產(chǎn)后出血的有效救治湖南省婦幼保健院

產(chǎn)后出血的有效救治湖南省婦幼保健院第1頁/共62頁

提綱

認識產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血的高危因素產(chǎn)后出血的有效救治及流程第2頁/共62頁病例回顧：

病例1患者，23歲，G1P0，因停經(jīng)39+6周，見紅1h入院。體查：血壓110/70mmHg，心率85次/分，神清，心肺正常。宮高35cm，腹圍94cm，LOA，S-3，胎心率140次/分，宮縮20“/3-4min，宮口開大1cm，CST頻發(fā)晚減。B超：BPD91mm，胎盤Ⅲ級，羊水指數(shù)12。血常規(guī)：HB100g/L，凝血四項、心電圖均正常。一、認識產(chǎn)后出血（PPH）

第3頁/共62頁病例回顧：

入院診斷：⑴宮內(nèi)妊娠39+6周，LOA，活胎，臨產(chǎn)；⑵宮縮乏力？；⑶胎兒宮內(nèi)窘迫？處理：急診剖宮產(chǎn)，胎盤粘連，人工剝離，胎盤有粗糙面，剝離面廣泛滲血，子宮收縮差。出血400ml，開始逐級搶救。一、認識產(chǎn)后出血（PPH）

第4頁/共62頁逐級搶救經(jīng)過：胎盤粘連、剝離后出血400mlOT、MS、按摩、2條通路、合血、報告主任800ml、積血600ml主任繼續(xù)促宮縮、3條通路，報告大主任宮腔填塞后出血減少,1800ml升壓、輸RBC1.5U,大主任拔出宮腔填塞紗條,出血兇猛,縫扎止血無效,再填塞;

3000ml；Hb42，Plt49子宮動脈介入,術(shù)中出血800ml,輸RBC3U冷沉淀5U血漿150ml，介入后40min躁動，淺昏迷；市級專家現(xiàn)場搶救輸RBC、冷沉淀、血漿、Plt，無效，死亡。第5頁/共62頁病例回顧：

病例2患者25歲，G4P3，因停經(jīng)37+5周，腹痛1h入院。入院查：血壓100/70mmHg，心率95次/分，神清，心肺正常。宮縮30“/5-6min胎心率138次/分，估計胎重4100g，羊水過多？入院診斷：⑴宮內(nèi)妊娠37+5周，LOA，活胎，臨產(chǎn)；⑵巨大兒？⑶羊水過多？一、認識產(chǎn)后出血（PPH）

第6頁/共62頁病例回顧：處理：5h后宮口開大8cm，人工破膜，流出2000ml羊水，肩難產(chǎn)娩出重度窒息兒、死亡。10min（12AM）后產(chǎn)婦突感不適，面色蒼白，Bp80/50mmHg，HR120次/min，R28次/min。腹軟，宮底平臍，輪廓清，陰道流血少，陰道宮頸無裂傷，宮腔探查，人工剝離胎盤、宮底有破口？B超下腹穿5ml不凝血，抗休克同時準備探查，13.40神志不清,14.10死亡.一、認識產(chǎn)后出血（PPH）

第7頁/共62頁普遍定義：產(chǎn)后24小時內(nèi)出血量≥500mL；其他定義：紅細胞壓積降低10％;

“需要輸血”的出血;危重：出血量≥2000mL或休克、DIC；威脅產(chǎn)婦血液動力學穩(wěn)定的出血量；

一、認識產(chǎn)后出血（PPH）

第8頁/共62頁發(fā)生率：2-3%（CN）

5%-10%（AM）是孕產(chǎn)婦死亡的第一原因；一、認識產(chǎn)后出血（PPH）

第9頁/共62頁一、認識產(chǎn)后出血（PPH）

是我國孕產(chǎn)婦死亡的第一殺手；發(fā)生率在5%以上;且有許多不可預知的原因；第10頁/共62頁二、PPH高危因素

凡是可影響或?qū)е?

子宮收縮乏力:Tone

胎盤因素:Tissue

軟產(chǎn)道裂傷:Trauma

凝血功能障礙:Thrombin

一切因素均是產(chǎn)后出血的高危因素。第11頁/共62頁二、PPH高危因素

凡是可影響或?qū)е?

子宮收縮乏力:Tone

子宮過度伸展（羊水過多、多胎、巨大兒）；子宮收縮乏力（急產(chǎn)、產(chǎn)程延長、多產(chǎn)、貧血）；

羊膜內(nèi)感染（發(fā)熱、ROM延長）；

子宮異常（平滑肌瘤、前置胎盤、子宮畸形）等；

第12頁/共62頁二、PPH高危因素

凡是可影響或?qū)е?

