急性心力衰竭診斷和治療指南-蔣春如

急性心力衰竭診斷和治療指南

2010年１．概述

２．急性心力衰竭的診斷流程３．急性心力衰竭的治療流程４．不同基礎(chǔ)疾病引起的急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常當(dāng)前1頁，總共57頁。急性心衰的臨床工作仍存在以下問題21、臨床研究，尤其大樣本前瞻性隨機對照試驗很少，臨床證據(jù)匱乏，使得目前各國指南中關(guān)于治療的推薦大多基于經(jīng)驗或?qū)＜乙庖姡辈匠浞值淖C據(jù)支持；2、我國自己的研究嚴(yán)重滯后，缺少臨床資料，甚至基本的流行病學(xué)材料也不夠齊全；急性心衰的處理各地缺少規(guī)范，急性心衰的病死率雖有下降但仍是心源性死亡的重要原因，成為我國心血管病急癥治療的一個薄弱環(huán)節(jié)。當(dāng)前2頁，總共57頁。急性心衰的流行病學(xué)31、美國過去10年中，因急性心衰而急診就醫(yī)者達1000萬例次。急性心衰患者中約15％一20％為首診心衰，大部分則為原有的心衰加重。2、每年心衰的總發(fā)病率為0.23％一0.27％。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為3％，60d病死率為9.6％，3年和5年病死率分別高達30％和60％。3、急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為12％，1年病死率達30％。當(dāng)前3頁，總共57頁。急性心衰的流行病學(xué)4、我國對42家醫(yī)院1980、1990、2000年3個時段住院病歷所作回顧性分析表明，因心衰住院約占住院心血管病患者的16.3％一17.9％，其中男性占56.7％，平均年齡為63—67歲，60歲以上者超過60％；平均住院時間分別為35.1、31.6和21.8d。心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病。在這20年時間中，冠心病和高血壓病分別從36.8％和8.0％增至45.6％和12.9％，而風(fēng)濕性心臟病則從34.4％降至18.6％；人院時的心功能以Ⅲ級居多(42.5％～43．7％)。住院患者基本為慢性心衰的急性加重。當(dāng)前4頁，總共57頁。5定義病因：急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低，心臟負(fù)荷加重。病理生理：造成急性心排血量驟降，肺循環(huán)壓力突然升高，周圍循環(huán)阻力增加。臨床表現(xiàn)：引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血，肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合癥。當(dāng)前5頁，總共57頁。急性左心衰竭的常見病因

1．慢性心衰急性加重2．急性心肌壞死和(或)損傷：(1)急性冠狀動脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機械性并發(fā)癥、右心室梗死；(2)急性重癥心肌炎；(3)圍生期心肌??；(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等當(dāng)前6頁，總共57頁。急性左心衰竭的常見病因

3．急性血流動力學(xué)障礙：(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和(或)主動脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂(如外傷性主動脈瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性損害；(2)高血壓危象；(3)重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；(4)主動脈夾層；(5)心包壓塞；(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。(很常見)當(dāng)前7頁，總共57頁。

急性左心衰竭的血流動力學(xué)障礙

81、心排血量(CO)下降，血壓絕對或相對下降以及外周組織和器官篷注不足，導(dǎo)致出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心原性休克。2、左心室舒張束壓和肺毛細血管楔壓(PCWP)升高，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。當(dāng)前8頁，總共57頁。急性心力衰竭診斷和治療指南

2010年１．概述２．急性心力衰竭的診斷流程３．急性心力衰竭的治療流程４．不同基礎(chǔ)疾病引起的急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常當(dāng)前9頁，總共57頁。

急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)

101、基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)2、誘發(fā)困素3、急性左心衰竭早期表現(xiàn)4、急性肺水腫5、心源性休克當(dāng)前10頁，總共57頁?；A(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)

