急性心力衰竭講課丁(醫(yī)院講課精簡)

特點心血管病急重癥，病情急，死亡率高常見，涉及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科、ICU臨床各個科室當(dāng)前1頁，總共65頁。指南2010年3月我國發(fā)布“急性心力衰竭診斷和治療指南”2014年心力衰竭指南當(dāng)前2頁，總共65頁。疾病譜廣泛

可以有基礎(chǔ)器質(zhì)性或結(jié)構(gòu)性心臟?。汗谛牟　⑿陌昴げ?、心肌病等可無心臟結(jié)構(gòu)性病變：高血壓、抑制心臟藥物可為突然起?。篈MI、急性重癥病毒性心肌炎、肺梗塞等也可以是在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重當(dāng)前3頁，總共65頁。流行病學(xué)特點發(fā)病率↑：人口老齡化、AMI生存改善，CHF病人數(shù)↑美國該病每年總發(fā)病率為2.3‰～2.7‰；過去10年中多達(dá)1000萬人因急性心衰住院我國42家醫(yī)院資料：約占住院心血管病患者的16.3％～17.9％病因：冠心?。ɡ夏?0－70％）、瓣膜病、高血壓心臟病、擴心病、心律失常、先心病、心肌炎預(yù)后：差

當(dāng)前4頁，總共65頁。AHF預(yù)后差A(yù)MI后伴發(fā)嚴(yán)重心衰，12個月死亡率為30％急性肺水腫住院死亡率為12％，一年為40％12個月內(nèi)45％患者至少再入院一次15％至少再入院二次死亡率預(yù)后判斷因素：

高PCWP（＞16mmHg）、低鈉、左心室擴大低氧飽和度當(dāng)前5頁，總共65頁。類型急性左心衰竭收縮性心衰舒張性心衰急性右心衰竭當(dāng)前6頁，總共65頁。定義：急性左心衰指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征常見于急性前壁心肌梗死、高血壓危象、快速性心律失常等當(dāng)前7頁，總共65頁。定義：急性右心衰急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征

常見于肺梗死、右心室梗塞、肺動脈高壓危象當(dāng)前8頁，總共65頁。急性心力衰竭病因慢性心衰急性加重急性心急壞死和（或）損傷

急性冠狀動脈綜合征急性重癥心肌炎圍生期心肌病藥物：如抗腫瘤藥物和毒物等急性血流動力學(xué)障礙

當(dāng)前9頁，總共65頁。急性左心衰的常見病因當(dāng)前10頁，總共65頁。心房粘液瘤二尖瓣穿孔乳頭肌斷裂心包積血急性左心衰的常見病因當(dāng)前11頁，總共65頁。急性心力衰竭病因

慢性心衰急性加重急性心急壞死和（或）損傷急性血流動力學(xué)障礙急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重高血壓危象重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄主動脈夾層心包壓塞急性舒張性左心衰，多見于老年控制不良的高血壓

心律失常：室性心動過速快速心房顫動當(dāng)前12頁，總共65頁。急性心力衰竭非心血管誘因藥物治療缺少依從性容量過多感染：特別是肺部或敗血癥大手術(shù)嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動哮喘、肺梗塞嗜鉻細(xì)胞瘤高搏出量綜合征：敗血癥、貧血、甲狀腺毒血癥當(dāng)前13頁，總共65頁。急性左心衰竭臨床表現(xiàn)、分級及鑒別診斷當(dāng)前14頁，總共65頁。急性左心衰竭：早期表現(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐力明顯減低心率增加15～20次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)呼吸困難、高枕臥位體檢左心室增大、舒張早期或中期奔馬律、P2亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部有濕羅音，還可有干濕啰音和哮鳴音當(dāng)前15頁，總共65頁。急性左心衰竭：肺水腫起病急驟，可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸,咳嗽粉紅色泡沫樣血痰交感神經(jīng)興奮：面色蒼白、大汗、煩躁不安并有恐懼感呼吸頻率可達(dá)30～50次/分聽診心率快，可聞及奔馬律；兩肺滿布濕羅音和哮鳴音當(dāng)前16頁，總共65頁。急性左心衰竭：心源性休克持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低≥60mmHg，且持續(xù)30分鐘以上組織低灌注狀態(tài)皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋心動過速>110次/分尿量顯著減少（<20ml/h），甚至無尿意識障礙：早期躁動；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷

血流動力學(xué)障礙低氧血癥和代謝性酸中毒當(dāng)前17頁，總共65頁。急性左心衰竭的輔助檢查

心電圖X線胸片超聲心動圖動脈血氣分析常規(guī)實驗室檢查：血常規(guī)、生化、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、hs-CRP、D二聚體心衰標(biāo)志物：B型利鈉肽（BNP）及N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）：鑒別、危險分層、預(yù)后心肌壞死標(biāo)志物：肌鈣蛋白T或I、CK-MB、肌紅蛋白當(dāng)前18頁，總共65頁。當(dāng)前19頁，總共65頁。AHF分類及適用范圍Killip’s分類法：AMIForrester’s分類法：監(jiān)護室、心導(dǎo)管室、手術(shù)室臨床嚴(yán)重性分類法：門診及一般病房

當(dāng)前20頁，總共65頁。急性左心衰分級：Killp分級I級：無臨床心衰體征II級：有心衰奔馬律，濕性羅音＜1/2肺野III級：嚴(yán)重心衰肺水腫，雙肺野滿濕羅音IV級：心源性休克

低血壓（SBP≤90mmHg）外周循環(huán)障礙（末梢厥冷、紫紺）當(dāng)前21頁，總共65頁。急性左心衰分級：Forrester分級適用于心臟監(jiān)護室、重癥監(jiān)護室和有血流動力學(xué)監(jiān)測條件的病房、手術(shù)室內(nèi)分級根據(jù)：

外周組織低灌注狀態(tài)（皮膚濕冷、紫紺、低血壓、心動過速、少尿、淡漠）

肺水腫（羅音、不正常胸片）

血流動力學(xué)指標(biāo)

CI≤2.2L/min/m2、PCWP＞18mmHg當(dāng)前22頁，總共65頁。Forrester分級分級PCWP（mmHg）CI（ml/S/m2）組織灌注狀態(tài)預(yù)后（死亡率）Ⅰ級≤18＞36.7無肺淤血組織灌注好2.2%Ⅱ級＞18＞36.7肺淤血10.1%Ⅲ級＜18≤36.7無肺淤血組織灌注差22.4%Ⅳ級＞18≤36.7有肺淤血組織灌注差55.5%當(dāng)前23頁，總共65頁。急性心力衰竭：臨床嚴(yán)重程度分級皮膚溫暖、干燥（干溫）皮膚溫暖、潮濕（濕溫）皮膚發(fā)冷、干燥（干冷）皮膚發(fā)冷、潮濕（濕冷）

簡單、適用、和血流動力學(xué)監(jiān)測相關(guān)性好當(dāng)前24頁，總共65頁。急性左心衰竭的鑒別診斷哮喘和哮喘持續(xù)狀態(tài)張力性氣胸急性大塊肺栓塞肺炎嚴(yán)重的COPD伴感染非心原性肺水腫：急性呼吸窘迫綜合征非心原性休克當(dāng)前25頁，總共65頁。急性右心衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷右心室梗死伴急性右心衰竭：低血壓、頸靜脈怒張和肺部呼吸音清晰三聯(lián)癥急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭

基礎(chǔ)病因及誘因+不明原因的呼吸困難

右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭鑒別診斷急性心肌梗死、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、主動脈夾層、心包壓塞、心包縮窄

