低血糖與針頭長

低血糖與針頭長第1頁/共43頁低血糖與易被忽視的注射環(huán)節(jié)肌肉注射可導致低血糖發(fā)生肌肉注射的危險因素皮膚厚度研究與針頭長度推薦目錄2第2頁/共43頁311月11日，一名11歲的男孩用BD注射器配合8mm的針頭注射來得時，然后騎自行車上學。之后該男孩在操場上因低血糖昏迷被緊急送醫(yī)，經過5天的住院治療，現(xiàn)已好轉出院。我之所以強調這個病例，就是考慮到8mm長度的針頭對兒童的皮下注射來講太長了。據(jù)我所知，近期研究亦證實對兒童和成人糖尿病患者，4或5mm長度的針頭是最能保證皮下注射的。該男孩很可能將藥物錯誤地注射到了肌肉層

低血糖病例分享第3頁/共43頁

注射技術和注射裝置

是容易被忽略的低血糖發(fā)生因素低血糖

4飲食糖尿病藥物運動注射技術注射裝置第4頁/共43頁低血糖與易被忽視的注射環(huán)節(jié)肌肉注射可導致低血糖發(fā)生肌肉注射的危險因素皮膚厚度研究與針頭長度推薦目錄5第5頁/共43頁理想的注射部位是皮下組織正確的胰島素注射部位是皮下組織表皮真皮皮下組織肌肉“最佳位置”組織血流量：真皮小、快速流動高度變異皮下組織慢流速非常穩(wěn)定肌肉大、快速流動高度變異6第6頁/共43頁這往往是因為采用了錯誤的注射技術或不合適的注射裝置，注射過深到達肌肉層，導致藥物過快吸收，誘發(fā)低血糖7皮膚層皮下脂肪層肌肉層低血糖為何與注射技術及注射裝置相關？第7頁/共43頁注射至肌肉層導致胰島素吸收加快，

血糖波動，并增加低血糖風險P<0.0001VaagAetal.VariationinabsorptionofNPHinsulinduetointramucularInjection.DiabetesCare1990;13(1):74-76.

低血糖風險

血糖波動測量11名胰島素依賴型糖尿病患者,腿部注射（皮下和肌肉）I125-NPH胰島素的消失率，每位患者皮下注射和肌肉注射各測4次實線代表注射至肌肉虛線代表注射至皮下組織注射后時間（小時）胰島素吸收率（每小時百分比）8第8頁/共43頁9肌肉注射后運動將進一步增加

發(fā)生低血糖的風險DiabetesCare1990;13:473-7血漿游離胰島素濃度mU/L）時間（分鐘）時間（分鐘）血漿葡萄糖濃度mmol/L）*圖中(?)為肌肉注射胰島素，(O)為皮內注射胰島素，60-90分鐘為劇烈運動時間第9頁/共43頁低血糖與易被忽視的注射環(huán)節(jié)肌肉注射可導致低血糖發(fā)生肌肉注射的危險因素皮膚厚度研究與針頭長度推薦目錄10第10頁/共43頁肌肉注射相關危險因素：針頭長度合適的針頭長度應當是：足夠長，保證穿透皮膚層，到達皮下組織；足夠短，不能進入肌肉層；11皮膚皮下組織肌肉第11頁/共43頁肌肉注射相關危險因素：注射手法12指南推薦對于不同長度的針頭，注射手法不同：長針頭（≥8mm）：需要捏皮和/或45°角進針短針頭（4/5mm）：大部分患者無需捏皮，90°垂直進針但捏皮或傾斜注射并不容易掌握，錯誤的捏皮技術會導致胰島素注射至肌肉內！不捏皮垂直進針才是最容易掌握的注射方法！第12頁/共43頁13那么，使用多長的針頭可以最大程度降低肌肉注射發(fā)生風險？選擇合適長度的針頭很重要第13頁/共43頁低血糖與易被忽視的注射環(huán)節(jié)肌肉注射可導致低血糖發(fā)生肌肉注射的危險因素皮膚厚度研究與針頭長度推薦目錄14第14頁/共43頁“成人糖尿病患者胰島素注射常用解剖部位的皮膚和皮下脂肪層厚度：注射筆用針頭長度推薦”（成人皮膚厚度研究）GibneyM,etal.CurrMedResOpin2010;26(6):1519-3015第15頁/共43頁研究目的與方法16研究目的：