多有各種心臟病病史，存在引起心衰的誘因老年人：冠心病，高血壓病，老年性退行性心臟瓣膜病年輕人：風(fēng)濕性心臟瓣膜病，擴張型心肌病，急性重癥心肌炎11當(dāng)前11頁，總共57頁。誘發(fā)因素1、慢性心衰藥物治療缺乏依從性2、心臟容量超負(fù)荷3、嚴(yán)重感染，尤其肺炎與敗血癥4、嚴(yán)重顱腦損傷，大手術(shù)及應(yīng)激5、心律失常6、心肌缺血7、負(fù)性肌力藥物應(yīng)用8、高心排血量綜合癥（甲亢，貧血）9、支氣管哮喘，肺栓塞，腎功能衰竭，嗜咯細胞瘤12當(dāng)前12頁，總共57頁。急性左心衰竭早期表現(xiàn)原因不明的疲乏或運作耐力減低，心率增快高枕位睡覺，勞力性呼吸困難，陳發(fā)性夜間呼吸困難體檢：左心室增大，舒張期奔馬律，兩肺底濕羅音13當(dāng)前13頁，總共57頁。急性肺水腫肺循環(huán)壓力升高，肺充血可引起:嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，煩躁不安伴恐懼感，RR：30—50次/分咳嗽，咯粉紅色泡沫樣血痰聽診心率快，心尖部可聞及奔馬律，兩肺滿布濕羅音及哮鳴音14當(dāng)前14頁，總共57頁。心源性休克CO下降，外周臟器組織灌注不足引起：持續(xù)性低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，原有高血壓的患者收縮壓降低60mmHg以上。組織低灌注狀態(tài)可有：皮膚濕冷，蒼白和紫紺，心動過速，少尿或無尿，煩躁不安，神志恍惚，反應(yīng)遲鈍甚至昏迷，血流動力學(xué)障礙，PCWP升高，CI降低；低氧血癥與代謝性酸中毒15當(dāng)前15頁，總共57頁。16急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查l、心電圖Q波2、胸部x線檢查心影可以不大3、超聲心動圖EF可以正常4、動脈血氣分析5、心肌壞死標(biāo)志物TNT等有無心肌壞死6.、心衰標(biāo)志物BNP鑒別呼吸困難當(dāng)前16頁，總共57頁。B型腦鈉肽（BNP）和N末端B型腦鈉肽原（NT-proBNP）急性期合理的陰性預(yù)測值排除心力衰竭心衰診斷和鑒別診斷：

BNP＜100pg/mL或NT-proBNP＜

400pg/mL陰性預(yù)測值；BNP>400pg/mL；NT-proBNP>1500pg/mL陽性預(yù)測值

評估心衰預(yù)后：該指標(biāo)持續(xù)走高。提示預(yù)后不良

心衰標(biāo)志物BNP當(dāng)前17頁，總共57頁。急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級18主要有Killip法(表1);Forrester法(表2);和臨床程度分級(表3)三種當(dāng)前18頁，總共57頁。Killip法分級19當(dāng)前19頁，總共57頁。Forrester法分級20當(dāng)前20頁，總共57頁。臨床程度分級21當(dāng)前21頁，總共57頁。急性左心衰竭的診斷流程22當(dāng)前22頁，總共57頁。急性心力衰竭診斷和治療指南

2010年１．概述２．急性心力衰竭的診斷流程３．急性心力衰竭的治療流程４．不同基礎(chǔ)疾病引起的急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常當(dāng)前23頁，總共57頁。急性心衰的治療目標(biāo)241．控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因；2．緩解各種嚴(yán)重癥狀：利尿緩解呼吸困難；3.穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg；4．降低死亡危險，改善近期和遠期預(yù)后。當(dāng)前24頁，總共57頁。急性左心衰竭的一般處理251、體位：靜息時明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷；2、吸氧；3、飲食少食多餐；4、出入量管理不宜太快，存在相對性血容量不足，出量>入量500～1000ml/d。當(dāng)前25頁，總共57頁。急性左心衰竭的藥物治療

261.鎮(zhèn)靜劑：嗎啡（Iia類，c級）2.支氣管解痙劑（Iia類，c級）3.利尿劑(I類，B級)4.血管擴張劑5.正性肌力藥物當(dāng)前26頁，總共57頁。利尿劑

機制：降低心臟前負(fù)荷合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ)（1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀

當(dāng)前27頁，總共57頁。血管擴張劑此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。

收縮壓>110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；收縮壓在90—110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；收縮壓<90mmHg的患者則禁忌使用。

當(dāng)前28頁，總共57頁。血管擴張劑當(dāng)前29頁，總共57頁。

rhBNP新型血管擴張劑，是一種內(nèi)源性激素物質(zhì)。人腦利鈉肽（rhBNP）與特異的利鈉肽受體（該受體與鳥苷酸環(huán)化酶相偶聯(lián)）相結(jié)合，引起了細胞內(nèi)環(huán)單磷酸鳥苷（cGMP）的濃度升高和平滑肌的舒張。作為第二信使，cGMP能擴張動脈和靜脈，降低前、后負(fù)荷，在無直接正性肌力的情況下增加心輸出量。促進鈉外排，改善血流動力學(xué),但可致低血壓，不能改善預(yù)后。

血管擴張劑當(dāng)前30頁，總共57頁。下列情況下禁用血管擴張藥物1、收縮壓小于90mmHg,或持續(xù)低血壓，并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟灌注減少。2、嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主動脈瓣狹窄，有可能出現(xiàn)顯著的低血壓，二尖瓣狹窄患者也不宜使用，有可能造成CO明顯降低。3、梗阻性肥厚型心肌病。31當(dāng)前31頁，總共57頁。正性肌力藥物此類藥物適用于低心排血量綜臺征，如伴癥狀性低血壓或CO降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血液供應(yīng)。血壓較低和對血管擴張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效.促進和加速一些病理生理機制，引起更嚴(yán)重的心肌損傷.增加短期和長期的死亡率

