心律失常的識別和處理

心律失常的識別和處理湖北省十堰市太和醫(yī)院心內科周明當前1頁，總共75頁。專家的煉成當前2頁，總共75頁。心電圖——二次投影心電圖就是有關平面的心電向量環(huán)在相應導聯軸上的投影額面及橫面各導聯記錄心電圖與心肌除極、復極向量環(huán)的對應關系如右圖當前3頁，總共75頁。有點煩的六軸系統當前4頁，總共75頁。心電圖的精細判讀步驟結論當前5頁，總共75頁。復雜的抗心律失常藥物倒背如流點石成金當前6頁，總共75頁。普通醫(yī)師的簡易推廣當前7頁，總共75頁。簡化復雜的專業(yè)知識看穿不常用的藥物不碰易致心律失常的抗心律失常藥物當前8頁，總共75頁。推薦研讀此共識當前9頁，總共75頁。本次課程開始當前10頁，總共75頁。臨床醫(yī)師關心的心律失常紊亂性房速—房撲—房顫頻發(fā)室早—室速（NSVT,SVT）—室撲室顫寬或窄QRS波心動過速L—QTII°以上AVB停搏不被早搏綁架；潛在風險要重視當前11頁，總共75頁。心律失常的治療原則有血流動力學障礙：快—電，電+藥物；慢—藥物，起搏無血流動力學障礙：觀察，藥物治療藥物治療原則：注意基礎疾??；熟悉抗心律失常藥物的特點；減少抗心律失常藥物致心律失常的發(fā)生；長期預防心律失常復發(fā)的藥物衡量非藥物治療：刺激迷走、食道刺激、消融

血液動力學狀態(tài)不穩(wěn)定包括進行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進行性缺血性胸痛、暈厥、意識障礙等當前12頁，總共75頁。用好以下藥物當前13頁，總共75頁。當前14頁，總共75頁。當前15頁，總共75頁。當前16頁，總共75頁。當前17頁，總共75頁。當前18頁，總共75頁。當前19頁，總共75頁。異位心動過速處理流程當前20頁，總共75頁。一房顫雖不是最多見、但最頭痛心電圖特點不贅述治療原則：轉復、藥物控制心室率+抗凝（yes/no）、少數起搏+藥物、消融當前21頁，總共75頁。當前22頁，總共75頁。當前23頁，總共75頁。何時抗凝慢性房顫采用控制心室率+抗凝（yesorno）當前24頁，總共75頁。二寬QRS波心動過速定義：QRS≥0.12s，頻率>100次/分心動過速發(fā)生機制:①各種室上速、順向型AVRT伴原有或頻率依賴性功能性束支阻滯；②室上速經旁道前傳；③逆向型AVRT；④AVRT(右側Mahaim纖維前傳與經希氏束或另一旁道逆?zhèn)?；⑤VT；⑥藥物或電解質紊亂等因素引起QRS波增寬等當前25頁，總共75頁。寬QRS心動過速的鑒別診斷房室分離（包括室性奪獲和室性融合波）診斷VT特異性100％敏感性20％左右當前26頁，總共75頁。心室奪獲室性融合波當前27頁，總共75頁。房室分離發(fā)生有以下幾個特點：房室分離容易在心率慢時出現（Drew等）－出現的平均心率為160bpm－不出現的平均心率為206bpm對頻率快的寬QRS心動過速鑒別診斷意義不大V1導聯較其他導聯更容易發(fā)現房室分離如果在V1導聯沒有發(fā)現，則可能在QRS振幅低或接近等電位線的導聯容易發(fā)現當前28頁，總共75頁。胸前導聯QRS波同向性是指胸前V1～V6導聯的QRS主波均為正向波或負向波若出現此現象則支持VT的診斷一種情況例外，即旁路前傳的AVRT，可表現為胸前導聯QRS波形正向同向性。竇性心律有預激心電圖表現有助于鑒別當前29頁，總共75頁。電軸極性：以下高度提示VT電軸極度右偏（－90～180）右束支阻滯（RBBB）型時電軸左偏（－60～－90）左束支阻滯（LBBB）型時電軸右偏（＋120～180）敏感性為30％左右，特異性95％左右當前30頁，總共75頁。V1導聯有價值的指標RBBB型心動過速時V1出現兔耳型（RsR’，R>R’）（診斷VT敏感性23％，特異性100％）LBBB型心動過速時V1導聯S波有切跡，支持VT的診斷當前31頁，總共75頁。V6導聯有價值的指標無論是LBBB或RBBB型心動過速，V6導聯出現QS型（診斷VT的敏感性30％，特異性100％）RBBB型心動過速，V6導聯R/S<1（診斷VT的敏感性38％，特異性100％）當前32頁，總共75頁。當前33頁，總共75頁。其他QRS波時限R波寬度Q波寬度等指標也對鑒別有幫助當前34頁，總共75頁。Brugada診斷標準