胎盤因素:Tissue

胎盤異常：位置（前置，副胎盤）、結(jié)構(gòu)異常（胎盤腫瘤、水腫等）、黏連（黏連、植入、穿透）等；胎盤剝離后滯留：胎盤嵌頓；

第13頁/共62頁二、PPH高危因素

凡是可影響或?qū)е?

軟產(chǎn)道裂傷:Trauma

宮頸、陰道或會陰撕裂、血腫：急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、炎癥；

子宮切口撕裂：胎位不正、先露深入、手法不當；

子宮破裂：前次子宮手術(shù)史、梗阻性難產(chǎn)/手術(shù)產(chǎn)；

子宮內(nèi)翻：產(chǎn)次多、胎盤粘連等；第14頁/共62頁二、PPH高危因素

凡是可影響或?qū)е?

凝血功能障礙:Thrombin

既往有基礎(chǔ)疾?。貉巡、血小板減少癥、ICP、

子癇前期、死胎、嚴重感染、胎盤早剝、妊娠期脂肪肝、重癥肝炎、血液系統(tǒng)疾病、DIC等凝血功能異常；嚴重出血或羊水栓塞后繼發(fā)的凝血功能異常；

第15頁/共62頁評分＞７分者產(chǎn)后出血的陽性預報率100%；０分１分２分３分妊高征無輕中重宮高<32≥32≥35≥40刮宮次數(shù)０１２≥３血小板數(shù)量（萬）≥８<8<５<2產(chǎn)前出血無－－有產(chǎn)程圖正常潛伏期延長活躍期阻滯分娩方式正常助產(chǎn)剖宮產(chǎn)第三產(chǎn)程<10′≥10′≥15′≥20′二、PPH高危因素

第16頁/共62頁二、PPH高危因素

凡是可影響或?qū)е?

子宮收縮乏力:局部/全身胎盤因素:可預測及不可預測因素軟產(chǎn)道裂傷:開放型/隱匿型凝血功能障礙:原發(fā)/繼發(fā)

一切因素均是產(chǎn)后出血的高危因素。第17頁/共62頁二、PPH高危因素

凡是可影響或?qū)е?

子宮收縮乏力:局部/全身，70%；胎盤因素:可預測及不可預測因素，10%；軟產(chǎn)道裂傷:開放型/隱匿型，20%；凝血功能障礙:原發(fā)/繼發(fā)，1%；

一切因素均是產(chǎn)后出血的高危因素。第18頁/共62頁二、PPH高危因素

早期識別高危因素,作好產(chǎn)后出血的預防/應急搶救措施,將危險消除在萌芽狀態(tài);

有準備\有預防的分娩幾乎可將產(chǎn)后出血導致的死亡降為0;

你預防了嗎?準備了嗎?第19頁/共62頁三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程

原則：快速尋找原因、止血；

補充血容量，糾正休克；防止并發(fā)癥；要求：建立嚴重產(chǎn)后出血的救治制度，一步到位。第20頁/共62頁

復蘇靜脈補液面罩吸氧監(jiān)測BP,P,R,U/O+/-導尿管+/-監(jiān)測氧飽和度

查找病因探查子宮探查生殖道檢查病史記錄觀察血凝塊實驗室檢查血常規(guī)凝血功能檢查交叉配血等三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程步驟1第21頁/共62頁三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程

胎盤滯留宮縮佳軟產(chǎn)道裂傷（嵌頓）胎盤部分殘留產(chǎn)后出血

胎盤下段附著→子宮乏力→→凝血功能障礙胎盤植入步驟2-病因治療第22頁/共62頁三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程步驟2-病因治療

宮縮乏力（Tone）：可聯(lián)合應用按摩：經(jīng)腹、經(jīng)陰道；加壓：紗條/水囊填塞、縫合、捆扎等；藥物：縮宮素、米索、卡前列氨丁三醇、垂體后葉素等；第23頁/共62頁三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程步驟2-病因治療

胎盤殘留（Tissue）

已娩出，殘留：刮宮術(shù)；已剝離嵌頓，立即取出；未剝離或部分剝離：胎盤黏連人工剝離，剝離困難或有植入，出血者壓迫、捆扎、血管結(jié)扎/阻斷止血、切除子宮；第24頁/共62頁三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程步驟2-病因治療

胎盤殘留（Tissue）

胎盤黏連、植入、穿透：胎盤黏連面滲血以壓迫止血為主；視植入的面積、出量等采用保守/切除子宮等；穿透性胎盤：多為切口妊娠發(fā)展的結(jié)果，術(shù)前血管阻斷、術(shù)中切除子宮，甚至盆腔壓迫。第25頁/共62頁三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程步驟2-病因治療

