水腫的基本概述和原理介紹

水腫的概念水腫的分類水腫發(fā)生機(jī)制水腫的表現(xiàn)特征和對機(jī)體的影響各種常見水腫的發(fā)生機(jī)制水腫病因與臨床表現(xiàn)水腫問診要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查水腫對機(jī)體的影響圖例當(dāng)前1頁，總共44頁。一．水腫的概念（definition）

機(jī)體組織間隙有過多的液體積聚從而使組織腫脹。當(dāng)前2頁，總共44頁。二．水腫的分類(classification)當(dāng)前3頁，總共44頁。(一)按范圍分類：1、全身性水腫(anasarca)：液體在組織間隙呈彌漫分布，如心源性水腫(cardiacedema)。2、局部性水腫(localedema)：液體積聚在局部組織間隙，如血栓性靜脈炎(thrombophlebitis)。

3、積水(hydrops)：液體積聚在體腔內(nèi)，如胸腔積水、腹腔積水。當(dāng)前4頁，總共44頁。（二）按有無凹陷分類1、凹陷性水腫(pittingedema)：體液積聚于皮下組織間隙，指壓后組織下陷。病因：心、肝、腎源性水腫；營養(yǎng)不良性水腫等。2、非凹陷性水腫(nonpittingedema)：體液積聚于皮下組織間隙，指壓后組織下陷不明顯或沒有凹痕。病因：粘液性水腫(myxedema)：組織液蛋白含量較高。絲蟲病(filariasis)：慢性淋巴液回流受阻。當(dāng)前5頁，總共44頁。（三）按水腫的皮膚特點(diǎn)分類

1、隱性水腫（recessiveedema）：全身組織間隙水潴留<5kg，臨床上表現(xiàn)為體重增加，而無水腫。2、顯性水腫（frankedema）：全身組織間隙水潴留>5kg，皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺、用手指按壓有凹陷。當(dāng)前6頁，總共44頁。（四)臨床檢查分度(clinicalexamination)1、輕度僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織水腫，指壓后組織輕度下陷，平復(fù)較快。2、中度全身組織均見明顯水腫，指壓后凹陷明顯，平復(fù)緩慢。3、重度全身組織嚴(yán)重水腫，身體低位皮膚緊張發(fā)亮，或有液體滲出，漿膜腔可見積液，外陰亦可嚴(yán)重水腫。當(dāng)前7頁，總共44頁。三．水腫發(fā)生機(jī)制（pathophysiology）（一）維持體液平衡的因素

1、毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓

2、血漿膠體滲透壓

3、組織間隙機(jī)械壓力(組織壓)

4、組織液膠體滲透壓當(dāng)前8頁，總共44頁。（二）產(chǎn)生水腫的因素

1、鈉水潴留：腎小球?yàn)V過率(GFR)↓腎小管重吸收↑2、毛細(xì)血管濾過壓↑：心力衰竭、靜脈管腔變窄、靜脈受壓3、毛細(xì)血管通透性↑：急性腎炎、燒傷、炎癥4、血漿膠體滲透壓↓：蛋白攝入減少、蛋白合成減少、蛋白丟失增多、蛋白分解代謝增強(qiáng)、血液稀釋5、淋巴回流受阻：淋巴管受壓、阻塞、破壞等當(dāng)前9頁，總共44頁。（三）水腫發(fā)生的基本機(jī)制（Mechanismsofedema）血管內(nèi)外體液交換失平衡；體內(nèi)外液體交換失平衡。

1、血管內(nèi)外體液交換失平衡的原因和機(jī)制

當(dāng)前10頁，總共44頁。

（1）毛細(xì)血管有效流體靜壓升高

Cap有效流體靜壓升高是引起局部和全身水腫最常見的因素。靜脈血栓、左或右心衰、腫瘤壓迫靜脈回流受阻

cap有效流體靜壓↑

cap靜脈端壓力↑組織液生成＞淋巴管代償性回流水腫（2）血漿膠體滲透壓降低有效膠體滲透壓是對抗血漿液體由cap濾出和促使回收的主要力。

腎病、蛋白合成障礙、血液稀釋有效膠體滲透壓↓

水腫cap水分濾出↑＞淋巴管代償性回流當(dāng)前11頁，總共44頁。

(3)微血管壁通透性升高滲出性炎癥、缺氧、酸中毒等微血管壁通透性↑

細(xì)胞間隙膠體滲透壓↑、血漿膠體滲透壓↓血漿蛋白滲出↑

有效膠體滲透壓↓

cap內(nèi)水分濾出↑＞淋巴管代償性回流水腫

(4)淋巴回流受阻

淋巴回流是組織間液平衡的重要因素之一。腫瘤壓迫淋巴管、間液膠體滲透壓↑（pr=30～50g/L）乳腺癌大手術(shù)損傷、淋巴液回流受阻小分子量蛋白回流↓絲蟲的成蟲阻塞淋巴管淋巴管壓迫或阻塞當(dāng)前12頁，總共44頁。（1）GFR急劇降低

