帕金森病的診斷與鑒別診斷

帕金森病的診斷與鑒別診斷

保定市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科梁容仙當(dāng)前1頁，總共46頁。帕金森?。≒arkisondisease，PD）又名震顫麻痹，是1817年P(guān)arkison首先描述，是一種中老年人常見的原因不明的神經(jīng)系統(tǒng)變性病，主要是黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)，尤其是黑質(zhì)致密部多巴胺神經(jīng)元變性缺失，而使多巴胺含量明顯降低，而產(chǎn)生的一系列的臨床表現(xiàn)：震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動遲緩癥狀群。當(dāng)前2頁，總共46頁。當(dāng)前3頁，總共46頁。

尾狀核殼核蒼白球丘腦黑質(zhì)紋狀體束黑質(zhì)當(dāng)前4頁，總共46頁。紋狀體內(nèi)重要的神經(jīng)遞質(zhì)：乙酰膽堿和多巴胺：多巴胺是一種抑制性遞質(zhì)，乙酰膽堿是一種興奮性遞質(zhì)；紋狀體的多巴胺由黑質(zhì)產(chǎn)生，經(jīng)黑質(zhì)紋狀體束傳送到新紋狀體；當(dāng)黑質(zhì)破壞使紋狀體的多巴胺含量下降（>80%）時，這種平衡也被破壞，從而出現(xiàn)癥狀，這是造成帕金森病的主要生化改變。當(dāng)前5頁，總共46頁。AChDA當(dāng)前6頁，總共46頁。當(dāng)前7頁，總共46頁。流行病學(xué)及發(fā)病機(jī)制據(jù)統(tǒng)計，在>50歲的人群中發(fā)病率約1%;>65歲老年人中明顯增加為2%,患病率僅次于腦血管病和老年癡呆;70-79歲年齡組達(dá)高峰.未來20年P(guān)D患病率將呈持續(xù)上升趨勢。有證據(jù)表明,PD為蛋白質(zhì)降解障礙性疾病,泛素蛋白酶體系統(tǒng)功能障礙，加重6-羥基多巴胺對細(xì)胞的毒性作用。環(huán)境因素（線粒體功能障礙和氧化應(yīng)激）和遺傳易患性（目前已定位至少13個家族性PD基因位點(diǎn)）均為PD的誘因，最終導(dǎo)致多巴胺能神經(jīng)元變性死亡。年齡老化只是一個促發(fā)因素？當(dāng)前8頁，總共46頁。一、臨床表現(xiàn)：本病目前缺乏特異性診斷方法，主要靠病史及臨床表現(xiàn)、鑒別除外的方法進(jìn)行診斷。㈠臨床特點(diǎn)：1、多為中老年人發(fā)病，病因不明，慢性起病，緩慢進(jìn)展。2、不對稱性：癥狀多自一側(cè)上肢→同側(cè)下肢→對側(cè)上肢→對側(cè)下肢，呈N字型發(fā)展。3、主要表現(xiàn)為震顫、肌張力增強(qiáng)、運(yùn)動減少，姿勢異常癥狀群。當(dāng)前9頁，總共46頁。搓丸狀靜止性4-6Hz規(guī)律性震顫。四肢呈鉛管樣或齒輪狀肌張力增強(qiáng)。隨意運(yùn)動減少，緩慢，凝滯步態(tài)，小步，面具臉。寫字過小征，猿猴姿勢，慌張步態(tài)等。其他：發(fā)音弱，吞咽困難；油脂面，直立性低血壓，多汗，頑固性便秘等。帕金森病癡呆發(fā)病率為20-25%，相關(guān)認(rèn)知障礙為35-40%，晚期出現(xiàn)，常見抑郁和視幻覺。當(dāng)前10頁，總共46頁。㈡輔助檢查：１、一般常規(guī)及腦脊液常規(guī)檢查無異常。２、顱腦CT、MRI無特征性改變，晚期可有腦萎縮。３、腦脊液及尿中，多巴胺代謝產(chǎn)物（HVA）減少。４、單光子發(fā)射計算機(jī)體層掃（SPECT）及正電子發(fā)射體層掃描（PET）對診斷早期PD甚有幫助，因其價格昂貴，目前尚很少用于臨床。

