產(chǎn)科護(hù)理表格設(shè)計(jì)與護(hù)理管理

產(chǎn)科護(hù)理表格設(shè)計(jì)與護(hù)理管理第1頁/共26頁

護(hù)理記錄

—是醫(yī)療文件的重要組成部分，不僅被用來衡量護(hù)理質(zhì)量高低，而且也是醫(yī)生觀察診療效果、調(diào)整治療方案的主要依據(jù)。

[護(hù)理記錄：護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料]第2頁/共26頁

護(hù)理記錄

—是具有法律意義的原始文件依據(jù)，特別是涉及到醫(yī)療糾紛案件時(shí)，它是為醫(yī)院、醫(yī)生、護(hù)士公正地評(píng)價(jià)事實(shí)的最關(guān)鍵的證據(jù)。第3頁/共26頁一、我院護(hù)理表格設(shè)計(jì)構(gòu)思1、符合廣東省病歷書寫管理規(guī)范的要求采取動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)記錄注意維護(hù)其作為法律依據(jù)的嚴(yán)謹(jǐn)性：及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)、完整第4頁/共26頁2、能及時(shí)、完整反映病人治療效果，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供參考依據(jù)。第5頁/共26頁

3、簡(jiǎn)化護(hù)士書寫，減少護(hù)士“寫作時(shí)間”，精煉完整，及時(shí)完成護(hù)理記錄，不寫小綜述。第6頁/共26頁4、通用表格與專科表格相結(jié)合，降低印刷成本，減低紙張庫存壓力。第7頁/共26頁二、護(hù)理表格的設(shè)計(jì)與使用

（一）通用表格1、入院評(píng)估表：收集和記錄患者的入院資料，以評(píng)估患者的健康狀況、心理狀況及對(duì)疾病和醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)的反應(yīng)。表格設(shè)計(jì)主要為選擇項(xiàng)，既能提醒護(hù)士完成評(píng)估，又能便于護(hù)士邊評(píng)估邊記錄，更減少護(hù)士書寫時(shí)間。

深圳市人民醫(yī)院入院評(píng)估表.doc第8頁/共26頁2、一般病人護(hù)理記錄單：對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。及時(shí)、動(dòng)態(tài)記錄病人入院后的治療護(hù)理及處置效果。

深圳市人民醫(yī)院一般病人護(hù)理記錄單.doc

第9頁/共26頁3、危重病人護(hù)理記錄單：是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。常用于需要嚴(yán)密觀察生命體征、記錄出入量、及時(shí)實(shí)施治療和護(hù)理措施的危重或大手術(shù)后患者。

危重病人護(hù)理記錄單.doc第10頁/共26頁

4、手術(shù)前后護(hù)理記錄術(shù)前：送手術(shù)護(hù)理記錄，重點(diǎn)記錄對(duì)病情的觀察，術(shù)前手術(shù)準(zhǔn)備情況等。

送手術(shù)護(hù)理記錄.doc第11頁/共26頁術(shù)后：護(hù)理記錄根據(jù)病情記錄在一般/危重病人護(hù)理記錄單上，重點(diǎn)記錄麻醉方式，手術(shù)名稱、返室時(shí)間及麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等，并繼續(xù)動(dòng)態(tài)的觀察和記錄術(shù)后病情及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)。第12頁/共26頁5、健康教育評(píng)估表：指導(dǎo)護(hù)士在病人住院整個(gè)過程分不同時(shí)段進(jìn)行健康教育指導(dǎo)。

深圳市人民醫(yī)院病人健康教育評(píng)估表.doc第13頁/共26頁6、出院評(píng)估與指導(dǎo)表：簡(jiǎn)要地記錄病人住院原因、住院期間的主要治療（手術(shù)名稱）、護(hù)理、病人目前的狀況。

深圳市人民醫(yī)院出院評(píng)估與指導(dǎo)表.doc第14頁/共26頁

7、病人特殊檢查、治療護(hù)理記錄表：

加強(qiáng)對(duì)外出做特殊檢查、治療病人的交接班管理。

第15頁/共26頁(二)?？票砀?產(chǎn)科護(hù)理記錄表(一):由負(fù)責(zé)新收的助產(chǎn)士或護(hù)士填寫,簡(jiǎn)要地記錄正常產(chǎn)婦入院時(shí)的產(chǎn)科情況,將產(chǎn)程圖與之結(jié)合.

深圳市人民醫(yī)院產(chǎn)科護(hù)理記錄表(一).doc產(chǎn)科護(hù)理記錄表(二):簡(jiǎn)要地記錄正常產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后2小時(shí)的情況,由負(fù)責(zé)全程助產(chǎn)的助產(chǎn)士填寫,并與愛嬰?yún)^(qū)護(hù)士做好交接班;愛嬰?yún)^(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)填寫接班時(shí)情況/住院情況/出院情況.

深圳市人民醫(yī)院產(chǎn)科護(hù)理記錄表(二).doc第16頁/共26頁產(chǎn)程經(jīng)過深圳市人民醫(yī)院產(chǎn)程經(jīng)過.doc催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴觀察表

深圳市人民醫(yī)院催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴觀察表.doc分娩記錄深圳市人民醫(yī)院分娩記錄.doc新生兒出生時(shí)記錄深圳市人民醫(yī)院新生兒出生時(shí)記錄.doc產(chǎn)科健康教育評(píng)估表深圳市人民醫(yī)院病人健康教育評(píng)估表.doc第17頁/共26頁三、護(hù)理記錄管理

1、建立書寫規(guī)范：

明示書寫的要求：筆色、規(guī)范用詞、記錄時(shí)間、頻次（根據(jù)患者情況決定記錄頻次：隨時(shí)/實(shí)時(shí)記錄）第18頁/共26頁（1）執(zhí)行護(hù)理措施實(shí)時(shí)記錄。（2）病情變化時(shí)隨時(shí)記錄。（3）特殊檢查、手術(shù)、術(shù)后、治療、用藥隨時(shí)記錄。（4）異常檢查結(jié)果有處理有護(hù)理措施時(shí)實(shí)時(shí)記錄。第19頁/共26頁（5）各種侵入性(有創(chuàng))操作及護(hù)理告知實(shí)時(shí)記錄：包括術(shù)前禁食/特殊體位告知

/留置管道防拉扯/特殊藥物嚴(yán)格控制滴速等（6）健康教育及病人安全措施實(shí)時(shí)記錄（7）患者擅自外出或發(fā)現(xiàn)患者不在時(shí)及時(shí)記錄第20頁/共26頁（8）患者發(fā)生不良反應(yīng)及按醫(yī)囑處理后隨時(shí)記錄（9）搶救危急患者及時(shí)書寫記錄（10）對(duì)診斷、治療有重要參考信息和特殊的治療措施及藥物隨時(shí)記錄。第21頁/共26頁2、加強(qiáng)書寫指引：建立書寫范本，檢查與指導(dǎo)結(jié)合，注意收集臨床使用意見，并規(guī)范要求適時(shí)微調(diào)。第22頁/共26頁3、注意維護(hù)文件真實(shí)性及時(shí)記錄，認(rèn)真書寫，不隨意增減、刪改為自己簽名負(fù)責(zé)注意記錄的措辭、方式第23頁/共26頁

護(hù)理文書

—是護(hù)理工作無過錯(cuò)的記錄