A、腎臟本身的疾患急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎GFR↓

小管對Na、H2O重吸收正常腎排Na、H2O↓Na、H2O潴留急性腎小球腎炎2、體內(nèi)外液體交換失平衡的機(jī)制水腫

B、有效循環(huán)血量減少

心衰、肝硬化腹水有效循環(huán)血量↓腎血流量↓GFR↓

交感-腎上腺髓質(zhì)和RAAS（+）腎血管收縮當(dāng)前13頁，總共44頁。當(dāng)前14頁，總共44頁。

（2）腎小管重吸收增多

a、濾過分?jǐn)?shù)增高

充血性心衰和腎病綜合征髓旁腎單位血流量↑出球小A收縮更明顯髓旁腎單位FF＞20%

近曲小管對鈉、水重吸收↑

ANF↓鈉、水潴留水腫

當(dāng)前15頁，總共44頁。

b、腎血流重分布

有效循環(huán)血量↓腎血流重分布

髓旁腎髓襻重吸收鈉水↑鈉水潴留水腫

c、遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增加

■血Ald含量增加有效循環(huán)血量↓RAAS激活水腫肝硬變滅活A(yù)ld↓血中[Ald]↑鈉水潴留■ADH分泌增加有效循環(huán)血量↓ADH↑

遠(yuǎn)曲和集合管重吸收水↑當(dāng)前16頁，總共44頁。

【水腫簡明機(jī)制圖】

血管內(nèi)外體液交換失平衡細(xì)胞間液增加局部水腫體內(nèi)外液體交換失平衡鈉水潴留全身性水腫

當(dāng)前17頁，總共44頁。

五、各種常見水腫的發(fā)生機(jī)制

㈠全身性水腫

心源性水腫（cardiacedema)

腎源性水腫（renaledema)

肝源性水腫（hepaticedema)

營養(yǎng)不良性水腫（nutritionaledema)

其他原因所致：如粘液性水腫、藥物性水腫、經(jīng)前期緊張綜合征(premenstrualtensionsyndrome)、特發(fā)性水腫(idiopathicedema)等當(dāng)前18頁，總共44頁。1．心源性水腫（cardiacedema)

A、病因：主要是右心衰B、機(jī)制：有效循環(huán)血量↓→腎血流量↓→繼發(fā)性醛固酮↑→鈉水潴留（決定水腫程度）靜脈瘀血→毛細(xì)血管濾過壓↑→組織液生成↑回吸收↓（決定水腫部位）體循環(huán)瘀血→肝臟瘀血→肝功損傷→心源性肝硬化→白蛋白↓→血漿膠體滲透壓↓

C、心源性水腫特點(diǎn)：首先出現(xiàn)于身體下垂部位；活動(dòng)后明顯，休息后減輕或消失（上行性水腫ascendingedema）；對稱性(symmetrical)、凹陷性(pitting)水腫D、伴隨癥狀：頸靜脈怒張、肝腫大、消化道癥狀、胸水、腹水。當(dāng)前19頁，總共44頁。2．腎源性水腫（renaledema）A、病因：見于各型腎炎和腎病B、機(jī)制：腎排泄水鈉↓→鈉、水潴留（基本機(jī)制）C、水腫特點(diǎn)：疾病早期晨起眼瞼和顏面水腫；以后可發(fā)展為全身水腫（下行性水腫decendingedema）；D、伴隨癥狀：常有尿改變；高血壓、腎功能損害表當(dāng)前20頁，總共44頁。當(dāng)前21頁，總共44頁。3．肝源性水腫（hepaticedema）A、病因見于失代償期肝硬化(cirrhosisofliver)B、機(jī)制肝門靜脈回流受阻→門脈高壓↑