軟產(chǎn)道裂傷:

Trauma

，按層次、超出頂端、消除死腔縫合，必要時壓迫、引流或腹會陰聯(lián)合修補。

陰道、宮頸裂傷的縫合：

子宮內(nèi)翻糾正：內(nèi)翻時間、壞死

子宮破裂的修復：待手術(shù)時間

產(chǎn)道血腫的處理：血腫大小、變化第26頁/共62頁三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程步驟2-病因治療

軟產(chǎn)道裂傷:

Trauma

，按層次、超出頂端、消除死腔縫合，必要時壓迫、引流或腹會陰聯(lián)合修補。

手術(shù)方式：暴露清楚；

操作熟練；第27頁/共62頁三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程步驟2-病因治療

凝血功能障礙:Thrombin

圍分娩期積極糾正凝血障礙、治療原發(fā)病；術(shù)中嚴密縫合、止血，預防出血及血腫形成；子宮切除、壓迫、填塞；成分血的補充：6：4：1原則第28頁/共62頁步驟3-難治性PPH

求助

-產(chǎn)科/外科醫(yī)師

-麻醉師

-實驗室/ICU醫(yī)師

局部治療

+/-

壓迫止血

+/-捆扎

+/-動脈栓塞BP和凝血功能

-晶體

-血制品三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程第29頁/共62頁血管結(jié)扎-子宮血管-髂內(nèi)動脈-卵巢血管子宮切除盆腔填塞盆腹腔加壓包扎步驟4-難治性PPH

三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程第30頁/共62頁加強子宮收縮最有效方法三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程第31頁/共62頁紗布：寬4-6cm，四層，長5米、10米；用碘伏或滅滴靈浸透并擰干；有序填塞、壓緊不留空隙；前置胎盤出血時從下往上填（將紗條送至宮頸外口，由另一人捏住宮頸，直至下段填完），其他情況從上往下填，填至切口位置打結(jié)；腹會陰聯(lián)合填塞?？p合子宮切口時避免縫到紗條；放置24-48小時取出，注意預防感染三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程宮腔紗條填塞第32頁/共62頁三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程陰道分娩宮腔內(nèi)填塞紗條

第33頁/共62頁三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程紗條填塞壓迫下段第34頁/共62頁剖宮產(chǎn)術(shù)中宮腔內(nèi)填塞紗條

三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程第35頁/共62頁三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程陰道分娩宮腔內(nèi)水囊填塞壓迫

第36頁/共62頁宮腔水囊填塞有效性評價：英國（經(jīng)篩選后納入46個研究）水囊填塞84.0%，B-Lynch及其他保守縫合法91.7%，髂內(nèi)動脈結(jié)扎或子宮血供阻斷84.6%，動脈栓塞90.7%，各種方法有效性比較差異無統(tǒng)計學意義；目前尚無證據(jù)證明哪種保守性方法的效果最好；

創(chuàng)傷性最小且最快速的方法三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程第37頁/共62頁B-Lynch

Suture三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程第38頁/共62頁手術(shù)結(jié)扎子宮A、髂內(nèi)A

三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程第39頁/共62頁橡皮止血帶捆扎子宮：剖宮產(chǎn)三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程第40頁/共62頁三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程腹主動脈套扎髂總動脈球囊堵塞髂內(nèi)動脈栓塞子宮動脈栓塞選擇性血管阻斷技術(shù)第41頁/共62頁三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程第42頁/共62頁三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程第43頁/共62頁三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程第44頁/共62頁三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程第45頁/共62頁盆腹腔填塞：子宮切除后,盆腔仍頑固性出血、滲血，生命體征不穩(wěn)定，繼續(xù)操作受限或已出現(xiàn)凝血功能障礙者的患者，采用長紗條壓迫盆腔，觀察止血效果，恢復生命體征，或為血管介入做準備。三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程第46頁/共62頁三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程休克程度代償輕度中度重度失血量500-1000mL1000-1500mL1500-2000mL2000-3000mL丟失血容量10％-15％15-25%25%-35%35-45%收縮壓變化無輕度下降80-100mmHg明顯下降70-80mmHg極度下降50-70mmHg癥狀和體征心悸頭昏眼花心動過速虛弱出冷汗心動過速焦躁不安蒼白少尿休克呼吸困難無尿休克指數(shù)（脈率/收縮壓）＜111.52

