惡性梗阻性黃疸介入治療及護(hù)理

概述梗阻性黃疸是由于各種原因引起的膽汁排泄障礙，從而引起膽汁在肝內(nèi)淤積的一種病變主要表現(xiàn)為全身皮膚和鞏膜黃染，血膽紅素明顯升高（以直接膽紅素升高為主）當(dāng)前1頁(yè)，總共44頁(yè)。概述多伴有全身其他癥狀，如皮膚瘙癢、大便呈白陶土色、尿黃等。合并感染者可出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、腹痛甚至休克癥狀同時(shí)由于膽汁不能進(jìn)入十二指腸執(zhí)行消化功能，患者食欲減退、進(jìn)行性消瘦、衰竭，生活質(zhì)量十分低下。當(dāng)前2頁(yè)，總共44頁(yè)。概述任何原因使膽管阻塞就會(huì)產(chǎn)生梗阻性黃疸良性病變和惡性病變均可引起良性病變常見于膽管結(jié)石、膽管狹窄惡性病因常見于膽管癌、胰腺癌、壺腹癌、肝門區(qū)轉(zhuǎn)移腫瘤或淋巴結(jié)等各種惡性腫瘤當(dāng)前3頁(yè)，總共44頁(yè)。梗阻性黃疸的良性病因膽管結(jié)石或膽囊結(jié)石阻塞了膽管，造成膽汁無(wú)法排入十二指腸慢性胰腺炎病人形成胰頭部假性囊腫，從外而內(nèi)壓迫膽管膽管因發(fā)炎或手術(shù)后造成之狹窄其他：如罕見的膽道出血，血塊堵塞了膽管，造成黃疸；膽道的寄生蟲等當(dāng)前4頁(yè)，總共44頁(yè)。梗阻性黃疸的惡性病因膽管本身或膽囊的惡性腫瘤（膽管癌）胰頭癌華特壺腹癌—即十二指腸乳頭癌肝門區(qū)肝癌壓迫膽管造成的梗阻性黃疸癌癥病患膽管旁之腫大的淋巴結(jié)壓迫膽管造成膽管堵塞當(dāng)前5頁(yè)，總共44頁(yè)。膽囊、肝內(nèi)、外膽管解剖圖當(dāng)前6頁(yè)，總共44頁(yè)。膽道是將膽汁輸送至十二指腸的管道。膽汁排泄途徑：

肝細(xì)胞→肝內(nèi)膽管→肝左右管→肝總管→膽囊→膽總管→十二指腸大乳頭→十二指腸腔

當(dāng)前7頁(yè)，總共44頁(yè)。當(dāng)前8頁(yè)，總共44頁(yè)。治療惡性梗阻性黃疸的治療可分為病因治療和對(duì)癥治療兩部分病因治療即針對(duì)腫瘤進(jìn)行治療，對(duì)癥治療主要指采取各種方法解除黃疸當(dāng)前9頁(yè)，總共44頁(yè)。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）由惡性腫瘤引起的膽道梗阻，最有效的治療手段是外科腫瘤切除加膽腸吻合術(shù)，但部分梗阻性黃疸患者，往往全身情況較差，肝功能明顯異常，不能手術(shù)治療。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流術(shù)（percutaneoustranshepaticcholangiography

