內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)

內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)第一頁，共二十頁，2022年，8月28日隧道內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展STAT

TESESD

STERPOEM第二頁，共二十頁，2022年，8月28日隧道內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展隧道內(nèi)鏡技術(shù)最早可溯源至2004年，Kallo等首次描述了在豬模型中利用胃鏡行經(jīng)胃腹腔活檢術(shù)的可行性，由此激發(fā)了人們對(duì)經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)的極大熱情。2007年，Sumiyama等首先報(bào)道了一種建立NOTES手術(shù)器械通路的新技術(shù)，稱為黏膜安全瓣技術(shù)。同一年，Moyer幾乎在同時(shí)描述了一種在豬模型中利用黏膜下隧道建立NOTES手術(shù)器械通道方法，稱為STAT技術(shù)。這兩種基于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的新技術(shù)證實(shí)了黏膜下隧道技術(shù)的可行性和安全性，進(jìn)一步拓寬了消化道內(nèi)鏡診斷治療的運(yùn)用范疇。返回第三頁，共二十頁，2022年，8月28日為了便于理解隧道內(nèi)鏡技術(shù)，人們提出了隧道內(nèi)鏡外科手術(shù)（TES）的新概念，即通過黏膜下打隧道的方式和途徑，利用自然腔道之間的空間進(jìn)行內(nèi)鏡下手術(shù)治療。2007年，報(bào)道了運(yùn)用ESD技術(shù)成功建立黏膜下隧道作為NOTES手術(shù)器械的通路，這標(biāo)志著隧道內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)一步成熟和安全。返回第四頁，共二十頁，2022年，8月28日2010年，Inoue開展了第一例經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)（POEM）治療賁門失弛緩癥獲得成功，標(biāo)志著TES興起。2010年9月，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心又在開展POEM的基礎(chǔ)上，將TES的技術(shù)創(chuàng)新地應(yīng)用于治療來源于固有肌層的食管或胃黏膜下的腫瘤，將該項(xiàng)技術(shù)命名為內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER）。返回第五頁，共二十頁，2022年，8月28日內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)傳統(tǒng)內(nèi)鏡下電切除術(shù)STER術(shù)第六頁，共二十頁，2022年，8月28日1.傳統(tǒng)的內(nèi)鏡下電切除術(shù)或套扎法切除消化道黏膜下腫瘤(SMT)，容易導(dǎo)致出血，穿孔和腫瘤殘留。尤其是對(duì)于來源于固有肌層的SMT，在切除腫瘤時(shí)可能會(huì)需要全層切除（包括固有肌層和漿膜層），這樣就破壞消化道的完整性，導(dǎo)致穿孔的發(fā)生。雖然大部分穿孔可以內(nèi)鏡下成功修補(bǔ)，但是有時(shí)內(nèi)鏡下修補(bǔ)很難達(dá)到完全封閉的目的，部分患者術(shù)后可能出現(xiàn)消化道漏和胸腹腔的繼發(fā)感染。必然會(huì)增加患者痛苦，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，手術(shù)費(fèi)用增多。第七頁，共二十頁，2022年，8月28日第八頁，共二十頁，2022年，8月28日與傳統(tǒng)治療相比，STER治療來源于固有肌層的SMT,其優(yōu)勢(shì)在于：1.應(yīng)用隧道內(nèi)鏡技術(shù)，內(nèi)鏡直視下進(jìn)行黏膜下腫瘤的切除，這樣既能完整切除腫瘤，又能恢復(fù)消化道的完整性，可以避免術(shù)后出現(xiàn)消化道漏和胸膜腔的繼發(fā)感染。2.STER手術(shù)操作時(shí)間短，創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快，住院時(shí)間短，治療費(fèi)用低，療效肯定，無體表瘢痕，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)治療的優(yōu)越性。第九頁，共二十頁，2022年，8月28日術(shù)前準(zhǔn)備1.檢查前禁食6~8小時(shí)，幽門梗阻患者應(yīng)禁食2~3天，必要時(shí)術(shù)前洗胃，將胃內(nèi)積存的食物清除。2.給予患者心理護(hù)理，消除患者焦慮等。3.STER治療均在氣管插管，全身麻醉下進(jìn)行，手術(shù)半小時(shí)給予靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。第十頁，共二十頁，2022年，8月28日STER操作方法STER是通過在病變部位的口側(cè)端3~5cm處切開黏膜。在黏膜下層進(jìn)行剝離，建立黏膜下隧道，并逐步剝離達(dá)到腫瘤部位，充分暴露腫瘤后，直視下將腫瘤完整切除，然后經(jīng)由隧道取出腫瘤，最后關(guān)閉隧道入口黏膜。第十一頁，共二十頁，2022年，8月28日1.定位2.建立黏膜下隧道，顯露腫瘤3.直視下完整切除腫瘤4.縫合黏膜切口第十二頁，共二十頁，2022年，8月28日定位1.內(nèi)鏡尋找到腫瘤，并準(zhǔn)確定位，對(duì)于不易定位的賁門部SMT，可以在黏膜下注射少量靛胭脂或美藍(lán)原液幫助定位。第十三頁，共二十頁，2022年，8月28日建立黏膜下隧道，顯露腫瘤2.選擇距離SMT近口側(cè)直線距離5cm處食管或胃黏膜作為切口，將2~3ml靛胭脂，1ml腎上腺素和100ml的生理鹽水混合后，用注射針注射將局部黏膜隆起，用電刀縱向切開黏膜1.5~2cm,初步分離切開處黏膜下層及肌層，在黏膜下層和肌層之間形成一縱行隧道，分離直至跨過腫瘤1~2cm，顯露腫瘤。第十四頁，共二十頁，2022年，8月28日直視下完整切除腫瘤3.應(yīng)用電刀沿腫瘤周圍分離固有肌層，保持瘤體包膜完整，將瘤體自固有肌層剝離，盡量避免損傷食管外膜或胃壁漿膜層。對(duì)于部分瘤體與漿膜緊密粘連的SMT，若無法將瘤體直接剝離，可應(yīng)用電刀沿瘤體周圍切開漿膜，完整切除腫瘤。切除過程中如瘤體凸向胃腔外，換用雙鉗道胃鏡，異物鉗拖拉瘤體至隧道內(nèi)，應(yīng)用圈套器圈套電切包括周圍固有肌層和漿膜層在內(nèi)的瘤體。第十五頁，共二十頁，2022年，8月28日縫合黏膜切口

4.腫瘤切除后，以處理出血灶，若食管外膜或胃壁漿膜層完整，可用生理鹽水反復(fù)沖洗黏膜下隧道，內(nèi)鏡退出黏膜下隧道，直視下應(yīng)用4~6個(gè)金屬夾完整對(duì)縫黏膜切口。第十六頁，共二十頁，2022年，8月28日第十七頁，共二十頁，2022年，8月28日并發(fā)癥：1.氣胸，氣腹2.黏膜損傷

3.出血積液第十八頁，共二十頁，2022年，8月28日術(shù)后護(hù)理1.全麻術(shù)后未完全清醒的患者，應(yīng)取側(cè)臥位或去枕平臥頭偏一側(cè)6~8小時(shí)，給予氧氣吸入。2.手術(shù)中出現(xiàn)氣胸的患者，做好胸腔閉式引流的護(hù)理。3.術(shù)后禁食1日，第2日如無胸悶氣急，腹痛，B超檢查無胸腔或盆腔積液，可進(jìn)流質(zhì)。忌燙，辛辣和刺激性食物。第十九頁，共二十頁，2022年，8月28日