咯血患者的護(hù)理

咯血患者的護(hù)理當(dāng)前1頁(yè)，總共31頁(yè)。主要內(nèi)容一、概論二、病因與發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)四、治療措施五、護(hù)理診斷六、護(hù)理措施七、健康教育當(dāng)前2頁(yè)，總共31頁(yè)。一、概論定義:

是指喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔排出者。包括大量咯血、血痰或痰中帶血.是呼吸內(nèi)科常見(jiàn)急癥之一。主要原因：肺小血管損傷、結(jié)核空洞內(nèi)血管破裂、硬結(jié)鈣化的結(jié)核病灶機(jī)械性損傷或結(jié)核性支氣管擴(kuò)張所致。常見(jiàn)誘因:依次為劇烈咳嗽、重體力勞動(dòng)、情緒緊張、咳嗽，而日光暴曬也可引起咯血。當(dāng)前3頁(yè)，總共31頁(yè)。示例當(dāng)前4頁(yè)，總共31頁(yè)。二、病因與發(fā)病機(jī)制病因有上百種，主要是呼吸系統(tǒng)疾病，肺結(jié)核居首位，而肺結(jié)核患者夜間咯血發(fā)生率較高，尤其是夜間6：00PM~9：00PM。肺結(jié)核為咯血最常見(jiàn)病因，約占70%~80%。其次為支氣管擴(kuò)張，支氣管肺癌亦居前列。支氣管疾病肺和肺血管疾病全身性疾病支氣管擴(kuò)張*肺結(jié)核血液病支氣管肺癌*肺炎*鉤端螺旋體病支氣管內(nèi)膜結(jié)核*肺膿腫*流行性出血熱慢性支氣管炎肺淤血或肺水腫*（包括二尖瓣狹窄）替代性月經(jīng)支氣管腺瘤肺梗死肺出血-腎炎綜合征結(jié)核性支氣管擴(kuò)張右中葉綜合癥非特異物支氣管炎癥肺轉(zhuǎn)移癌支氣管靜脈曲張塵肺肺寄生蟲(chóng)病肺間質(zhì)纖維化特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥當(dāng)前5頁(yè)，總共31頁(yè)。兩灣似蹙非蹙罥煙眉，一雙似泣非泣含露目。態(tài)生兩靨之愁，嬌襲一身之病。淚光點(diǎn)點(diǎn)，嬌喘微微。閑靜似嬌花照水，行動(dòng)如弱柳扶風(fēng)。心較比干多一竅，病如西子勝三分。肺結(jié)核患者代表當(dāng)前6頁(yè)，總共31頁(yè)。三、臨床表現(xiàn)

1.年齡青壯年咯血多見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄等。40歲以上咯血且有大量吸煙史考，安高度留惕士氣管肺癌。2.咯血量大量咯血常見(jiàn)于肺結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張癥；支氣管肺癌的咯血多為持續(xù)或間斷痰中帶血，少時(shí)大咯血。3.全身情況全身情況差見(jiàn)體重減輕者，多見(jiàn)于肺結(jié)核和支氣管肺癌等；而反復(fù)咯血但全身情況尚好者，多見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張和肺囊腫等。4.顏色和性狀肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫，咯血顏色鮮紅；鐵銹色血痰主要見(jiàn)于肺炎球菌肺炎和肺吸蟲(chóng)??；磚紅包膠凍樣血痰主要見(jiàn)于肺炎桿菌肺炎。二尖瓣狹窄肺淤血咯血一般為暗紅色，左心衰竭肺水腫時(shí)咯漿液性粉紅色泡沫樣血痰。當(dāng)前7頁(yè)，總共31頁(yè)。病因與發(fā)病機(jī)制確定病因：根據(jù)咯血量、性狀、發(fā)生和持續(xù)時(shí)間及痰的性狀，臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和必要的輔助檢查，可對(duì)咯血病因做進(jìn)一步的鑒別。１、膿痰伴咯血多見(jiàn)于支氣管炎、支氣管擴(kuò)張或肺膿腫；肺水腫多見(jiàn)于粉紅色泡沫痰；２、長(zhǎng)期臥床，有骨折、外傷及心臟病、口服避孕藥者，咯血伴胸痛、暈厥應(yīng)考慮肺栓塞；３、青少年咯血提示肺結(jié)核可能；４、40歲以上男性持續(xù)痰中帶血或血痰，應(yīng)考慮支氣管肺癌的可能性；５、有生吃螃蟹或蝲蛄史者，應(yīng)考慮肺吸蟲(chóng)?。唬?、咯血與月經(jīng)周期有密切關(guān)系，其可能為替代性月經(jīng)。當(dāng)前8頁(yè)，總共31頁(yè)。當(dāng)前9頁(yè)，總共31頁(yè)?？┭日椎挠^察表現(xiàn)：喉癢，咽喉部異物感或梗塞感，胸悶、氣緊、咳嗽、心窩部灼熱、口感甜或咸等癥狀，抑或惡心嘔吐或呃逆，口干，口渴或口中怪味，皮膚瘙癢，上腹部疼痛，病人恐俱不安，突然胸悶，掙扎坐起，呼吸困難巨增，面色青紫，繼而發(fā)生窒息，昏迷。以胸部不適或咽喉發(fā)癢表現(xiàn)多見(jiàn)。先兆癥狀出現(xiàn)后3min～6min內(nèi)發(fā)生咯血分型：痰中帶血少量咯血：指24h咯血量不足100ml者。中等量咯血：指24h咯血量在100－500ml。大咯血：指24h咯血量超過(guò)500ml，或一次咯血量超過(guò)300ml，或每天咯血量100ml以上持續(xù)3－7天者。(約占整個(gè)咯血病人的5％，但死亡率高達(dá)7－32％)臨床表現(xiàn)當(dāng)前10頁(yè)，總共31頁(yè)?？┭獂ie與嘔血xue的鑒別：