anddrainage,PTCD）是解除惡性梗阻性黃疸的一種姑息性介入治療方法，包括外引流、內(nèi)外引流和內(nèi)涵管引流

當(dāng)前10頁(yè)，總共44頁(yè)。

1974年Molnar和Stocknm首先報(bào)道采用經(jīng)皮穿肝膽管引流術(shù)緩解惡性梗阻性黃疸以來(lái)，已成為對(duì)該病姑息治療的一種常用方法1981年我國(guó)施維錦和范梅影首先報(bào)道PTCD以后國(guó)內(nèi)外學(xué)者作了大量研究,介入技術(shù)和介入器械不斷改進(jìn)和提高,使PTCD成為目前最常用的梗阻性黃疸治療手段之一當(dāng)前11頁(yè)，總共44頁(yè)。PTCD的作用解除膽道梗阻，使黃疸消退，肝功能恢復(fù)，全身情況改善，可延長(zhǎng)患者的生存期和提高生活質(zhì)量。可能使不能切除的肝門區(qū)腫瘤獲得二期手術(shù)機(jī)會(huì)。為擇期手術(shù)創(chuàng)造條件，將有助于減少治療后并發(fā)癥，降低手術(shù)死亡率當(dāng)前12頁(yè)，總共44頁(yè)。PTCD有關(guān)概念介入治療:是指在醫(yī)學(xué)影像技術(shù)(如X線透視、CT、超聲波、磁共振）引導(dǎo)下，利用穿刺針、導(dǎo)絲、導(dǎo)管等精密器械進(jìn)行治療和獲取病理材料的過程其核心是以微小的創(chuàng)傷獲得與外科手術(shù)相似或更好的治療效果當(dāng)前13頁(yè)，總共44頁(yè)。介入技術(shù)分類分為：血管性介入技術(shù)非血管性介入技術(shù)(如PTCD)當(dāng)前14頁(yè)，總共44頁(yè)。PTCD的適應(yīng)癥：原發(fā)病灶不能切除的惡性腫瘤合并梗阻性黃疸,如胰腺癌、膽管癌等。中晚期肝癌造成的梗阻性黃疸。肝門區(qū)轉(zhuǎn)移性肝癌、腫大淋巴結(jié)壓迫肝總管造成的梗阻性黃疸。膽腸吻合口腫瘤復(fù)發(fā)。十二指腸乳頭癌、壺腹癌當(dāng)前15頁(yè)，總共44頁(yè)。PTCD的禁忌癥終末期患者有明顯出血傾向者呼吸困難，不能很好屏氣配合檢查者腹水貯留使肝臟與腹壁分離者穿刺路徑有占位性病變者或穿刺部位感染者碘、麻醉藥過敏者以上除明顯出血傾向經(jīng)治療不能糾正外均非絕對(duì)禁忌癥當(dāng)前16頁(yè)，總共44頁(yè)。方法PTCD目前主要包括外引流、內(nèi)引流和內(nèi)、外引流三種方法外引流是指通過引流管將膽汁引出體外內(nèi)外引流則是在外引流的基礎(chǔ)上將引流管通過膽管狹窄處送入十二指腸，膽汁既可以流入十二指腸，也可以引流至體外也可植入支架于狹窄部位進(jìn)行內(nèi)引流，避免膽汁等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失，有利于改善消化功能當(dāng)前17頁(yè)，總共44頁(yè)。外引流術(shù)一般在右腋中線第八肋間進(jìn)針，B超引導(dǎo)下穿刺肝內(nèi)膽管。引入導(dǎo)絲，置入引流導(dǎo)管。見膽汁從引流導(dǎo)管流出。用導(dǎo)管的內(nèi)固定裝置將導(dǎo)管頭固定在膽管內(nèi)，并用蝶形膠布將導(dǎo)管固定在皮膚上，連接導(dǎo)管與引流袋，外引流即告成功當(dāng)前18頁(yè)，總共44頁(yè)。外引流示意圖當(dāng)前19頁(yè)，總共44頁(yè)。當(dāng)前20頁(yè)，總共44頁(yè)。內(nèi)外引流術(shù)單純外引流雖然能達(dá)到減壓的目的，但大量膽汁不能流入十二指腸而喪失，留在體外的部分也易造成感染或脫出內(nèi)外同時(shí)引流的效果優(yōu)于單純外引流當(dāng)前21頁(yè)，總共44頁(yè)。當(dāng)前22頁(yè)，總共44頁(yè)。內(nèi)引流術(shù)又稱為內(nèi)涵管引流，主要用于肝外膽管癌和胰腺癌等惡性腫瘤引起的膽管梗阻。大部分為姑息性治療，少數(shù)病例為腫瘤根治術(shù)作準(zhǔn)備用細(xì)針作PTC后，根據(jù)病變的范圍，選擇合適長(zhǎng)度和管徑的人工內(nèi)涵管，由對(duì)人體無(wú)害的材料如聚四氟乙烯制成，帶有側(cè)孔當(dāng)前23頁(yè)，總共44頁(yè)。當(dāng)前24頁(yè)，總共44頁(yè)。經(jīng)皮穿刺膽道放置內(nèi)支架引流術(shù)：金屬內(nèi)支架置入技術(shù)和經(jīng)皮肝穿內(nèi)外引流術(shù)相仿，在導(dǎo)絲通過狹窄段后，擴(kuò)張進(jìn)針道，再沿導(dǎo)絲導(dǎo)入球囊導(dǎo)管擴(kuò)張狹窄段，對(duì)狹窄段做好標(biāo)記后換出球囊導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲置入支架釋放系統(tǒng)，在標(biāo)記的指示下將支架準(zhǔn)確置于狹窄段，然后再置換入引流導(dǎo)管，保留24-48小時(shí)造影證實(shí)支架通暢后即可拔去引流管。置入膽道支架，可以去除攜帶的引流袋，減少心理負(fù)擔(dān)和生活不便，提高生活質(zhì)量當(dāng)前25頁(yè)，總共44頁(yè)。當(dāng)前26頁(yè)，總共44頁(yè)。效果據(jù)Nayakama報(bào)道，惡性肝外膽管梗阻行根治術(shù)或姑息手術(shù)，術(shù)前行PTCD使血清總膽紅素低于86μmol/L，可使手術(shù)死亡率由28%降至8%。由于PTCD簡(jiǎn)單實(shí)用，創(chuàng)傷性相對(duì)小，成功率高，療效顯著、迅速，可重復(fù)操作，可做長(zhǎng)期膽汁引流，使之成為惡性梗阻性黃疸的重要治療手段，甚至部分取代了外科手術(shù)治療，成為惡性梗阻性黃疸姑息性療法的最佳選擇當(dāng)前27頁(yè)，總共44頁(yè)。當(dāng)前28頁(yè)，總共44頁(yè)。PTCD的術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)、血生化與凝血酶原時(shí)間檢查。必要的影像學(xué)檢查，包括超聲、增強(qiáng)CT掃描、MRI，以了解膽道梗阻的程度和部位，梗阻的原因以及相關(guān)臟器的解剖。尤其增強(qiáng)CT掃描，對(duì)操作中穿刺途徑和穿刺點(diǎn)的選擇以及穿刺方向的把握幫助較大。對(duì)明確或疑有膽道感染者使用經(jīng)膽道排泄的抗生素。當(dāng)前29頁(yè)，總共44頁(yè)。術(shù)前護(hù)理