當(dāng)前11頁，總共46頁。二、鑒別診斷：診斷帕金森病（Pakinsondisease，PD），必需除外可以引起類似帕金森臨床表現(xiàn)的疾病，主要為帕金森綜合征（Parkisonsyndrome，PS）。當(dāng)前12頁，總共46頁。㈠繼發(fā)性（癥狀性、獲得性）帕金森綜合征即由于各種明確病因引起類似帕金森病臨床表現(xiàn)的一組疾病。1、感染：腦炎后等2、藥物：酚噻嗪類，利血平、氟桂利嗪等3、毒物：MPTP，一氧化碳，錳，汞，乙醇等.4、腦血管病：多發(fā)性腦梗死等5、外傷：拳擊性腦病等繼發(fā)性帕金森綜合征特點(diǎn)是，有明確的病因，根據(jù)不同病因可以有不同臨床表現(xiàn)，對因治療后，病情可以好轉(zhuǎn)和痊愈，而用多巴替代治療則效果不佳。當(dāng)前13頁，總共46頁。(二)與各種原因引起的震顫相鑒別特發(fā)性震顫：震顫與本病相似，無肌強(qiáng)直與運(yùn)動徐緩癥狀，可有家族遺傳史，病程良性，少數(shù)或可演變成震顫麻痹（阿爾馬爾治療）老年性震顫：震顫細(xì)而快，于隨意運(yùn)動時出現(xiàn)，無肌強(qiáng)直癔癥性震顫當(dāng)前14頁，總共46頁。（三）遺傳性帕金森綜合征此類疾病是一組神經(jīng)系統(tǒng)遺傳變性疾病，可有家族遺傳史，對多巴類藥物治療效果不明顯。肝豆?fàn)詈俗冃院嗤㈩D病家族性基底節(jié)鈣化遺傳型橄欖橋腦小腦萎縮等當(dāng)前15頁，總共46頁。（四）多系統(tǒng)變性（Multiplesystemdegeneration，MSD）l是病因不明的散發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病總稱l中老年發(fā)病，隱匿起病，慢性進(jìn)行性加重，預(yù)后不良l病變同時或先后累及兩個或兩個以上神經(jīng)功能系統(tǒng)出現(xiàn)特定的臨床表現(xiàn)l其帕金森綜合征的臨床表現(xiàn)是雙側(cè)同時出現(xiàn)的以雙下肢為主要表現(xiàn)的肌強(qiáng)直和運(yùn)動減少為主，而多數(shù)缺少典型的搓丸樣靜止性震顫l無有效的治療方法，多巴替代治療療效差或無效l如果多系統(tǒng)損害的癥狀中，有帕金森綜合征的癥狀和體征則可稱為帕金森疊加綜合征（Parkisonplus，PP），其與多系統(tǒng)變性基本同義.當(dāng)前16頁，總共46頁。１、多系統(tǒng)萎縮（Multiplesystematroqhy，MSA）l具有多系統(tǒng)變性特點(diǎn)l是一組有特定臨床和神經(jīng)病理表現(xiàn)的少見神經(jīng)變性疾病l病理特征性的表現(xiàn)為病變部位殘留神經(jīng)元及少突膠質(zhì)細(xì)胞中可見嗜酸性胞質(zhì)包涵體l主要的臨床表現(xiàn)為：錐體外系功能障礙帕金森綜合征，小腦功能障礙，自主神經(jīng)功能障礙及錐體束損害等表現(xiàn)（四）多系統(tǒng)變性（Multiplesystemdegeneration，MSD）當(dāng)前17頁，總共46頁。根據(jù)臨床首發(fā)癥狀，主要受損表現(xiàn)不同，本病可分為三個臨床亞型當(dāng)前18頁，總共46頁。①紋狀體黑質(zhì)變性（Stratonigraldegeneration，SND）首發(fā)和主要的臨床表現(xiàn)為帕金森綜合征：表現(xiàn)為肌張力增強(qiáng)及運(yùn)動減少，多無靜止性震顫及左旋多巴治療效果不佳。同時或相繼出現(xiàn)自主神經(jīng)和小腦功能損害的癥狀和體征。其少數(shù)病例可伴有錐體束損害。當(dāng)前19頁，總共46頁。②橄欖橋小腦萎縮（Olivopentocerebellaratroqhy，OPCA）以進(jìn)行性的小腦性共濟(jì)失調(diào)為主要的臨床表現(xiàn)，多從下肢開始，表現(xiàn)為走路不穩(wěn)和醉漢步態(tài)，肌張力低下，構(gòu)音障礙等。并可伴有帕金森綜合征及自主神經(jīng)功能障礙。

