妊娠期糖尿病診斷及產(chǎn)前管理

概述糖尿病是一種代謝缺陷性疾病；胰島素相對或絕對不足；代謝紊亂（糖、脂肪、蛋白質(zhì)）；糖尿病合并妊娠，母嬰并發(fā)癥↑，嬰兒死亡↑；當(dāng)前1頁，總共31頁。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界GDM的發(fā)生率達(dá)到1-14%我國發(fā)生率達(dá)到1-5%,近年有明顯升高趨勢。

資料顯示，我醫(yī)院從2013年1月份至今，進(jìn)行糖尿病篩查人數(shù)為413人，而糖尿病發(fā)生人數(shù)為54人，達(dá)到13%！?。?！

糖尿病的產(chǎn)前管理非常重要?。。。‘?dāng)前2頁，總共31頁。病例分析患者35歲，第三胎，兩次分娩巨大兒；家中足月分娩，胎盤不下，家屬送區(qū)醫(yī)院急診室，予5%GS靜脈點(diǎn)滴，收取胎盤，術(shù)后送回病房休息；夜間患者煩躁不適，晨起喊饑餓，家屬喂粥，一陣惡心、嘔吐，呼吸、心跳驟停死亡；死亡后發(fā)現(xiàn)夜班6:30am抽血生化結(jié)果顯示血糖0.4mmol/L；

死因：低血糖休克，患者為糖尿病病人當(dāng)前3頁，總共31頁。主要內(nèi)容妊娠糖尿病的篩查與診斷高血糖對孕婦及胎兒的影響妊娠合并糖尿病的分類管理目標(biāo)GDM的產(chǎn)前管理分娩時(shí)機(jī)的選擇當(dāng)前4頁，總共31頁。DM的高危因素GDM的高危因素肥胖（尤其是重度肥胖）一級親屬2型糖尿病GDM史或大于胎齡兒分娩史PCOS反復(fù)尿糖陽性孕婦因素：年齡≥35歲，孕前超重或肥胖，糖耐量異常史，多囊卵巢綜合征家族史：糖尿病家族史妊娠分娩史：不明原因的死胎，死產(chǎn)，流產(chǎn)史，巨大兒分娩史，胎兒畸形和羊水過多史，GDM史。本次妊娠因素：妊娠期發(fā)現(xiàn)胎兒大于孕周，羊水過多，反復(fù)外陰陰道假絲酵母菌病者當(dāng)前5頁，總共31頁。我國GDM推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)

（2011-7-1中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布）首次檢查：空腹血糖（FPG）及時(shí)診出漏診的DM不再推薦孕期50gGCT孕中后期75gOGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)按照IADSG推薦資源缺乏地區(qū)24-28周可以先行FPG檢查FPG≥5.1mmol/L直接診斷GDMFPG<4.4mmol/L，可暫不進(jìn)行75gOGTTFPG：4.4-5.1mmol/L，做75gOGTT當(dāng)前6頁，總共31頁。75gOGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹，服葡萄糖后1小時(shí)，2小時(shí)三項(xiàng)血糖值分別為5.1，10.0，8.5mmol/L任何一項(xiàng)血糖達(dá)到時(shí)或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM當(dāng)前7頁，總共31頁。

所有孕婦孕早期（第一次產(chǎn)前檢查）檢測空腹血糖（FPG）＜5.1mmol／L孕24周后行（75gOGTT）試驗(yàn)75gOGTT有一項(xiàng)或一項(xiàng)已異常（5.1，10.0，8.5mmol／L）5.1~7.0mmol／L≥7.0mmol／L孕24~28周檢測FPG糖尿病合并妊娠（PGDM）FPG＜5.1mmol／LFPG≥5.1mmol／L妊娠期糖尿病（GDM）妊娠期糖尿?。℅DM）孕32周后出現(xiàn)：體重增長過快羊水過多大于胎齡兒75gOGTT試驗(yàn)當(dāng)前8頁，總共31頁。GDM診斷時(shí)的注意事項(xiàng)OGTT前3天正常飲食，每天碳水化合物在150～200g以上，避免禁食碳水化合物對結(jié)果的影響。禁食8～14h后查空腹血糖，次晨行75g葡萄糖葡萄糖耐量試驗(yàn)（75gOGTT）葡萄糖來源：50%葡萄糖注射液20ML*8.5支，溶于300ml水中，5min內(nèi)服下，靜坐抽血，禁煙。自開始服糖水計(jì)時(shí)，1h、2h分別取靜脈血測血糖。取血后應(yīng)盡快離心，測定應(yīng)在2h內(nèi)完成，以免葡萄糖分解當(dāng)前9頁，總共31頁。妊娠合并糖尿病分類糖尿病合并妊娠（PGDM）1.孕前患有糖尿病者2.孕早期空腹血糖≥7.0mmol/L或HbA1c≥6.5%3.任意血糖≥11.1mmol/L，且有糖尿病癥狀者（注意：如果沒有明確的高血糖癥狀則2,3條需在另一天進(jìn)行復(fù)測核實(shí)）妊娠期糖尿病（GDM）懷孕后特發(fā)的，妊娠24周后通過篩查被確診的不同程度的糖耐量異常。當(dāng)前10頁，總共31頁。妊娠合并糖尿病分期：White分期分期依據(jù)A