術(shù)前向病人說明手術(shù)的目的、意義及術(shù)中注意事項(xiàng)，爭(zhēng)取病人密切配合皮膚護(hù)理：勿搔抓術(shù)前常規(guī)做造影劑過敏試驗(yàn)。術(shù)前禁食4小時(shí)術(shù)前半小時(shí)肌注安定10mg術(shù)前用物準(zhǔn)備：造影劑、2%利多卡因、肝素、生理鹽水當(dāng)前30頁(yè)，總共44頁(yè)。PTCD的術(shù)后常規(guī)護(hù)理術(shù)后需臥床24小時(shí)，每2小時(shí)觀察血壓和脈搏1次，觀察1日觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血、腹痛及上腹部有無(wú)進(jìn)行性增大的腫塊及腹膜刺激征注意觀察體溫，術(shù)后3天每日測(cè)體溫4次，遵醫(yī)囑應(yīng)用廣譜抗生素、止血藥和維生素K，注意補(bǔ)充電解質(zhì)3-5日，必要時(shí)給予輸血觀察皮膚、鞏膜黃染情況及患者精神狀態(tài)改善情況當(dāng)前31頁(yè)，總共44頁(yè)。引流管的護(hù)理①妥善固定②保持引流通暢③觀察并記錄引流液的量、顏色和性狀④預(yù)防感染⑤術(shù)后5-7日，每日用50-100ml等滲鹽水加慶大16萬(wàn)單位沖洗1-2次。膽汁慢慢從墨綠色變清黃后，可以隔日沖洗1次當(dāng)前32頁(yè)，總共44頁(yè)。常見并發(fā)癥及處理膽道感染出血膽心反射膽漏、膽汁性腹膜炎其他當(dāng)前33頁(yè)，總共44頁(yè)。膽道感染