當(dāng)前20頁，總共46頁。當(dāng)前21頁，總共46頁。③自主神經(jīng)功能衰竭（Shy-dragersyndrome，SDS）是以進(jìn)行性自主神經(jīng)功能衰竭為主要臨床表現(xiàn)，常伴有錐體外系損害和小腦、腦干損害癥狀，有時還伴有錐體束損害的多系統(tǒng)變性病。又稱為神經(jīng)性直立性低血壓。疾病早期即出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙，體位性低血壓，臥立血壓可下降30/20mmHg，而同時不伴有脈率改變，常產(chǎn)生直立性暈厥，其與血管迷走性暈厥不同，暈厥同時并無惡心、多汗、面色蒼白的表現(xiàn)。陽萎，閉經(jīng)，性功能低下，尿失禁，尿潴留等?？砂橛行∧X及錐體外系統(tǒng)損害的癥狀和體征。

當(dāng)前22頁，總共46頁。在多系統(tǒng)萎縮中，有89%出現(xiàn)帕金森綜合征，78%出現(xiàn)自主神經(jīng)功能衰竭，50%出現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)，少數(shù)出現(xiàn)錐體束征，眼外肌麻痹和認(rèn)知功能障礙。病例：

當(dāng)前23頁，總共46頁。當(dāng)前24頁，總共46頁。當(dāng)前25頁，總共46頁。當(dāng)前26頁，總共46頁。2、進(jìn)行性核上性眼肌麻痹（Progerssivesupranuelearpalsy,PSP）本病是以姿勢不穩(wěn)，帕金森綜合征，垂直性核上性凝視麻痹，假性球麻痹為特征的神經(jīng)多系統(tǒng)變性病。特征性臨床表現(xiàn)是垂直性核上性眼肌麻痹，首先可表現(xiàn)為意向性下視麻痹，繼之上視麻痹，漸發(fā)展為完全性垂直性麻痹，再發(fā)展為完全性側(cè)視麻痹，而眼球中央固定。重要和常見是錐體外系受損表現(xiàn)，肌張力增強(qiáng)是以上頸肌與上部軀干肌為主，致使軀干挺直，頭頸過伸后仰，造成嚴(yán)重的平衡障礙，經(jīng)常向后跌例。其它活動減少，始動困難，小步，慌張步態(tài)等也很明顯.另外還可出現(xiàn)假性球麻痹及智力障礙等。當(dāng)前27頁，總共46頁。當(dāng)前28頁，總共46頁。3、彌漫性路易體?。―iffuseLewybodydisease，DLBD）又稱為路易小體癡呆臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性皮層性癡呆及帕金森綜合征，并可伴有植物神經(jīng)功能紊亂及錐體束損害等神經(jīng)多系統(tǒng)損害的帕金森疊加綜合征。首發(fā)癥狀可以是波動性進(jìn)行性皮層性癡呆或帕金森綜合征，兩者可先后或同時出現(xiàn)，并伴有器質(zhì)性精神障礙。一般認(rèn)為，如果帕金森綜合征和癡呆，先后一年之內(nèi)出現(xiàn)，則可能是DLBD，如果超過一年則宜診斷帕金森病合并癡呆。當(dāng)前29頁，總共46頁。本病的病理改變?yōu)閺V泛的大腦皮質(zhì)萎縮，側(cè)腦室及第三腦室擴(kuò)大，黑質(zhì)及蘭斑核色素脫失。