１）鼻、咽和口腔部出血此類病人尤其是后鼻或咽及牙齦出血可自口腔吐出，易誤診為咯血，但病人多有鼻咽部和口腔部患病史，口腔和鼻咽鏡檢查可見(jiàn)局部破損，另外鼻咽部出血病人多有后吸和吞咽動(dòng)作２）咯血嘔血出血途徑經(jīng)氣管咯出經(jīng)食管嘔出，呈噴射狀顏色和形狀色鮮紅、泡沫狀暗紅或咖啡色、無(wú)泡沫伴隨物常混有痰液混雜食物或胃液PH堿性酸性前驅(qū)癥狀咯血前常有喉部瘙癢嘔血前常有上腹不適或惡心出血后表現(xiàn)血痰黑便病史肺或心臟病史胃或肝病史咯血和嘔血的臨床鑒別當(dāng)前11頁(yè)，總共31頁(yè)?？┭蛧I血的鑒別嘔血（hematemesis）：上消化道疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。咯血（hemoptysis）：咽及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出稱為咯血。當(dāng)前12頁(yè)，總共31頁(yè)。四、治療措施治療原則：止血、保持呼吸道通暢、病因治療，必要時(shí)手術(shù)治療。止血法多：藥物、纖支鏡下、肺動(dòng)脈栓塞、緊急手術(shù)等（1）止血藥物：內(nèi)科藥物止血，靜脈點(diǎn)滴止血藥物如止血芳酸、止血敏及血管收縮劑，對(duì)于少量咳血有效；咯血量較大者常用垂體后葉素5～1OU加入10%葡萄糖液4Oml緩慢靜脈推注，或繼續(xù)用垂體后葉素10～20U加入10%葡萄糖液250ml靜脈滴注。但該藥有收縮血管和子宮平滑肌的作用，因此冠心病高血壓及妊娠者禁用。2）鎮(zhèn)靜劑：對(duì)煩躁不安者可用鎮(zhèn)靜劑，如地西泮5～1Omg肌注，普魯卡因250~300mg加入0.9%氯化鈉50ml微泵泵入。禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸。（3）鎮(zhèn)咳劑：咯血伴劇烈咳嗽時(shí)可用鎮(zhèn)咳劑，必要時(shí)可用可待因口服或皮下注射，但年老體弱、肺功能不全者慎用。當(dāng)前13頁(yè)，總共31頁(yè)。治療措施支氣管動(dòng)脈栓塞：對(duì)不宜手術(shù)而保守治療無(wú)效、致命性大咯血者有重要意義。方法是由股動(dòng)脈插管先行支氣管動(dòng)脈造影，確定出血部位，確認(rèn)動(dòng)脈導(dǎo)管已進(jìn)入需栓塞的動(dòng)脈口，注入抗生素，然后用明膠海綿、聚四氟乙烯進(jìn)行動(dòng)脈栓塞。緊急手術(shù)止血：僅用于內(nèi)科綜合治療無(wú)效或有窒息危險(xiǎn)的大咯血患者。手術(shù)適應(yīng)癥：①咯血量大600ml/12小時(shí)；②一次咯血量≥200ml,24小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)生③曾有大咯血窒息史。手術(shù)禁忌癥：①有全身出血傾向②肺癌晚期③二尖瓣狹窄心肺功能不全④出血部位不明確當(dāng)前14頁(yè)，總共31頁(yè)。治療措施氣管鏡下止血：藥物治療無(wú)效者可經(jīng)纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血部位，用腎上腺素2~4mg加入4℃生理鹽水10~20ml局部滴入。大咯血時(shí)可用支氣管鏡放置氣囊導(dǎo)管堵塞出血部位止血。24h后放松氣囊，觀察48小時(shí)無(wú)再出血即可拔管。也可用凝血酶或纖維蛋白原經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗止血，方法是將纖維支氣管鏡插入出血部位后，注入1000u/ml的凝血酶溶液5~10ml或給予2%纖維蛋白原2~5ml，而后再注入1000u/ml凝血酶原1~10ml，保留一5分鐘，證明出血已停止時(shí)，再拔管觀察。當(dāng)前15頁(yè)，總共31頁(yè)。大咯血的緊急處理流程圖當(dāng)前16頁(yè)，總共31頁(yè)。突發(fā)咯血或可疑咯血當(dāng)前17頁(yè)，總共31頁(yè)。五、護(hù)理診斷當(dāng)前18頁(yè)，總共31頁(yè)。護(hù)理措施病情觀察動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)咯血的色、質(zhì)和量的變化，咯血量增大、頻繁、色鮮紅或稠厚混有壞死組織、提示活動(dòng)性出血；若咯血量逐漸減少，且顏色轉(zhuǎn)為暗紅，提示破損的血管已基本愈合，咯出的暗紅色血是積聚在肺組織和氣管內(nèi)的陳舊血。監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)狀態(tài)的變化。