演示文稿呼吸機撤機困難策略王樂

（優(yōu)選）呼吸機撤機困難策略王樂當前1頁，總共68頁。當前2頁，總共68頁。機械通氣是治療呼吸衰竭的重要手段NICU應(yīng)用最為廣泛的實用技術(shù)之一撤離呼吸機的適合時間臨床醫(yī)生研究重點當前3頁，總共68頁。機械通氣技術(shù)好似一把雙刃劍當前4頁，總共68頁。機械通氣目標撤離呼吸機

是一個呼吸機的作功逐漸向患兒轉(zhuǎn)移的過程（）當前5頁，總共68頁。撤機成敗與否

基礎(chǔ)病的嚴重程度

臨床治療是否有效

正確的撤機技術(shù)當前6頁，總共68頁。一、上機指征（1）在FiO2為0.6的情況下，PO2く50mmHg或經(jīng)皮血氧飽和度（TcO2）く85%（紫紺型先心除外）；（2）PCO2〉60~70mmHg伴pH值く7.25；（3）嚴重或常規(guī)治療無效的呼吸暫停。具備其中之一者。已確診為RDS者可適當放寬指征。當前7頁，總共68頁。主要取決于主診醫(yī)生對于患兒病理生理狀態(tài)的認識和治療動脈血氣分析結(jié)果尚屬于正常，但循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定，短時間內(nèi)不能恢復(fù)者機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡較嚴重，短時間內(nèi)不能糾正存在腦細胞水腫，伴有呼吸、循環(huán)做功明顯增加嚴重的SIRS使機體外周循環(huán)灌注不足，并處于MODS早期需呼吸支持當前8頁，總共68頁。二、撤離呼吸機指征（臨床）

原發(fā)病控制或好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定自主呼吸恢復(fù)，有效通氣量足夠感染基本控制，一般情況良好動脈血氣正常時應(yīng)逐漸降低呼吸機參數(shù)，分泌物減少，吸痰耐受性好,鍛煉和增強自主呼吸。當前9頁，總共68頁。

二、撤離呼吸機指征（參數(shù)）

當FiO2≤0．4時，PIP=15-16cmH2O，PEEP＜5

cmH2O，頻率≤10次／分，動脈血氣正常酸堿水電質(zhì)紊亂已經(jīng)糾正，胸片提示原發(fā)病明顯好轉(zhuǎn)或吸收如果有條件檢測肺功能，應(yīng)參考綜上進行臨床評估，可決定撤機。當前10頁，總共68頁。二、撤離呼吸機指征（LBW）低出生體重兒自主呼吸弱，氣管導(dǎo)管細，阻力較大，故也可不經(jīng)過CPAP而直接撤離呼吸機。目前不主張拔管前應(yīng)用CPAP，因為氣管插管CPAP增加患兒呼吸功。當前11頁，總共68頁。呼吸機的撤離時逐步降低呼吸機參數(shù)，逐步由自主呼吸代替機械通氣的過渡過程。此過程可長達幾天，也可短到幾個小時，病情重，使用呼吸機時間長，尤其是小早產(chǎn)兒，過度較慢。當前12頁，總共68頁。2005年在匈牙利布達佩斯舉行的第五屆國際重癥醫(yī)學(xué)會議

提出了一整套從氣管插管、行機械通氣到拔管撤機的程序，共6個階段：

1)治療原發(fā)病ARF；

2)臨床醫(yī)師對撤機可能性的初步判斷；3)臨床醫(yī)師通過各項指標、試驗結(jié)果對撤機可能性進行評估；

4)行自主呼吸試驗(Spontaneousbreathingtrial，SBT)；5)SBT成功后，拔除氣管導(dǎo)管；6)不排除有再次插管可能。當前13頁，總共68頁。