梗阻性黃疸膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較高，可達(dá)40%以上PTCD術(shù)后膽道感染原因很多，十二指腸液返流及引流不暢膽汁淤積是造成膽道感染的重要原因。臨床表現(xiàn)為寒顫，發(fā)熱，體溫38-41℃，呈馳張熱。在全身使用抗生素基礎(chǔ)上加抗生素液膽道沖洗以保持引流管通暢，3-7天感染可得到有效控制，個(gè)別最終拔管當(dāng)前34頁(yè)，總共44頁(yè)。

是常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可導(dǎo)致失血性休克或者死亡刺破肋間動(dòng)脈、肝內(nèi)或肝外血管均可引起出血，梗阻性黃疸患者常常伴有維生素K吸收障礙，肝內(nèi)合成凝血酶減少，造成凝血功能下降，可加重出血血液可存于腹腔內(nèi)、腹膜后、肝內(nèi)、肝包膜下等部位，也可從穿刺點(diǎn)、針管或引流管流出出血當(dāng)前35頁(yè)，總共44頁(yè)。出血有肝硬化者出血機(jī)會(huì)增多危及生命的肝內(nèi)或肝門處血管損傷罕見，僅個(gè)別報(bào)道因膽道出血或腹腔大出血而死亡?？山o予予止血藥如立止血肌肉注射，或?qū)⒁鞴軅?cè)孔移至膽管內(nèi)，出血可停止當(dāng)前36頁(yè)，總共44頁(yè)。膽心反射是在PTCD手術(shù)時(shí)牽拉或刺激膽管壁所引起的心率減慢、血壓下降甚至心跳驟停等現(xiàn)象表現(xiàn)為心率減慢為60次/分以下，血壓在正常范圍低限，醫(yī)生技術(shù)有關(guān)，給予退出導(dǎo)絲，暫停手術(shù)操作，吸氧可后緩解當(dāng)前37頁(yè)，總共44頁(yè)。膽漏、膽汁性腹膜炎置管失敗，引流管近期脫出，穿刺針直接刺入肝外膽管，膽囊顯著擴(kuò)張誤穿入膽囊所致表現(xiàn)為全腹疼痛，板狀腹，腹肌緊張明顯。檢查可發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)腹水，使腹壁與肝臟出現(xiàn)間隙肝表面穿刺點(diǎn)膽汁漏人腹腔有關(guān)。給予大劑量抗生素治療，癥狀未緩解拔管當(dāng)前38頁(yè)，總共44頁(yè)。其他有發(fā)生肝膿腫、膽汁瘤、氣胸，膽汁性胸腔積液及急性胰腺炎致死的報(bào)道對(duì)這些少見并發(fā)癥應(yīng)警惕，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，采取措施，減少死亡率當(dāng)前39頁(yè)，總共44頁(yè)。帶管出院指導(dǎo)

長(zhǎng)期保留外引流管的自我護(hù)理：避免提取重物或過度活動(dòng)，以免牽拉引流管而致脫出。盡量穿寬松柔軟的衣服，以防引流管受壓。忌盆浴，沐浴時(shí)用塑料薄膜覆蓋引流管以防增加感染機(jī)會(huì)。當(dāng)前40頁(yè)，總共44頁(yè)。帶管出院指導(dǎo)隔日用抗生素鹽水沖洗一次，嚴(yán)格無(wú)菌操作，以防逆行感染在引流管上標(biāo)出記號(hào)，以便觀察是否脫出；每日在同一時(shí)間更換引流袋，并記錄引流液顏色、量和性狀，若發(fā)現(xiàn)引流管異常，突然無(wú)液體流出或引流出血性液體及出現(xiàn)身體不適時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診當(dāng)前41頁(yè)，總共44頁(yè)。帶管出院指導(dǎo)保持引流管口皮膚清潔，每日用消毒棉球擦洗一次，局部涂氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚，若敷料浸濕應(yīng)立即更換為防止導(dǎo)管老化或阻塞，應(yīng)每隔3個(gè)月更換一次，一般能保持4-5個(gè)月術(shù)后2周、4周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年回院復(fù)查當(dāng)前42頁(yè)，