當(dāng)前26頁，總共65頁。急性心衰的治療當(dāng)前27頁，總共65頁。治療目標(biāo)和處理流程基礎(chǔ)心血管疾?。?？急性心衰發(fā)作的誘因？？病情嚴(yán)重程度和分級，并估計預(yù)后？治療的效果評估：動態(tài)評估當(dāng)前28頁，總共65頁。治療目標(biāo)控制基礎(chǔ)病因和矯治誘因緩解各種嚴(yán)重癥狀

穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg

糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡保護重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害

降低死亡危險，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后

當(dāng)前29頁，總共65頁。治療流程坐起來、吸好氧、打三針1、體位2、吸氧3、嗎啡4、快速利尿5、正性肌力藥：洋地黃、非洋地黃6、血管擴張劑：硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明7、氨茶鹼8、非藥物治療介入、呼吸機、血液透析等當(dāng)前30頁，總共65頁。急性心衰處理流程（1）

確診后即應(yīng)采用規(guī)范的處理流程初始治療+進(jìn)一步治療

初始治療：坐位，經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，靜注嗎啡、攀利尿劑、毛花甙C（坐起來、吸氧、打三針）仍不能緩解：應(yīng)用血管活性藥物（包括其他正性肌力藥、血管擴張藥和縮血管藥）當(dāng)前31頁，總共65頁。急性心衰處理流程（2）病情嚴(yán)重或有血壓持續(xù)降低（<90mmHg）甚至心原性休克者：血流動力學(xué)監(jiān)測指導(dǎo)治療，并酌情采用各種非藥物治療方法BNP/NT-proBNP的動態(tài)測定：有助于評價預(yù)后和療效（降幅>30%，提示治療有效，預(yù)后較好）要及時矯正基礎(chǔ)心血管疾病，控制和消除各種誘因當(dāng)前32頁，總共65頁。處理：一般措施（1）體位四肢交換加壓：充氣壓力應(yīng)較舒張壓低10mmHg，通常同一時間只綁扎三肢，每個15~20min輪流放松一肢吸氧：鼻導(dǎo)管吸氧（1~2/min→6~8L/min）面罩吸氧無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣當(dāng)前33頁，總共65頁。處理：一般措施（2）至少開放2根靜脈通道飲食：易消化，總量控制，少量多餐，不過分限制鈉出入量管理：攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml，3-5日每天水出入量負(fù)平衡約500ml/d當(dāng)前34頁，總共65頁。藥物治療（1）鎮(zhèn)靜劑主要應(yīng)用嗎啡（Ⅱa類，C級）用法：10mg加液10ml稀釋，每次2.5~5mg靜脈緩慢注射，或皮下、肌肉注射鎮(zhèn)靜、促使內(nèi)源性組胺釋放、外周血管擴張應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)禁忌癥：低血壓、休克、意識障礙、COPD老年患者慎用或減量亦可應(yīng)用哌替啶50~100mg肌肉注射

當(dāng)前35頁，總共65頁。藥物治療（2）利尿劑（Ⅰ類，B級）首選呋塞米，先靜脈注射20~40mg，繼以靜脈滴注5~40mg./h，其總劑量在起初6h不超過80mg，起初24h不超過200mg聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于單一大劑量，且不良反應(yīng)也更少伴低血壓、嚴(yán)重低鉀血癥或酸中毒患者不宜應(yīng)用，且對利尿劑反應(yīng)甚差副作用：低血容量和低鉀血癥、低鈉血癥，且增加ACEI、ARB或血管擴張劑引起低血壓的可能性監(jiān)測尿量

當(dāng)前36頁，總共65頁。利尿劑抵抗加量持續(xù)、靜滴二種聯(lián)合加用多巴胺、奈西立坦糾正缺氧、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、低血容量當(dāng)前37頁，總共65頁。急性左心衰的藥物治療（3）--正性肌力藥洋地黃多巴胺多巴酚丁胺2-20ug/kg/minug/kg/min）、Levosimenda（左西孟旦）首次12ug/kg/min，0.1ug/kg/min維持當(dāng)前38頁，總共65頁。藥物治療—正性肌力藥物多巴胺（Dopamine）