直接撤機SIMVPSVCPAP撤機拔除氣管插管三、呼吸機撤離方法當前14頁，總共68頁。1、直接撤機

自主呼吸試驗(trialofspontaneousbreathing，SBT)目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，在嚴密監(jiān)護SBT狀態(tài)下所做的撤機評價對指導(dǎo)撤機具有最重要價值。無氣道正壓低水平(5cmH2O)的持續(xù)氣道正壓低水平(5—8cmH20)的壓力支持通氣(pressuresupportventilation，PSV)最常用的SBT方法，也可直接斷開呼吸機，僅給予吸氧。持續(xù)30~120min當前15頁，總共68頁。2、SIMV撤機SIMV允許患兒在機械指令通氣之間出現(xiàn)自主呼吸,適用于撤機逐漸減少SIMV頻率即逐漸減少了通氣支持水平。通常在上午下調(diào)SIMV頻率，每2～3h下調(diào)2—3次／min，0．5h后進行血氣分析檢查，以評價患者對當前呼吸支持水平的耐受情況。當前16頁，總共68頁。3、PSV撤機在撤機過程中，能提高自主呼吸的有效性和減少呼吸肌的額外呼吸做功及其氧耗量，幫助膈肌從疲勞中恢復(fù)過來。撤機時，每次遞減壓力為3cmH2O。支持壓力6cmH2O以下，主要用于克服呼吸機管道回路的阻力，并未對患者提供有意義的通氣支持，因此可考慮撤機。當前17頁，總共68頁。4、CPAP撤機無創(chuàng)正壓通氣成功地用于撤機與常規(guī)撤機組比較，拔管接受無創(chuàng)正壓通氣組

有創(chuàng)通氣時間入住NICU時間明顯縮短住院時間呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率、膿毒血癥發(fā)生率均明顯降低存活率明顯增加。當前18頁，總共68頁。5、拔除氣管插管

拔管后發(fā)生喘鳴的患者可用激素治療也可考慮應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療并不一定需要重新插管當前19頁，總共68頁。四、撤機失敗撤離呼吸機后：48小時內(nèi)患兒出現(xiàn)呼吸窘迫；血氣分析：呼吸性酸中毒和低氧血癥；需要重新插管呼吸機機械通氣。嚴密監(jiān)護評估撤機病兒早期評估撤機失敗當前20頁，總共68頁。撤機危象①窒息表現(xiàn)為呼吸停止或呼吸頻率過慢。原因：呼吸道梗阻，心跳呼吸驟停。給予吸痰、心肺復(fù)蘇、恢復(fù)機械通氣。②嚴重心律失常自主呼吸不能維持足夠的氧供，心肌缺氧，出現(xiàn)心律不齊或異位心律，應(yīng)恢復(fù)機械通氣并采取抗心律失常的治療。③嚴重通氣不足呼吸越來越快、出汗、血壓升高、矛盾呼吸、氧飽和度下降、神志朦朧甚至昏迷。呼吸肌疲勞為常見原因，應(yīng)終止撤機。當前21頁，總共68頁。五、撤機失敗的因素1、原發(fā)疾病原發(fā)疾病控制原發(fā)疾病不穩(wěn)定期，呼吸功能暫時恢復(fù)，亦不能撤機。當前22頁，總共68頁。2、肺部感染是國內(nèi)應(yīng)用機械通氣治療最多見的并發(fā)癥，也是機械通氣失敗的主要原因之一。感染氧耗、通氣負荷增加

氣管內(nèi)分泌物增多氣道阻力和呼吸負荷均增加當前23頁，總共68頁。3、機械通氣時間長時間機械通氣是導(dǎo)致撤機失敗的獨立危險因素。長期機械通氣，撤機比較困難，導(dǎo)致呼吸肌廢用性萎縮。約37%意外脫管的患兒不需要再插管，說明撤機延遲的現(xiàn)象相當普遍，因此把握適當?shù)某窓C時間至關(guān)重要。當前24頁，總共68頁。4、早產(chǎn)兒胎齡越小，撤機失敗率越高呼吸道發(fā)育不完善，黏膜容易水腫，對氣管導(dǎo)管的刺激耐受性差，容易發(fā)生呼吸肌疲勞；呼吸中樞及呼吸器官未發(fā)育成熟，呼吸功能不穩(wěn)定；咳嗽反射弱，不易咳出氣管、支氣管的黏液，肺不張或肺炎；機體免疫功能發(fā)育差當前25頁，總共68頁。5、并發(fā)癥

肺不張感染分泌物引流不暢插管過深通氣不足當前26頁，總共68頁。意外脫管肺泡內(nèi)壓力降低肺泡壁毛細血管擴張肺血流量增多肺出血當前27頁，總共68頁。機械通氣氣壓傷氧中毒

BPD氧依賴支氣管肺發(fā)育不良當前28頁，總共68頁。多臟器功能損害即使具備初步撤機指征時，也要慎重確定停止機械通氣的時機，過早不適時撤機會給呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)以及其他系統(tǒng)施加過重壓力，妨礙患兒病情恢復(fù)，甚至造成治療失敗。當前29頁，總共68頁。6、醫(yī)務(wù)人員因素對各項撤機指標的綜合分析臨床醫(yī)生的經(jīng)驗判斷呼吸機氣道管理的技能撤機指征及時機的把握