1991年提出對VT診斷的敏感性為98.7％，特異性為96.5％當前35頁，總共75頁。當前36頁，總共75頁。臨床上約10％不能明確診斷在電生理檢查時，有80％寬QRS心動過速為VT在臨床上大約90％為VT寬QRS心動過速首先應考慮VT，在不能鑒別時，按VT處理如果血流動力學不穩(wěn)定，立即電轉復恢復竇性心律，然后再分析心電圖，決定是否行電生理檢查寬QRS心動過速的鑒別診斷（小結）當前37頁，總共75頁。三窄QRS心動過速的鑒別診斷主要包括：竇性心動過速；房性心動過速；心房撲動；房室結折返性心動過速；房室折返性心動過速等一般血流動力學穩(wěn)定鑒別出房撲

可等比可不等比下傳；注意F波300bpm2:1下傳類似PSVT當前38頁，總共75頁。AVNRT和AVRT可藥物轉復、刺激迷走、食道脈沖刺激房撲：可減慢心室率、轉復進一步消融

當前39頁，總共75頁。節(jié)律絕對規(guī)則可見RP’<70ms假s波和假r波AVNRT當前40頁，總共75頁。節(jié)律絕對規(guī)則可見RP’>70msAVRT當前41頁，總共75頁。心室率為150bpm時，首先除外房撲2：1下傳當前42頁，總共75頁。四L-QT和Td-P定義：指具有心電圖上QT間期延長，T波異常，易產生室性心律失常，尤其是尖端扭轉性室速（TdP）、暈厥和猝死的一組綜合征根據病因分類：獲得性、遺傳性獲得性LQTS:通常與心肌局部缺血、心動過緩、電解質異常和應用某些藥物有關遺傳性LQTS:--Romano-Ward綜合征—最常見，無耳聾--Jervell-Lange-Nielsen綜合征—少見，伴耳聾當前43頁，總共75頁。遺傳性LQTS的診斷標準診斷依據記分ECG表現QTc>480ms3460~470ms2>450ms（男）1TdP*2T波交替1T波切跡（3個導聯以上）1靜息心率低于正常兩個百分位數0.5臨床表現暈厥：緊張引起2非緊張引起1先天性耳聾0.5家族史家族成員中有肯定的LQTS1直系親屬中有<30歲的心臟性猝死0.5注：*除外繼發(fā)性TdP；得分>4分為肯定的LQTS，2～3分為可能的LQTS當前44頁，總共75頁。LQTS短長周期誘發(fā)TdP當前45頁，總共75頁。LQTS的治療策略標準治療：抗腎上腺素能治療（可預防90％以上的猝死）β阻滯劑--心得安應用最為廣泛--β阻滯劑的用量：“最大耐受量（2～3mg/kg）左側心臟去交感神經支配術（LCSD）--用于接受了充分劑量的β阻滯劑但仍有暈厥發(fā)生或不能耐受β阻滯劑的患者當前46頁，總共75頁。LQTS的治療策略起搏治療--主要用于部分患者中過多的心動過緩，作為β阻滯劑治療的輔助手段ICD--在接受充分劑量的β阻滯劑和LCSD治療后仍有暈厥發(fā)作--在β阻滯劑治療期間有心臟驟停（需復蘇）發(fā)生，或記錄到首次心臟事件是心臟驟停當前47頁，總共75頁。五室速/室顫風暴指24h內自發(fā)的室性心動過速／心室顫動I>2次，并需緊急治療的臨床癥候群。