對(duì)于大咯血者還應(yīng)正確記錄咯血量、入液量及尿量的變化。觀察有無(wú)胸悶、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白、出冷汗、煩躁不安等窒息前征象?？┭追磸?fù)發(fā)作，因此，對(duì)有咯血或咯血史的患者住院期間應(yīng)全程觀察。對(duì)年老體弱、心肺功能不良、咳嗽無(wú)力的患者咯血時(shí)尤應(yīng)注意有無(wú)窒息發(fā)生。定期查詢患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。當(dāng)前19頁(yè)，總共31頁(yè)?？┭l(fā)癥窒息：咯血直接的死亡原因：常比失血性休克更早發(fā)生。表現(xiàn)①大咯血過(guò)程中咯血突然減少或終止，大量咯血阻塞呼吸道；②病人體弱、咳嗽無(wú)力或咳嗽發(fā)射功能下降，無(wú)力將血液咯出；③繼之病人氣促、胸悶、煩躁不安極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣導(dǎo)致大汗淋漓、顏面青紫，重者意識(shí)障礙。肺不張：因血塊堵塞支氣管所致表現(xiàn)：咯血后出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣急、發(fā)紺，呼吸音減弱或消失。繼發(fā)感染：因咯血后血液滯留于支氣管所致表現(xiàn)：咯血后發(fā)熱、體溫持續(xù)不退、咳嗽加劇，伴局部干、濕羅音。失血性休克：失血過(guò)多所致脈搏增快、血壓下降、四肢濕冷、煩躁不安、少尿。當(dāng)前20頁(yè)，總共31頁(yè)。六、護(hù)理措施窒息：1、床邊備搶救物品：吸引裝置，氣管插管或氣切包，吸氧裝置或呼吸機(jī)。2、安置病人：清醒患者可處于頭低足高45°俯臥位，拍背、使其迅速咯出積血?；杳曰颊咂脚P頭側(cè)位，并及時(shí)吸出血痰。牙關(guān)緊閉者可用張口器撬開(kāi)口腔，以拇指和除食指外的其他三指固定下頜，保持張口狀，食指包紗布清除口腔及咽喉部的血塊。尤其是出血控制后。痰痂堵塞極易造成窒息再發(fā)生。舌根后墜，可用拉舌鉗將舌根拉出，必要時(shí)使用吸引器吸引或行氣管切開(kāi)、氣管插管。3、保持氣道通暢，避免呼吸道梗阻?？┭獣r(shí)需輕輕拍擊患者健側(cè)背部，囑病人不要屏氣，以免引發(fā)喉頭痙攣，使血液引流不暢導(dǎo)致窒息。4、氧療，氣道通暢后，給予高流量吸氧，自主呼吸受損時(shí)給予呼吸興奮劑，必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣。當(dāng)前21頁(yè)，總共31頁(yè)。護(hù)理措施感染1、清除積血2、霧化吸入3、醫(yī)囑使用抗生素4、無(wú)菌操作：吸痰、手衛(wèi)生5、觀察治療效果：X結(jié)果，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫變化等。一般護(hù)理：教導(dǎo)病人咳痰或咯血后要用清水或溫開(kāi)水清潔口腔，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。當(dāng)前22頁(yè)，總共31頁(yè)。護(hù)理措施焦慮與恐懼1、解釋講解：安慰病人，介紹有關(guān)疾病和自我護(hù)理方面的知識(shí)。2、交流與溝通：使用放松的技巧，比如看看書(shū)，聽(tīng)聽(tīng)音樂(lè)等。3、醫(yī)護(hù)人員及家人支持：平時(shí)治療時(shí)以積極的態(tài)度對(duì)待患者，使其信任，增加患者信心，積極配合治療。4、環(huán)境適應(yīng)，分散注意力，必要時(shí)給單間病室，拉上窗簾，避光，盡量集中操作；保持病室安靜，護(hù)士走路輕，操作輕,使患者得到充分的休息，以利于穩(wěn)定患者情緒。5、鎮(zhèn)靜與休息：避免不必要的交談，一般靜臥休息能使小量咯血自行停止。大咯血時(shí)絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè)，以免發(fā)生窒息。當(dāng)前23頁(yè)，總共31頁(yè)。護(hù)理措施呼吸道管理1、做好人工氣道患者護(hù)理：氣囊，濕化，吸痰，意外拔管及基礎(chǔ)護(hù)理2、呼吸機(jī)的使用、程序化脫機(jī)及治療效果、VAP預(yù)防(預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎)3、觀察再出血4、患者自身呼吸功能鍛煉當(dāng)前24頁(yè)，總共31頁(yè)。護(hù)理措施