呼吸機的撤離是對醫(yī)務(wù)人員知識和技能的考驗。當前30頁，總共68頁。六、撤機的策略1、從機械通氣開始就應(yīng)對撤機有所計劃和安排，積極為撤機創(chuàng)造條件從逐漸減少控制通氣頻率到采用輔助通氣，使患兒逐步承擔全部的呼吸功能。積極治療患兒的原發(fā)疾病、合并癥?？s短機械通氣時間當前31頁，總共68頁。2、營養(yǎng)支持一直以來，正確合理的呼吸機模式和參數(shù)被認為是撤機成功的關(guān)鍵營養(yǎng)支持在機械通氣撤機中的重要性往往被臨床所忽視當前32頁，總共68頁。機械通氣患兒營養(yǎng)不良的發(fā)生率很高，是造成呼吸肌收縮無力或萎縮呼吸機依賴的主要原因之一當前33頁，總共68頁。危重新生兒的病理特點應(yīng)激狀態(tài)蛋白、脂肪、碳水化合物及微量營養(yǎng)素需求增加消化吸收障礙應(yīng)激狀態(tài)血流分布改變導(dǎo)致胃腸粘膜缺血當前34頁，總共68頁。疾病狀態(tài)攝入不足各種疾病原發(fā)、繼發(fā)地導(dǎo)致的進食不能/不足能正常進食,但仍然滿足不了機體在疾病時的營養(yǎng)要求:感染,

呼吸衰竭當前35頁，總共68頁。營養(yǎng)支持的目的

維持與改善器官、細胞的代謝與功能通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力減少蛋白的分解和增加合成改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)促進患兒康復(fù)當前36頁，總共68頁。預(yù)防或減少呼吸肌肌群的萎縮和功能的減退，維持呼吸肌收縮力當前37頁，總共68頁。3、重視呼吸道管理保持呼吸道通暢，充分重視痰液引流及濕化、霧化，控制肺部感染，保證肺部良好的通氣和換氣功能。當前38頁，總共68頁。4、心功能改善有益盡早撤機循環(huán)灌注變化的常規(guī)指標動脈壓差減少血壓下降毛細血管再充盈時間延長皮膚顏色改變脈搏變?nèi)醍斍?9頁，總共68頁。5、CPAP在氣管插管拔管后的應(yīng)用

n-CPAP可保證呼吸道通暢、增加功能殘氣量從而減少呼吸暫停在氣管插管拔出不久的早產(chǎn)兒n-CPAP是治療和預(yù)防呼吸衰竭的重要手段一般

n-CPAP

的壓力不高于

5cmH20當前40頁，總共68頁。6、早產(chǎn)兒盡早撤離呼吸機策略⑴、使用咖啡因咖啡因治療早產(chǎn)兒呼吸暫停的近期療效比較好為觀察遠期結(jié)果，最近進行了一項大規(guī)模研究2006例，體重<1250克，生后10天內(nèi)開始用咖啡因直到呼吸暫停消失，對照組用安慰劑（NEnglJMed2006;354:2112-2121）當前41頁，總共68頁。近期結(jié)果：提早1周撤離機械通氣，BPD降低（36%VS47%）遠期結(jié)果：隨訪18個月，病死率和殘疾率降低，OR0.77腦癱降低，OR0.58認知延遲率降低，OR0.8機械通氣后越早用效果越好（JPediatr2010;156:382）RDS撤機時應(yīng)常規(guī)使用咖啡因（Neonatology2008;93:284）當前42頁，總共68頁。早產(chǎn)兒呼吸暫停和準備撤離呼吸機時應(yīng)使用咖啡因（A）對所有需要機械通氣的高危險新生兒，如體重<1250克，使用CPAP或NIPPV者，都應(yīng)考慮使用咖啡因（B）當前43頁，總共68頁。⑵可允許性高碳酸血癥在撤離機械通氣時，應(yīng)盡量耐受中等程度的高碳酸血癥，使pH維持在7.22以上（D）