當(dāng)前32頁，總共57頁。洋地黃類（Iia類，C級）此類藥物能輕度增加CO和降低左心室充盈壓；對急性左心衰竭患者的治療有一定幫助，一般應(yīng)用毛花甙C0.2—0.4mg緩慢靜脈注射，2-4小時可以再用0.2mg，伴快速心室率的房顫患者可酌情適當(dāng)增加劑量。33當(dāng)前33頁，總共57頁。多巴胺當(dāng)前34頁，總共57頁。多巴酚丁胺當(dāng)前35頁，總共57頁。磷酸二酯酶抑制劑常用的藥物：米力農(nóng)臨床應(yīng)用首劑為25μg/kg，稀釋后，16-20分鐘靜脈注射，繼之0.375-0.75μg/kg/min維持靜脈點滴。藥物代謝通過腎臟代謝，腎衰竭時應(yīng)減量不良反應(yīng)低血壓、心律失常，長期口服副作用大，增加遠期死亡率。

當(dāng)前36頁，總共57頁。鈣增敏劑

左西孟旦----作用機制（1）在心臟直接與肌鈣蛋白C相結(jié)合，提高其對鈣離子的敏感性,以增強心肌細胞的收縮力，提高心臟輸出量。（2）在外周血管，左西孟旦開放細胞膜ATP敏感鉀通道,擴張冠狀動脈和外周血管，達到降低心室前、后負(fù)荷以及抗心肌缺血的保護作用。當(dāng)前37頁，總共57頁。鈣增敏劑左西孟旦VS傳統(tǒng)非洋地黃類藥物不增加細胞內(nèi)鈣離子濃度不易導(dǎo)致惡性心律失常不引起心肌鈣超載和耗氧量增加，不影響心室舒張功能不增加遠期死亡率當(dāng)前38頁，總共57頁。鈣增敏劑臨床應(yīng)用失代償性急性心力衰竭改善頓抑心肌的收縮功能心臟手術(shù)圍手術(shù)期心功能與心肌保護作用使用方法負(fù)荷量3-12μg/kg，10分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射，然后以0.05-0.2μg/kg/min的速度滴注24小時，滴注速度可以增加直到血流動力學(xué)穩(wěn)定。收縮壓低于100mmHg的患者直接靜滴，不要靜推，避免低血壓。當(dāng)前39頁，總共57頁。正性肌力藥物----指南推薦當(dāng)前40頁，總共57頁。急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物的注意事項41急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物全面權(quán)衡：(1)是否用藥不能僅依賴l、2次血壓測量的數(shù)值，必須綜臺評價臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)；(2)血壓降低伴低CO或低灌注時應(yīng)盡早使用，而在器官灌注恢復(fù)和(或)循環(huán)淤血減輕時則應(yīng)盡快停用；當(dāng)前41頁，總共57頁。急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物的注意事項(3)藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強調(diào)個體化的治療；(4)此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流動力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也有可能促進和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕；(5)血壓正常又無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。當(dāng)前42頁，總共57頁。急性心衰的非藥物治療IABP（I類，B級）：是一種有效改善心肌灌注又同時降低心肌氧耗量和增加CO的治療手段。機械通氣：包括無創(chuàng)呼吸機輔助通氣和氣管插管機械通氣；應(yīng)用于（1）心跳呼吸驟停而進行心肺復(fù)蘇。（2）合并呼吸衰竭血液凈化治療（Iia類，B級）：維持水，電解質(zhì)和酸堿平衡，清除毒素，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；應(yīng)用于（1）高容量負(fù)荷且對利尿劑抵抗（2）低鈉血癥且存相應(yīng)臨床癥狀（3）腎功能減退進行性加重心室機械輔助裝置（Iia類，B級）：體外人工肺氧和器，心室輔助泵，應(yīng)用于常規(guī)藥物治療無改善時。43當(dāng)前43頁，總共57頁。急性心衰處理流程當(dāng)前44頁，總共57頁。急性心力衰竭診斷和治療指南

2010年１．概述２．急性心力衰竭的診斷流程３．急性心力衰竭的治療流程４．不同基礎(chǔ)疾病引起的急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常當(dāng)前45頁，總共57頁。不同基礎(chǔ)疾病引起的急性左心衰46一、缺血性心臟病所致的急性心衰二、高血壓所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰四、非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰五、急性重癥心肌炎所致的急性心衰當(dāng)前46頁，總共57頁。缺血性心臟病所致的急性心衰47(1)抗血小板治療；(2)抗凝治療；（3）口服和靜脈硝酸酯類藥物；(4)他汀類藥物治療；(5)對于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性心衰