劑量依賴作用、作用于三種受體Dopaminergic（<3ug/kg/min）

β－adrenergicreceptor（＞5ug/kg/min）α－adrenergicreceptor（＞10ug/kg/min）

當(dāng)前39頁，總共65頁。正性肌力藥物注意事項血壓降低伴低CO或低灌注時應(yīng)盡早使用，改善時則應(yīng)盡快停用藥物的劑量和靜脈滴注速度強調(diào)個體化可即刻改善血流動力學(xué)和臨床狀態(tài)，但誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害血壓正常無器官和組織灌注不足者不宜使用

當(dāng)前40頁，總共65頁。藥物治療（4）血管擴張藥物

收縮壓>110mmHg，安全使用

90～110mmHg：謹(jǐn)慎使用

<90mmHg：禁忌使用降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力主要有硝酸酯類、硝普鈉、重組人BNP（rhBNP）、烏拉地爾、酚妥拉明鈣拮抗劑不推薦用于急性心衰的治療

當(dāng)前41頁，總共65頁。血管擴張藥物禁忌癥

收縮壓<90mmHg，或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄梗阻性肥厚型心肌病當(dāng)前42頁，總共65頁。血管擴張藥物硝普鈉（Ⅰ類、C級）適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴心原性休克患者臨時應(yīng)用宜從小劑量0.3ug/kg/min開始，可酌情逐漸增加劑量至5～ug/kg/min，靜脈滴注療程不要超過72h密切監(jiān)測血壓、根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量停藥應(yīng)逐漸減量，并加用口服血管擴張劑，以避免反跳現(xiàn)象

當(dāng)前43頁，總共65頁。血管擴張藥物硝酸酯類藥物（Ⅰ類、B劑）

特別適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者

應(yīng)用血流動力學(xué)可耐受的最大劑量并聯(lián)合小劑量呋塞米的療效優(yōu)于單純大劑量的利尿劑應(yīng)十分小心滴定劑量，防止血壓過度下降硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5~10ug/min，每5~10min遞增5~10ug/min，最大劑量100~200ug/min當(dāng)前44頁，總共65頁。血管擴張藥物rhBNP（Ⅱa類，B級）

屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的BNP完全相同，價格昂貴國內(nèi)商品名為心褐素，國外名為萘西立肽擴張靜脈和動脈（包括冠狀動脈）國內(nèi)一項Ⅱ期臨床研究提示，較硝酸甘油能夠顯著降低PCWP，緩解患者的呼吸困難應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷劑量1.500ug/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.0075~0.0150ug.kg.-1min-1靜脈滴注。療程3-7d當(dāng)前45頁，總共65頁。血管擴張藥物烏拉地爾（Ⅱa類，C級）該藥具有外周和中樞雙重擴血管作用，可有效降低血管阻力，降低后負(fù)荷，增加心輸出量，但不影響心率適用于高血壓性心臟病、缺血性心肌?。ò毙孕募」Ｋ溃┖蛿U張型心肌病通常靜脈滴注100~400ug/min，可逐漸增加劑量，并根據(jù)血壓和臨床狀況予以調(diào)整伴嚴(yán)重高血壓者可緩慢靜脈注射12.5~25.0mg當(dāng)前46頁，總共65頁。血管擴張藥物ACEI該藥在急性心衰中的應(yīng)用仍有諸多爭議急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用（Ⅱb類，C級）急性心肌梗死后的急性心衰可以試用（Ⅱa類，C級），口服起始劑量宜小在急性期病情穩(wěn)定后48h后逐漸加量（Ⅰ類，A級），療程至少6周不能耐受ACEI者可以應(yīng)用ARB