其特殊的改變是中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛大量的出現(xiàn)Lewy小體。皮質(zhì)，間腦，腦干廣泛出現(xiàn)類似帕金森病的Lewy小體。故有人認(rèn)為，DLBD是病理變化是在PD病理改變延長線上。過去認(rèn)為是少見病，近年漸增多，可能成為老年人癡呆第二大原因。當(dāng)前30頁，總共46頁。4、皮質(zhì)基底節(jié)變性（Corticobasaldegegnration，CBD）是由于大腦皮質(zhì)額頂葉及基底節(jié)黑質(zhì)為主的非對稱性萎縮變性而引起的不對稱性皮質(zhì)基底節(jié)損害的癥狀和體征，可表現(xiàn)為一側(cè)的帕金森綜合征，肌強(qiáng)直，運(yùn)動減少，動作緩慢，姿勢反射障礙，平衡不穩(wěn)而易跌倒。額頂葉高級神經(jīng)功能障礙，肢體的運(yùn)動性失用，失語及認(rèn)知功能障礙，額葉釋放癥狀可有摸索及強(qiáng)握反射，以及異己肢體現(xiàn)象，感覺肢體并非屬于自己，并出現(xiàn)肢體的非自主運(yùn)動，常有皮質(zhì)性感覺障礙，垂直性及水平性核上性眼肌麻痹，錐體束損害征及植物神經(jīng)功能障礙，上述癥狀和體征可以從一側(cè)發(fā)展到對側(cè)。本病多巴治療無效，也無其它有效的治療方法。當(dāng)前31頁，總共46頁。對神經(jīng)多系統(tǒng)變性的診斷必需非常慎重，因為本病目前尚無有效治療方法，臨床診斷即判為不治之癥，對臨床表現(xiàn)必需認(rèn)真仔細(xì)的觀察分析，且經(jīng)過一定時間的觀察，除外其它可能疾病，才能考慮臨床診斷。當(dāng)然這種病目前尚屬少見病，由于認(rèn)識不夠而誤診為帕金森病，腦梗塞，腦萎縮等誤治的也不少見。當(dāng)前32頁，總共46頁。當(dāng)前33頁，總共46頁。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）、UK腦庫診斷標(biāo)準(zhǔn)1、PD癥狀的診斷：運(yùn)動減少，隨意運(yùn)動在始動時緩慢，疾病進(jìn)展后重復(fù)性動作的速度及幅度均降低，至少符合肌肉強(qiáng)直、靜止性震顫和姿勢不穩(wěn)中的一項。2、排除PD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：動眼危象(上丘上半司眼球向上運(yùn)動，刺激性病變時發(fā)作性雙眼轉(zhuǎn)向上方)；病情持續(xù)性緩解，發(fā)病3年后仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累；核上性麻痹；小腦征，早期就有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累；早期即有嚴(yán)重的癡呆，伴有記憶、語言和執(zhí)行功能障礙；錐體束征陽性，大劑量左旋多巴治療無效。當(dāng)前34頁，總共46頁。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