可在積極控制心衰的基礎(chǔ)治療上慎重應(yīng)用口服甚至靜脈注射β受體阻滯劑；（6)對于ＳT段抬高急性心肌梗死，在溶栓和急診病人治療時間窗內(nèi)就診并有溶栓和介人治療指征，可予急診介入治療或靜脈溶栓治療。

當(dāng)前47頁，總共57頁。高血壓所致的急性心衰血壓高>180／120mmHg，X線胸片肺水腫。應(yīng)在1h內(nèi)將平均動脈壓較治療前降低≤25％，2～6h降至160／100～110mmHg，24～48h內(nèi)使血壓漸降至正常?？紤]靜脈給予硝酸甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉。哇塞米等襻利屎劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適用于基礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者。當(dāng)前48頁，總共57頁。非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰

1.評估患者的風(fēng)險，作出危險分層：根據(jù)可能發(fā)生急性心衰的風(fēng)險，術(shù)前可作出危險分層。(1)高危：不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死(7d以內(nèi))、新近發(fā)生心肌梗死(7d～1個月)、失代償性心衰、嚴(yán)重或高危心律失常、嚴(yán)重心瓣膜病以及高血壓Ⅲ級(>180／110mmHg)。(2)中危：缺血性心臟病史、心衰或心衰失代償史、腦血管病(短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中)、糖尿病以及腎功能不全。(3)低危：年齡>70歲、心電圖異常(左心室肥厚、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、非特異性ST-T改變)、非竇性心律以及未控制的高血壓。高危者應(yīng)推遲或取消手術(shù)。中、低危者術(shù)前應(yīng)做充分的預(yù)防治療。多個低危因索并存，手術(shù)風(fēng)險也會增加。當(dāng)前49頁，總共57頁。非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰

2．評估手術(shù)類型的風(fēng)險：不同類型的手術(shù)對心臟的危險不同。對于風(fēng)險較高的手術(shù)，術(shù)前要做充分的預(yù)防治療。(1)心臟危險>5％的手術(shù)：主動脈和其他主要血管的手術(shù)、外周血管手術(shù)；(2)心臟危險1％～5％的手術(shù)：腹腔內(nèi)手術(shù)、胸腔內(nèi)手術(shù)、頭頸部手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)、整形手術(shù)、前列腺手術(shù)；(3)心臟危險<1％的手術(shù)：內(nèi)窺鏡手術(shù)、皮膚淺層手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、門診手術(shù)。當(dāng)前50頁，總共57頁。非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰3．積極的預(yù)防方法：(1)控制基礎(chǔ)疾病，如治療高血壓、改善心肌缺血、控制血糖、保護腎功能以及治療已有的慢性心衰等；(2)藥物應(yīng)用：圍手術(shù)期β受體阻滯劑的應(yīng)用可減少心肌缺血和心肌梗死危險，并降低冠心病病死；(3)ACEI、ARB、他汀類和阿司匹林也有報告可減少圍手術(shù)期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的發(fā)生率，但ACEI有誘發(fā)低血壓傾向，應(yīng)注意監(jiān)測和糾正。(4)控制液體總量當(dāng)前51頁，總共57頁。非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰

4.圍手術(shù)期的治療：急性心衰的處理與前述相同。有報告左西孟旦可成功用于此類心衰，包括圍生期心肌病、術(shù)中和術(shù)后的急性心衰與心源性體克。

5．特殊裝置的應(yīng)用：有發(fā)生心源性休克和低血壓傾向的心衰患者，術(shù)前可安置IABP或雙腔起搏器；術(shù)中發(fā)生的急性心衰如IABP不能奏效，需要安裝人工心臟泵，但這些裝置的益處尚未在臨床試驗申得到充分證實。當(dāng)前52頁，總共57頁。急性重癥心肌炎所致的急性心衰多由病毒所致，可引起廣泛心肌損害，死因多為泵衰竭和嚴(yán)重心律失常。1、積極糾正心衰：氧療和人工輔助通氣，嚴(yán)重肺水腫和心源性休克者在血流動力學(xué)檢測下應(yīng)用血管活性藥物。2、糖皮質(zhì)激素可短期應(yīng)用于嚴(yán)重緩慢心律失常、心源性休克、心臟擴大伴心衰患者。3、非藥物治療：臨時起博器應(yīng)用，心室輔助裝置，血液凈化療法。4、其他：a干擾素、黃芪、維生素C、抗生素53當(dāng)前53頁，總共57頁