肝淋巴液回流障礙繼發(fā)性醛固酮↑→鈉、水潴低蛋白血癥→血漿膠體滲透壓↓

C、肝源性水腫特點(diǎn)腹水(ascites)；踝部水腫，漸向上發(fā)展，一般上肢及頭、面部無水腫D、伴隨癥狀肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝功異常、門脈高壓當(dāng)前22頁，總共44頁。4．營養(yǎng)不良性水腫（nutritionaledema）A、病因：低蛋白血癥慢性消耗性疾病(wastingdieases)蛋白丟失性胃腸病(proteinlosingentropathy)重度燒傷維生素B1缺乏(vitaminB1deficiency)B、機(jī)制：低蛋白血癥→血漿膠體滲透壓↓→水腫皮下脂肪↓→組織疏松→組織壓↓維生素B1缺乏→周圍小動(dòng)脈擴(kuò)張→V壓力↑→心功能不全→水腫C、特點(diǎn)：常從足部開始逐漸蔓延全身；水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等。當(dāng)前23頁，總共44頁。5．其他原因所致的全身性水腫⑴粘液性水腫（myxedema）：甲狀腺功能低下產(chǎn)生的非凹陷性水腫，顏面和下肢較明顯。⑵經(jīng)前期緊張綜合征：特點(diǎn)為月經(jīng)前7~14天出現(xiàn)眼瞼、踝部及手部輕度水腫，月經(jīng)后漸消退。⑶藥物性水腫可見于糖皮質(zhì)激素、性激素、甘草、胰島素、CCBS等治療中，與水鈉潴留有關(guān)。以雙下肢水腫多見，一般為輕度水腫，停藥可消失。當(dāng)前24頁，總共44頁。⑷結(jié)締組織疾病所致的水腫如硬皮病(scleroderma)、SLE、皮肌炎(dermatomyositis)⑸特發(fā)性水腫（idiopathicedema）

a、病因：原因不明，僅發(fā)生于女性b、機(jī)制：體內(nèi)雌、孕激素(estrogen、progestogen)水平變化和直立體位反應(yīng)異常。c、特點(diǎn)；僅發(fā)生于女性；單純性下肢、顏面水腫，活動(dòng)后明顯，休息可消失。

當(dāng)前25頁，總共44頁。⑹血管神經(jīng)性水腫(angioneuroedema)：屬于變態(tài)反應(yīng)所致，突然發(fā)生、無痛、硬而富有彈性，好發(fā)于顏面、口唇、舌頭等部位，可伴有癢感或麻木感。⑺水腫性甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism)：甲亢并伴有水腫；水腫自下肢開始向上蔓延。⑻妊娠中毒征⑼垂體前葉功能減退癥(anteriorpituitaryhypofunction)⑽糖尿?、掀渌δ苄运[當(dāng)前26頁，總共44頁。㈡局部性水腫（localedema）1．病因：毛細(xì)血管通透性↑：局部創(chuàng)傷、炎癥過敏(hypersensitivity)靜脈阻塞：血栓性靜脈炎(thrombophlebitis)上、下腔靜脈阻塞淋巴回流受阻：絲蟲病(filariasis)—

象皮腿淋巴結(jié)切除后當(dāng)前27頁，總共44頁。⑴燒傷⑵血栓性靜脈炎⑶右側(cè)乳癌改良根治術(shù)后⑷其他少見原因所致局部性水腫①流行性腮腺炎(epidemicparotitis)并發(fā)胸骨前水腫：機(jī)制可能與胸骨上區(qū)的淋巴回流受阻有關(guān)特點(diǎn)多為凹陷性，常在病程的第5~6天發(fā)生②神經(jīng)營養(yǎng)障礙：機(jī)制局部毛細(xì)血管通透性增加所致當(dāng)前28頁，總共44頁。六、問診要點(diǎn)1、水腫出現(xiàn)時(shí)間、急緩、開始部位、蔓延情況、全身性或局部性、是否對稱、有無凹陷、是否隨體位、活動(dòng)變化等2、有無心、肝、腎、內(nèi)分泌及過敏性疾病史，如心悸、氣促、咳嗽、咳痰、咯血、頭暈、頭痛、失眠、腹脹、腹痛、納差、體重減輕、尿量減少等3、水腫與藥物、食物及妊娠的關(guān)系當(dāng)前29頁，總共44頁。七、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血漿蛋白與清蛋白的測定如血漿蛋白低于55/gL或清蛋白低于23g/L，表示血漿膠體滲透壓降低。其中清蛋白的降低尤為重要。血漿蛋白與清蛋白降低常見于肝硬化、腎病綜合征及營養(yǎng)不良。當(dāng)前30頁，總共44頁。（二）尿檢查與腎功能試驗(yàn)全身性水腫時(shí)應(yīng)檢查尿內(nèi)是否有蛋白、紅細(xì)胞及管型等。如無蛋白尿很可能水腫不是由心臟或腎臟病引起。心力衰竭患者常有輕度或中度蛋白尿，而持久性重度蛋白尿?yàn)槟I病綜合征的特征。持久性蛋白尿，尿中紅細(xì)胞與管型增多，伴有腎功能明顯減退者常提示水腫