當前44頁，總共68頁。⑶使用SIMV和目標潮氣量為縮短機械通氣時間，在常規(guī)機械通氣撤離過程中，應(yīng)使用SIMV和目標潮氣量（B）即使在很小的早產(chǎn)兒，如常頻通氣MAP6-7cmH2O或高頻通氣CDP在8-9cmH2O都可以成功撤機當前45頁，總共68頁。⑷撤離呼吸機后的無創(chuàng)通氣為減少使用氣管插管機械通氣應(yīng)盡早拔管撤離呼吸機改為無創(chuàng)的呼吸支持，CPAP或鼻塞間隙正壓通氣（NIPPV），可減少再次插管（B）當前46頁，總共68頁。經(jīng)過機械通氣治療一段時間后拔管的早產(chǎn)兒仍然存在發(fā)展為呼吸衰竭的危險因素存在暫時性的自主呼吸微弱或暫停，有肺泡塌陷傾向和呼吸中樞相對抑制需要逐漸成熟的過程為減少呼吸暫停，避免再次插管可以繼續(xù)使用咖啡因胎齡體重越小，需要無創(chuàng)通氣時間越長當前47頁，總共68頁。無創(chuàng)通氣的撤離：積極治療早產(chǎn)兒各種合并癥逐漸降低吸入氧濃度，逐漸撤離無創(chuàng)通氣BiPAPnCPAP鼻導(dǎo)管也可間隙撤離，白天停無創(chuàng)通氣，改為鼻導(dǎo)管晚上繼續(xù)無創(chuàng)通氣當前48頁，總共68頁。早期(輕中度)嚴重期恢復(fù)期無創(chuàng)通氣

機械通氣

無創(chuàng)通氣當前49頁，總共68頁。病例分析1早產(chǎn)兒，29+4周，1200g，自然分娩,孕母胎膜早破3天產(chǎn)前給予地塞米松肌注促進肺成熟生后30分鐘出現(xiàn)呻吟2h給予固爾蘇200mg/kg后給予無創(chuàng)呼吸機（FiO240%）生后7h呼吸困難癥狀明顯，RR60次/分給予調(diào)整呼吸機參數(shù)(FiO260%)癥狀無緩解血氣分析：PO240mmHg，PCO265mmHg，SPO280%,PH7.27更改為常頻呼吸機治療當前50頁，總共68頁。

12h的X片第二劑固爾蘇200mg/kg24小時后X片當前51頁，總共68頁。逐漸下調(diào)呼吸機參數(shù)：SIMV模式支持，PIP12cmH2O,PEEP4cmH2O，F(xiàn)iO225%24h后血氣分析：PO270mmHg，PCO245mmHg，SPO292%,PH7.36生后28h給予撤機改無創(chuàng)呼吸治療生后38h患兒精神反應(yīng)差，面色發(fā)紺，呼吸困難癥狀明顯，PO235mmHg，PCO265mmHg，SPO278%,PH7.27當前52頁，總共68頁。復(fù)查胸片提示“白肺”再次氣管插管給予高頻呼吸機治療撤機失敗?。。‘斍?3頁，總共68頁。失敗原因？1.肺部病變加重原因血象：WBC3.5*109/L，PLT75*109/Lhs-CRP：8mg/dLIL-6：1500pg/mlPCT：35ng/ml感染當前54頁，總共68頁?；純荷?4h心率快，心音低鈍，腸鳴音弱，存在喂養(yǎng)不耐受存在循環(huán)功能不穩(wěn)定血氣與胸片一過性好轉(zhuǎn)當前55頁，總共68頁。病例分析2足月兒，40+4周，3500g，自然分娩,宮內(nèi)胎心減慢，羊水Ⅲ°，Apgar4/8，給予清理呼吸道，吸出胎糞顆粒，外院分娩。生后即刻出現(xiàn)呼吸偏快，三凹征入院后給予高頻呼吸機治療入院血氣分析：PO235mmHg，PCO270mmHg，SPO280%,PH7.10當前56頁，總共68頁。入院后胸片當前57頁，總共68頁。生后48h在呼吸機上精神反應(yīng)好，呼吸平穩(wěn)，TcSO2正常，心音有力，心率齊，呼吸吸痰耐受好呼吸機參數(shù)：Paw10cmH2O,FiO225%血氣分析：PO280mmHg，PCO235mmHg，SPO295%,PH7.39復(fù)查胸片明顯好轉(zhuǎn)考慮撤離呼吸機改為無創(chuàng)呼吸機過渡當前58頁，總共68頁。在無創(chuàng)呼吸機上6h患兒出現(xiàn)煩躁、面色發(fā)紺，TcO280%，雙肺呼吸音低重新氣管插管發(fā)現(xiàn)氣道痰堵，重新給予有創(chuàng)呼吸機治療撤機失?。。?！當前59頁，總共68頁。失敗原因？保持呼吸道通暢，沒有及時霧化清理呼吸道，不能保證肺部良好的通氣和換氣功能，導(dǎo)致呼吸衰竭再次上機。增加感染機會當前60頁，總共68頁。病例分析3早產(chǎn)兒，29+3周，1050g，雙胎之一，自然分娩,孕母胎膜早破2天，Apgar5/8產(chǎn)前給予地塞米松肌注促進肺成熟生后給予插管，呼吸機支持，SIMV模式：PIP18cmH2O,PE