3、其他的繼發(fā)帕金森綜合癥（也可排除PD）：反復(fù)的腦卒中發(fā)作史；伴帕金森病特征的階梯狀進(jìn)展；反復(fù)的腦損傷史；確切的腦炎病史；在癥狀出現(xiàn)前應(yīng)用精神抑制藥物；1個以上的親屬患?。籆T見顱內(nèi)腫瘤或交通性腦積水；接受過毒物如MPTP。4、PD的支持性診斷標(biāo)準(zhǔn)：確定帕金森病至少符合以下3個條件：單側(cè)起?。混o止性震顫；逐漸進(jìn)展；發(fā)病后多為持續(xù)性的不對稱受累；對左旋多巴的治療反應(yīng)好；嚴(yán)重的左旋多巴導(dǎo)致的異動癥；左旋多巴的療效持續(xù)5年以上；臨床病程10年以上。當(dāng)前35頁，總共46頁。診斷進(jìn)展PD從發(fā)病到臨床診斷的時間通常為2-3年，亞臨床期和早期診斷準(zhǔn)確率較低。亞臨床期約4-6年，常表現(xiàn)為精神癥狀、抑郁、注意力不集中，應(yīng)警惕這些PD可能。據(jù)統(tǒng)計：臨床診斷為PD時已有60-70%黑質(zhì)神經(jīng)元變性，80%紋狀體多巴胺減少。PD患者體位性低血壓（OH）發(fā)生率較高。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，PD患者OH發(fā)生率約30%，而餐后低血壓（PPH）的發(fā)生率可高達(dá)80%。因此，PD患者應(yīng)進(jìn)行血壓監(jiān)測和相關(guān)的健康教育。當(dāng)前36頁，總共46頁。帕金森病的MRI研究應(yīng)用進(jìn)展目前研究普遍認(rèn)為PD存在腦部鐵代謝紊亂-尤其是黑質(zhì)致密部鐵含量增加，有研究顯示PD組與對照組相比黑質(zhì)致密部的T2弛豫時間的縮短（鐵蛋白具有順磁效應(yīng)并能縮短弛豫時間）。磁共振波譜對PD的診斷尚存在分歧。有學(xué)者認(rèn)為患肢對側(cè)豆?fàn)詈薔AA/CR、NAA/CHO、CHO/CR比值減少。當(dāng)前37頁，總共46頁。帕金森病的MRI研究應(yīng)用進(jìn)展

磁敏感加權(quán)成像技術(shù)（SWI）是利用組織磁敏感性不同而成像的技術(shù)。對非血紅素鐵的顯示相對更加清晰。SWI不僅可以敏感的反映腦內(nèi)鐵的異常沉積及含量，而且能夠區(qū)分多系統(tǒng)萎縮組與PD組。擴(kuò)散張量成像（DTI）是在DWI基礎(chǔ)上發(fā)展的新技術(shù)，可以很好地評估組織結(jié)構(gòu)的完整性和連續(xù)性，PD中當(dāng)多巴胺細(xì)胞發(fā)生退變、缺失及膠質(zhì)細(xì)胞形成時、會導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域功能及結(jié)構(gòu)的變化影響該區(qū)域水分子的擴(kuò)散運(yùn)動。DTI能夠早期較敏感地對PD進(jìn)行定量評估。當(dāng)前38頁，總共46頁。帕金森病的MRI研究應(yīng)用進(jìn)展PD的MRI發(fā)病部位研究PD的病理改變最先累及腦干延髓部而不是黑質(zhì)。當(dāng)病變進(jìn)一步累及黑質(zhì)時才出現(xiàn)臨床癥狀。由此可見對腦干延髓部的MRI早期檢測對PD的早期發(fā)現(xiàn)有重要的意義當(dāng)前39頁，總共46頁。單光子發(fā)射計算機(jī)體層掃描（SPECT）和正電子發(fā)射計算機(jī)體層掃描（PET）可以發(fā)現(xiàn)PD患者腦內(nèi)多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體功能顯著減低，紋狀體區(qū)18F-dopa放射性聚集較正常人明顯降低，可以診斷早期甚至亞臨床期PD。當(dāng)前40頁，總共46頁。健康人SPECT顯像，雙側(cè)紋狀體部位的放射性濃集對稱、均勻當(dāng)前41頁，總共46頁。PD患者腦SPECT顯像，雙側(cè)紋狀體部位的放射性濃集不對稱，癥狀對側(cè)稀疏當(dāng)前42頁，總共46頁。PD與VP的鑒別由于PD患者可能合并腦血管病,而腦血管病后可出現(xiàn)帕金森樣的表現(xiàn),因此,有些癥狀和體征比較對稱、沒有典型靜止性震顫的PD患者與VP患者的鑒別診斷面臨困難。VP與PD比較：1.腦多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體代謝明顯降低（腦多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體的11C一CFTPET）2.急性多巴反應(yīng)性