產(chǎn)后出血失血量的計算第47頁/共62頁成分輸血三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程第48頁/共62頁產(chǎn)后出血處理流程圖（2007，美國）積極處理第三產(chǎn)程、胎頭娩出后縮宮素的應用不要強行牽拉臍帶、胎盤娩出后按摩子宮出血量＞500ml出血迅速：Bp下降、P增快復辦準備：建立2條大的靜脈通道面罩給氧監(jiān)測血壓、脈搏、尿量團隊合作雙手按摩子宮；縮宮素滴入產(chǎn)道檢查檢查胎盤觀察血凝塊全血細胞計數(shù)參數(shù)分析血型檢查、交叉合血凝血功能篩查子宮軟“沼澤”樣產(chǎn)道撕傷；子宮內(nèi)翻胎盤殘留血液不凝卡前列素0.25mgim米索前列醇1.00mg直腸給藥甲基麥角新堿0.2mgim縫合裂傷清除＞3cm血腫恢復子宮解剖位置人工剝離刮宮甲胺喋呤替代因子新鮮冰凍血漿重組因子VIIa血小板注入出血＞1000ml-1500ml大量出血輸RBCs，血小板，凝血因子；血管加壓藥升壓；重癥監(jiān)護（麻醉科、血液科、外科）宮腔填塞/壓塞；血管栓塞、結(jié)扎；子宮切除第49頁/共62頁病例1患者，23歲，G1P0，因停經(jīng)39+6周，見紅1h入院。體查：血壓110/70mmHg，心率85次/分，神清，心肺正常。宮高35cm，腹圍94cm，LOA，S-3，胎心率140次/分，宮縮20“/3-4min，宮口開大1cm，CST頻發(fā)晚減。B超：BPD91mm，胎盤Ⅲ級，羊水指數(shù)12。血常規(guī)：HB100g/L，凝血四項、心電圖均正常。病例討論

第50頁/共62頁病例

入院診斷：⑴宮內(nèi)妊娠39+6周，LOA，活胎，臨產(chǎn)；⑵宮縮乏力？；⑶胎兒宮內(nèi)窘迫？處理：急診剖宮產(chǎn)，胎盤粘連，人工剝離，胎盤有粗糙面，剝離面廣泛滲血，子宮收縮差。出血400ml，開始逐級搶救。病例討論

第51頁/共62頁逐級搶救經(jīng)過：胎盤粘連、剝離后出血400mlOT、MS、按摩、2條通路、合血、報告主任800ml、積血600ml主任繼續(xù)促宮縮、3條通路，報告大主任宮腔填塞后出血減少,1800ml升壓、輸RBC1.5U,大主任拔出宮腔填塞紗條,出血兇猛,縫扎止血無效,再填塞;

3000ml；Hb42，Plt49子宮動脈介入,術(shù)中出血800ml,輸RBC3U冷沉淀5U血漿150ml，介入后40min躁動，淺昏迷；市級專家現(xiàn)場搶救輸RBC、冷沉淀、血漿、Plt，無效，死亡。第52頁/共62頁病例

患者，25歲，G4P3，因停經(jīng)37+5周，腹痛1h入院。入院查：血壓100/70mmHg，心率95次/分，神清，心肺正常。宮縮30“/5-6min胎心率138次/分，估計胎重4100g，羊水過多？入院診斷：⑴宮內(nèi)妊娠37+5周，LOA，活胎，臨產(chǎn)；⑵巨大兒？⑶羊水過多？病例討論

第53頁/共62頁病例

處理：5h后宮口開大8cm，人工破膜，流出2000ml羊水，肩難產(chǎn)娩出重度窒息兒、死亡。10min（12AM）后產(chǎn)婦突感不適，面色蒼白，Bp80/50mmHg，HR120次/min，R28次/min。腹軟，宮底平臍，輪廓清，陰道流血少，陰道宮頸無裂傷，宮腔探查，人工剝離胎盤、宮底有破口？B超下腹穿5ml不凝血，抗休克同時準備探查，13.40神志不清,14.10死亡.病例討論

第54頁/共62頁病例

患者，25歲，G1P1，因停經(jīng)40周，陰道流水1h入院。入院查：血壓120/80mmHg，心率88次/分，心肺正常。無宮縮，估計胎重3200g，陰道充血、膿性分泌物。白帶常規(guī)：清潔度Ⅲ，膿細胞+。入院診斷：⑴宮內(nèi)妊娠40周，LOA，活胎，臨產(chǎn)；⑵陰道炎病例討論

第55頁/共62頁病例

處理：予菌必治靜脈、甲硝唑陰道上藥，第2日自然臨產(chǎn)，22：25胎頭撥露后見左側(cè)大