A1:A2：病程有限，妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病僅飲食控制，空腹血糖<5.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖<6.7mmol/L。

需胰島素。飲食治療效果不佳，空腹血糖≥5.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖≥6.7mmol/LB顯性糖尿病，發(fā)病年齡＞20歲，病程＜10年，無血管病變C發(fā)病年齡10-20歲，或病程10-20年，無血管病變D發(fā)病年齡＜10歲，或病程≧20年，合并單純性視網(wǎng)膜病變E高血壓病變F腎臟病變，尿蛋白＞500mg/dR增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血H糖尿病性心臟病T有腎移植史當(dāng)前11頁，總共31頁。重視GDM診斷的規(guī)范化管理，減少高血糖對胎兒近期及遠(yuǎn)期影響。

重視GDM診斷的規(guī)范化管理，提高孕產(chǎn)婦生活質(zhì)量。最大限度的減少產(chǎn)后DM的發(fā)生率。按照規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床工作，避免醫(yī)療差錯(cuò)，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。目標(biāo)當(dāng)前12頁，總共31頁。病例分析（2）

患者，兩次分娩，新生兒死亡，診斷肺出血，查血糖高，尿糖（+++），立即入院，胰島素控制血糖，37周羊膜腔注射地塞米松促胎肺成熟，一周后，決定剖宮產(chǎn)術(shù)，分娩正常新生兒。當(dāng)前13頁，總共31頁。不同時(shí)期血糖升高對胎兒影響

孕前/孕早期畸形（比正常人群自然發(fā)生率2-3倍）,流產(chǎn)（自然流產(chǎn)率達(dá)15%-30%）

孕中，晚期胎兒高胰島素血癥（巨大兒，肥厚性心肌病）胎兒發(fā)育異常（IUGR）低血糖

遠(yuǎn)期影響成年后代謝異常當(dāng)前14頁，總共31頁。血糖升高對孕婦的影響先兆子癇（GDM和先兆子癇有諸多相同的高危因素，如高齡，肥胖，種族，遺傳易感性等）早產(chǎn)，是造成GDM母親的圍生兒患病和新生兒死亡的主要原因。

自發(fā)性早產(chǎn)（如羊水過多，胎兒宮內(nèi)缺氧，先天畸形，胎兒低血糖及宮內(nèi)感染均可引起）

醫(yī)源性早產(chǎn)（并發(fā)先兆子癇，胎兒宮內(nèi)窘迫及其他嚴(yán)重并發(fā)癥）羊水過多（胎兒畸形，孕期高血糖，胎兒胎盤因素）糖尿病酮癥酸中毒（多見于I型糖尿病合并妊娠的患者，以及未能及時(shí)診斷，治療的GDM患者）當(dāng)前15頁，總共31頁。糖尿病對孕婦和后代的影響

孕婦糖尿病/肥胖

后代糖尿病/肥胖當(dāng)前16頁，總共31頁。GDM的產(chǎn)前管理健康宣教醫(yī)療飲食治療運(yùn)動(dòng)療法自我監(jiān)測藥物治療當(dāng)前17頁，總共31頁。1.健康宣教