通過測量皮膚厚度（SkinThickness,ST）以及皮下脂肪

層厚度（SubcutaneousAdiposeLayerThickness,

SCT），推薦合適長度的注射筆用針頭。實驗對象：

具有不同人口學特征的388名美國成年糖尿病患者實驗方法：

應用超聲技術檢測4個常用注射部位的皮膚厚度（ST）和皮下脂肪層厚度（SCT）GibneyM,etal.CurrMedResOpin

2010;26(6):1519-30第16頁/共43頁人口學參數(shù)N=388；55%男性確診糖尿病至少：1年年齡18-85歲，平均年齡51.8歲（40%＞60歲）40%白種人；25%亞裔人；16%黑人；14%拉美人BMI平均29.9kg/m2；范圍：19-64kg/m2；42%≥30kg/m228%1型糖尿??；72%2型糖尿病39%2型糖尿病患者使用胰島素治療GibneyM,etal.CurrMedResOpin

2010;26(6):1519-3017第17頁/共43頁成年患者間皮膚厚度差異很小綜合不同性別、年齡、種族、BMI，平均皮膚厚度為1.9-2.4mm不同部位的皮膚厚度：大腿<手臂=腹部<臀部mmmmmmmm性別種族年齡BMIGibneyM,etal.CurrMedResOpin

2010;26(6):1519-3018第18頁/共43頁皮下脂肪厚度，波動性很大BMI性別根據(jù)BMI分類的皮下厚度---平均值和標準差根據(jù)性別分類的皮下厚度---平均值和標準差GibneyM,etal.CurrMedResOpin

2010;26(6):1519-3019長針頭增加注射到肌肉層的風險第19頁/共43頁20基于2型糖尿病患者上臂及腹部皮膚及皮下脂肪厚度研究胰島素注射筆用針頭的適當長度（韓國皮膚厚度研究）SimKH,HwangMS,KimSY,etal.Diabetes&metabolismjournal,2014,38(2):120-133.該研究為針對亞洲人群進行的皮膚厚度研究第20頁/共43頁研究目的與方法21研究目的：

通過測量皮膚厚度（SkinThickness,ST）、皮下組織厚度（SubcutaneousThickness,SCT）以及皮膚及皮下組織厚度之和（Skin-subcutaneousthickness），并探索其影響因素，幫助糖尿病患者選擇合適的注射筆用針頭長度實驗對象：

患有2型糖尿病的256名韓國成年人實驗方法：

應用超聲技術檢測4個常用胰島素注射部位的皮膚層厚度（ST）、皮下組織厚度（SCT）以及皮膚及皮下組織厚度之和（SSCT）SimKH,HwangMS,KimSY,etal.Diabetes&metabolismjournal,2014,38(2):120-133.第21頁/共43頁人口學參數(shù)N=256；53.8%男性確診糖尿病至少：1年年齡18-85歲，平均年齡62.15±13.91歲（40%＞60歲）BMI平均24.09±3.43kg/m2；58.4%≥23kg/m2均為2型糖尿病32.7%2型糖尿病患者使用胰島素治療40%出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥47.7%有糖尿病家族史

22SimKH,HwangMS,KimSY,etal.Diabetes&metabolismjournal,2014,38(2):120-133.第22頁/共43頁長針頭增加注射到肌肉層的風險亞洲人群研究顯示，SSCT值（皮膚及皮下組織厚度之和，Skin-subcutaneousthickness）變化大腹部平均SSCT的95%可信區(qū)間為4.82~10.18mm上臂處平均SSCT的95%可信區(qū)間5.88~19.00mm研究中所有部位SSCT的最小值為1.40mm（位于上臂）23注射部位皮膚厚度(ST)（mm）