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與慢性感染導(dǎo)致機(jī)體消耗和咯血有關(guān)

1、告訴飲食的重要性，提供良好的就餐環(huán)境

2、選擇高熱量、高蛋白、高維生素的食物種類

3、少吃腌制，熏制及油炸的食物，避免辛辣刺激性食物。4、平時(shí)多喝水，保持口腔濕潤(rùn)清潔，以增強(qiáng)食欲，5、遵醫(yī)囑給予腸道外營(yíng)養(yǎng)，如復(fù)方氨基酸，脂肪乳等。當(dāng)前25頁(yè)，總共31頁(yè)。護(hù)理措施

潛在并發(fā)癥：大咯血1、絕對(duì)臥床休息，盡量避免搬動(dòng)病人，減少肺活動(dòng)度。取患側(cè)臥位，可減少患側(cè)活動(dòng)度，既防止病灶向健側(cè)擴(kuò)散，同時(shí)有利于健側(cè)肺的通氣功能?？┭獣r(shí)取頭低足高位，將積血盡量輕輕咳出，不要屏氣，保持呼吸道通暢。

2、專人護(hù)理，保持口腔的清潔、舒適，擦凈血跡。及時(shí)清理病人咯出得血塊，避免因精神過(guò)度緊張而加重病情。

3、在床邊準(zhǔn)備吸引器，鼓勵(lì)病人將氣管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道的通暢。4、飲食指導(dǎo):大咯血者暫禁食。

5、密切觀察病人咯血的量、顏色、性質(zhì)及出血的速度，生命體征及意識(shí)狀態(tài)的變化；有無(wú)胸悶、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白等窒息征象。發(fā)生咯血窒息時(shí)，立即置患者頭低腳高仰臥位，頭偏向一側(cè)，輕拍背部以利血塊排出。6、用藥護(hù)理：垂體后葉素可收縮小動(dòng)脈。減少肺血流量，從而減輕咯血。但也能引起子宮、腸道平滑肌的收縮，冠心病、高血壓及孕婦禁用，且靜滴時(shí)勿快，以免引起惡心、便意、面色蒼白、心悸等不良反應(yīng)。當(dāng)前26頁(yè)，總共31頁(yè)。七、健康教育1、咯血時(shí)，囑其不要驚慌，盡量把口咽部的鮮血咳出，千萬(wàn)不要咽下，更不能屏氣不敢咯出，以免窒息或病灶沿支氣管播散。

2、咯血量小的病人應(yīng)靜臥休息，患側(cè)臥位。宜進(jìn)少量溫涼的流質(zhì)飲食，忌服濃茶、咖啡等刺激性飲料。多飲水、多食含纖維素多的食物，保持大便通暢?？┭颊撸蟊銜r(shí)禁止用力，避免排便時(shí)腹壓增高引起再度咯血。當(dāng)前27頁(yè)，總共31頁(yè)。大咯血患者的護(hù)理3、對(duì)一次大咯血后咯血量迅速減少者，咯血停止后仍應(yīng)嚴(yán)格臥床一周左右。對(duì)于反復(fù)大咯血者，后臥止血臥床時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)至10~15天。當(dāng)前28頁(yè)，總共31頁(yè)。