55頁(yè)/共64頁(yè)八、新生兒黃疸的治療3.換血療法（exchangetransfusion）⑴作用：①換出部分血中游離抗體和致敏紅細(xì)胞，減輕溶血；②換出血中大量膽紅素，防止膽紅素腦??；③糾正貧血、改善攜氧，防止心力衰竭。第56頁(yè)/共64頁(yè)八、新生兒黃疸的治療3.換血療法（exchangetransfusion）⑵指