±SD皮下脂肪厚度(SCT)（mm）±SD

皮膚厚度與皮下脂肪厚度之和(SSCT)（mm）

±SD上臂2.00±0.34

5.50±2.687.50±2.68腹部2.29±0.3710.15±6.5412.44±6.56SimKH,HwangMS,KimSY,etal.Diabetes&metabolismjournal,2014,38(2):120-133.第23頁/共43頁對兒童糖尿病患者注射部位皮膚及皮下厚度研究：超聲結果及注射推薦（兒童皮膚厚度研究）LoPrestietal;PediatricDiabetes2012:13:525–53324第24頁/共43頁研究目的與方法25研究目的：

通過測量皮膚厚度（SkinThickness,ST）以及皮下組織

厚度（SubcutaneousThickness,SCT），以幫助兒童

選擇合適長度的注射筆用針頭實驗對象：

具有1型糖尿病的101名2-17歲兒童實驗方法：

應用超聲技術檢測4個常用胰島素注射部位的皮膚脂肪層

厚度（ST）和皮下組織厚度（SCT）LoPrestietal;PediatricDiabetes2012:13:525–533第25頁/共43頁人口學信息1型糖尿病患者2-6歲7-13歲14-17歲N=101314921男性/女性18/1329/2010/11平均年齡（歲）5.410.615.8BMI平均數(shù),kg/m2(SD)16.9(2.03)19.9(3.02)21.4(3.77)HbA1c平均數(shù),%(SD)7.58(0.83)7.48(0.77)7.51(1.09)LoPrestietal;PediatricDiabetes2012:13:525–53326第26頁/共43頁身體部位(mm±SD)2-6歲7-13歲14-17歲手臂1.58±0.231.71±0.291.92±0.42大腿1.71±0.251.89±0.302.14±0.35腹部1.71±0.272.07±0.312.18±0.50臀部1.97±0.272.11±0.352.29±0.41兒童的皮膚厚度綜合不同年齡組的兒童，皮膚平均厚度在1.6-2.2mm范圍內波動，年齡越小皮膚越?。?–6歲

<7–13歲

<14–17歲），不同部位的皮膚厚度：手臂<大腿<腹部<臀部LoPrestietal;PediatricDiabetes2012:13:525–53327第27頁/共43頁兒童的皮膚及皮下組織厚度之和使用長度大于皮膚與皮下組織厚度之和的針頭很大程度上增加了肌肉注射的風險身體部位(mm±SD)2-6歲7-13歲14-17歲手臂4.89±1.476.02±1.866.31±1.94大腿6.05±2.447.36±2.317.49±2.10腹部6.12±3.477.98±3.407.75±2.91臀部6.53±2.268.73±3.188.12±2.81兒童皮膚及皮下脂肪厚度之和波動性較大，平均為4.9（手臂處）~8.7mm（臀部）LoPrestietal;PediatricDiabetes2012:13:525–53328第28頁/共43頁皮膚厚度結論29成年糖尿病患者，美國研究中提示皮膚厚度波動于1.9-2.4mm間，韓國針對亞洲人群的研究提示皮膚厚度波動于1.9~2.7mm，皮下脂肪層厚度變異較大.兒童糖尿病患者，皮膚厚度更薄，波動于1.6-2.2mm間，皮膚與皮下脂肪組織厚度之和在4.9-8.7mm范圍內波動GibneyM,etal.CurrMedResOpin

2010;26(6):1519-30LoPrestietal;PediatricDiabetes2012:13:525–533SimKH,HwangMS,KimSY,etal.Diabetes&metabolismjournal,2014,38(2):120-133.第29頁/共43頁短針頭可最大程度