當(dāng)前47頁，總共65頁。急性右心衰竭的治療

當(dāng)前48頁，總共65頁。右心室梗死伴急性右心衰竭（1）大量擴容：直至PCWP升至15~18mmHg，血壓回升和低灌注癥狀改善24h的輸液量大約在3500~5000ml血壓仍低者，可給予多巴酚丁胺或多巴胺如在補液過程中出現(xiàn)左心衰竭，應(yīng)立即停止補液此時若動脈血壓不低，可小心給予血管擴張藥當(dāng)前49頁，總共65頁。右心室梗死伴急性右心衰竭（2）禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等降低右室充盈壓藥物如合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴容，防止造成急性肺水腫如存在嚴(yán)重左心室功能障礙和PCWP升高，不宜使用硝普鈉，應(yīng)考慮IABP當(dāng)前50頁，總共65頁。急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭止痛：嗎啡或哌替啶吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩給氧6~8L/min。溶栓治療：常用尿激酶或rt-PA→→肝素（5-7日，PT1.5-2.0倍）→→→華法林（數(shù)月）經(jīng)內(nèi)科治療無效的危重患者（如休克），若經(jīng)肺動脈造影證實為肺總動脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可作介入治療必要時可在體外循環(huán)下緊急早期切開肺動脈摘除栓子當(dāng)前51頁，總共65頁。非藥物治療

當(dāng)前52頁，總共65頁。非藥物治療主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)（IABP）（Ⅰ類、B級）機械通氣血液凈化治療（Ⅱa類，B級）心室機械輔助裝置（Ⅱa類，B級）外科手術(shù)當(dāng)前53頁，總共65頁。血液凈化治療適應(yīng)癥高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且利尿劑抵抗嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉<110mmol/L）且有相應(yīng)的臨床癥狀如甚至障礙、肌張力減退、減反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等在上述兩種情況應(yīng)用單純血液濾過即可腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐>500umol/L或負(fù)荷增加當(dāng)前54頁，總共65頁。外科手術(shù)適應(yīng)癥冠心?。?）急診CABG；（2）AMI并發(fā)癥：心臟破裂、重度MR、VSD心瓣膜疾?。杭毙远獍觋P(guān)閉不全、急性主動脈瓣關(guān)閉不全、嚴(yán)重狹窄、人工瓣膜血栓形成或瓣膜失功能急性主動脈夾層主動脈竇瘤破裂、心臟內(nèi)腫瘤（如左心房粘液瘤）以及心臟內(nèi)巨大血栓當(dāng)前55頁，總共65頁。急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理

冠心病急癥高血壓慢性腎功能不全貧血快速性心律失常緩慢性心律失常當(dāng)前56頁，總共65頁。高血壓所致的急性心衰屬高血壓急癥，應(yīng)把握適當(dāng)?shù)慕祲核俣?/p>

如病情較輕，可在24～48h內(nèi)逐漸降壓病情重、伴肺水腫患者應(yīng)在1h內(nèi)將平均動脈壓較治療前降低≤25％，2～6h降至160/100～110mmHg，24～48h內(nèi)使血壓逐漸降至正常優(yōu)先考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉、呋噻米、烏拉地爾等當(dāng)前57頁，總共65頁。非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰是一種較為常見的急性心衰類型，也是引起圍手術(shù)期患者死亡的原因之一評估患者的風(fēng)險，術(shù)前應(yīng)作出危險分層

術(shù)前積極預(yù)防：控制基礎(chǔ)疾病、藥物圍手術(shù)期的治療左西孟旦、rhBNP

應(yīng)用特殊裝置：起搏器、IABP、人工泵當(dāng)前58頁，總共65頁。心律失常室性早搏和室速頻發(fā)或聯(lián)發(fā)室性早搏很常見，應(yīng)著重抗心衰治療，如有低鉀血癥，應(yīng)補鉀、補鎂，一般不選用抗心律失常藥物急性心衰并發(fā)持續(xù)性室速，無論單形或多形性，血流動力學(xué)大多不穩(wěn)定，并易惡化成室顫，因此首選電復(fù)律糾正電復(fù)律后室速易復(fù)發(fā)，可加用胺碘酮靜脈注射負(fù)荷量150mg（10mi