當前48頁，總共75頁。診治建議糾正誘因、加強病因治療。VT風暴發(fā)作時若血液動力學不穩(wěn)定，盡快電復律?？剐穆墒СＫ幬?1)首選胺碘酮。2)聯合使用B受體阻滯劑。3)胺碘酮無效或不適用時可考慮利多卡因。4)抗心律失常藥物聯合治療，如胺碘酮聯合利多卡因。應給予鎮(zhèn)靜，抗焦慮等藥物，必要時行冬眠療法。必要時予以循環(huán)輔助支持，如IABP、ECMO。若患者已安裝ICD，應調整ICD的參數，以更好地識別和終止心律失常發(fā)作。必要時評價射頻消融的可能性。當前49頁，總共75頁。六起搏器介導的心動過速當前50頁，總共75頁。七緩慢心律失常有癥狀或可誘發(fā)嚴重快速心律失常者需治療無灌注緩慢心律失常者需有效復蘇請注意阿托品的非適應證藥物不能糾正或需長期治療者起搏最有效當前51頁，總共75頁。當前52頁，總共75頁。病例分享當前53頁，總共75頁。病例一59歲男性。因“胸悶氣短”診斷為“DCM”8y，8d前行急性闌尾炎手術。反復胸悶暈厥于3月18日轉入我科。3月21日血鉀3.1mmol/L。3月22日血鉀3.6mmol/L。轉入時ECG：竇性心律，頻發(fā)室早。UCG：LV83mm，LA67mm，EF44%，IVS7mm。轉入后第三天胸悶、暈厥一次。當前54頁，總共75頁。轉入時當前55頁，總共75頁。轉入后第三天當前56頁，總共75頁。糾正心衰糾正低鉀血癥臨時利多卡因靜脈滴注逐步增加美托洛爾當前57頁，總共75頁。病例276y，M。反復心悸入院。UCG：LV/LA/EF正常。ECG：竇性心律，間歇性預激。當前58頁，總共75頁。當前59頁，總共75頁。當前60頁，總共75頁。當前61頁，總共75頁。靜脈應用胺碘酮后復查當前62頁，總共75頁。診斷：預激綜合征房性心律失常（房早房顫）伴旁路前傳靜脈應用胺碘酮可控制心動過速心內電生理證實左側旁路并房性心律失常消融后無預激，可見早搏當前63頁，總共75頁。病例357y,F2013-5-31“胸悶、氣短1年”ECG：竇性心律,頻發(fā)室性早搏,下壁導聯ST段水平下移約0.05mv,T波倒置Holter示：頻發(fā)室性早搏（共計39108次）UCG：左心擴大，少量AR，中等量MR，TR，EF%

31%2013-06-06冠脈造影：正常冠脈當前64頁，總共75頁。給予地高辛、速尿、螺內酯、倍他樂克、纈沙坦、胺碘酮等處理后，帶藥出院2013-09-23UCG：LA35mm，LV50mm，輕度AR，EF62%Holter早搏數量明顯減少逐漸停用地高辛、胺碘酮、速尿及螺內酯等藥物2013-12-10Holter：竇性心律

，頻發(fā)室性早搏（共計24077次）伴短陣室速，偶發(fā)房性早搏當前65頁，總共75頁。當前66頁，總共75頁。2013-12-16再次入院UCG：LV52mm，少量AR，少量MR，EF49%室早消融

此患者診斷為心動過速型心肌病當前67頁，總共75頁。病例459y,M2015-7-12“胸悶、胸痛、