降低肌肉注射（IM）的風險根據(jù)成人皮膚厚度研究，可以發(fā)現(xiàn)：短針頭可以確保藥物注射到皮下組織，降低注射到肌肉層而引起的低血糖風險，處方更安心4mm針頭發(fā)生肌肉注射風險僅為0.5%5、6、8mm針頭發(fā)生肌肉注射風險分別是4mm的4、11、31倍GibneyM,etal.CurrMedResOpin

2010;26(6):1519-3030第30頁/共43頁31發(fā)生肌肉注射的風險針頭長度，發(fā)生皮內注

mm射的風險總共低體重組正常體重組超重組肥胖組超肥胖組腹部上臂短針頭可最大程度

降低肌肉注射（IM）的風險根據(jù)韓國皮膚厚度研究，可以發(fā)現(xiàn)：5、6、8mm針頭發(fā)生肌肉注射風險分別是4mm的5、10、17倍SimKH,HwangMS,KimSY,etal.Diabetes&metabolismjournal,2014,38(2):120-133.第31頁/共43頁Gibney,M.A.,Arce,C.H.,etal.CurrMedResOpin,2010,26(6),1519–1530更多注射部位選擇無需捏皮單手操作32選擇短針頭可簡化操作流程，避免低血糖事件第32頁/共43頁在成人糖尿病患者中使用新型32G×4mm胰島素注射筆用針頭的血糖控制、安全性和患者偏好程度的比較（4mm與5mm/8mm針頭對比研究）HirschLJ,GibneyMA,AlbaneseJ,etal.CurrMedResOpin2010;26(6):1531–41第33頁/共43頁研究目的多中心，前瞻性的，控制變量，隨機交叉對照，非劣效試驗通過比較3種注射筆用針頭，評估4mm針頭的有效性和安全性(4mmvs5mmvs8mm)比較這不同針頭對下列因素的影響血糖控制水平（果糖胺）注射疼痛安全性漏液患者偏好HirschLJ,GibneyMA,AlbaneseJ,etal.CurrMedResOpin2010;26:(6)1531–41.第34頁/共43頁研究設計HirschLJ,GibneyMA,AlbaneseJ,etal.CurrMedResOpin2010;26:(6)1531–41.首先使用4mm首先使用5mm首先使用4mm4mmvs.5mm(n=89)首先使用8mm再使用5mm再使用4mm再使用8mm再使用4mm完整研究(N=168)最終采用163位受試者的實驗數(shù)據(jù)進行分析果糖胺低血糖/高血糖疼痛感漏液喜好度調查3周3周隨機入組（173人）4mmvs.8mm(n=84)第35頁/共43頁結果：血糖控制水平相似筆用針頭果糖胺平均絕對數(shù)值變化%

(95%置信區(qū)間)*p-值4mmv.s.5mm4.9%(3.8,6.0)0.8784mmv.s.8mm5.5%(4.5,6.4)0.927HirschLJ,GibneyMA,AlbaneseJ,etal.CurrMedResOpin2010;26:(6)1531–41.血清果糖胺：葡萄糖與清蛋白結合后的產物，代表體內清蛋白的糖化水平反應過去2-3周血糖水平濃度不受體內外因素影響，常用于短期評價血糖控制效果*果糖胺平均絕對數(shù)值變化%=

第36頁/共43頁4mm針頭可減輕疼痛感*平均差為負值意味著4mm針頭疼痛感較小SEM：standarderrorofthemean,平均數(shù)標準誤差分組(N)平均差*

(mm)SEMP-值4mm

v.s.5mm(68)-11.95.610.0194mmv.s.8mm(69)-23.34.24<0.001025mm50mm75mm-50mm25mm-75mm5or8mm疼痛較少4mm疼痛較少在0(mm)處疼痛相等視覺模擬評分(VAS)HirschLJ,GibneyMA,AlbaneseJ,etal.CurrMedResOpin2010;26:(6)1531–41.第37頁/共43頁皮膚漏液相似研究中將163名受試根據(jù)每次胰島素使用劑量分為低劑量組（≤20U）92人及常規(guī)劑量組（21-40U）7