了解自己的病情有助于增強(qiáng)控制疾病的信心。內(nèi)容：糖尿病對妊娠的影響，包括潛在的負(fù)面影響；在減小或防止負(fù)面影響中血糖控制所起的作用；強(qiáng)調(diào)自我監(jiān)護(hù)的重要性和達(dá)到最佳監(jiān)護(hù)效果的自我責(zé)任感；疾病診斷對家人和自己的長期影響；減少不必要的恐慌和緊張；提供最合理的治療監(jiān)測方法，增加患者的依從性。當(dāng)前18頁，總共31頁。2.醫(yī)療飲食治療既能滿足孕婦及胎兒能量的需要,又能嚴(yán)格限制碳水化合物的攝入,維持血糖在正常范圍,而且不發(fā)生饑餓性酮癥。孕期每日總熱量:30~35kJ/kg,其中碳水化合物占45%～55%,蛋白質(zhì)20～25%,脂肪25～30%。應(yīng)實(shí)行少量、多餐制,每日分5～6餐。孕晚期每日熱量可增加200KL當(dāng)前19頁，總共31頁。醫(yī)療飲食治療飲食控制3～5d后測定24h血糖(血糖輪廓試驗(yàn)):包括0時(shí)、三餐前半小時(shí)及三餐后2h血糖水平和相應(yīng)尿酮體。嚴(yán)格飲食控制后出現(xiàn)尿酮體陽性,應(yīng)重新調(diào)整飲食。血糖控制不理想者尤其伴有胎兒大于孕周者應(yīng)及時(shí)加用胰島素。注意多攝入富含纖維素和維生素的食品,為避免夜間低血糖發(fā)生建議睡前加餐。當(dāng)前20頁，總共31頁。3.運(yùn)動(dòng)療法增加機(jī)體對胰島素的敏感性,促進(jìn)葡萄糖的利用,對降低血糖有一定幫助,尤其對胰島素治療不敏感的肥胖孕婦更應(yīng)該在餐后進(jìn)行一定的鍛煉。運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間不宜太長,一般20~30min,選擇比較有節(jié)奏的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目,如散步等,避免進(jìn)行劇烈的運(yùn)動(dòng)。先兆早產(chǎn)或者合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥者不適于進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。當(dāng)前21頁，總共31頁。4.孕期監(jiān)測治療動(dòng)態(tài)監(jiān)測糖尿病孕婦血糖,建議采用末稍微量測定、血糖控制不理想時(shí)查尿酮體。孕期監(jiān)測尿糖意義不大,因孕婦腎糖閾下降,尿糖不能準(zhǔn)確反映孕婦血糖水平當(dāng)前22頁，總共31頁。孕期監(jiān)測治療HbA1c:是評價(jià)糖尿病患者近2~3個(gè)月血糖水平的指標(biāo),對于需要胰島素治療的糖尿病者,每1~2個(gè)月檢查1次,以了解血糖控制情況。GDM確診后檢查,之后根據(jù)孕期血糖控制情況,決定是否復(fù)查當(dāng)前23頁，總共31頁。孕期監(jiān)測治療糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應(yīng)在妊娠早、中、晚3個(gè)階段進(jìn)行腎功能、眼底檢查和血脂測定。GDM者在確診時(shí)查血脂,血脂異常者定期復(fù)查。GDMA2級者,孕期應(yīng)定期檢查眼底。當(dāng)前24頁，總共31頁。孕期監(jiān)測治療胎心監(jiān)護(hù)糖尿病合并妊娠者以及GDM,孕32周起,每周1次無應(yīng)激試驗(yàn)(NST)檢查,孕36周后每周2次NST。NST異常者進(jìn)行超聲檢查,了解羊水指數(shù)及胎盤情況。當(dāng)前25頁，總共31頁。孕期監(jiān)測治療超聲檢查:妊娠20～22周常規(guī)超聲檢查,除外胎兒畸形。妊娠28周后應(yīng)每4～6周復(fù)查1次超聲,監(jiān)測胎兒發(fā)育、羊水量以及胎兒臍血流等。孕前糖尿病患者于孕26～28周進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)檢查較為合適,主要了解心臟情況,除外先天性心臟病。當(dāng)前26頁，總共31頁。孕婦理想血糖控制標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間血糖（mmol/L）空腹3.1----5.1三餐前3.3---5.3餐后2小時(shí)4.4---6.7夜間4.4---6.7當(dāng)前27頁，總共31頁。根據(jù)孕前BMI體重推薦孕期體重增長范圍當(dāng)前28頁，總共31頁。分娩時(shí)機(jī)及方式無妊娠并發(fā)癥的GDMA1級,胎兒監(jiān)測無異常的情況下,孕39周左右收入院,嚴(yán)密監(jiān)測下,等到預(yù)產(chǎn)期終止妊娠。應(yīng)用胰島素治療的孕前糖尿病以及GDMA2級者,如果血糖控制良好,孕37～38周收入院,妊娠38周后,檢查宮頸成熟度,孕38～3