患者的病情觀察及危重癥患者的管理演示文稿

患者的病情觀察及危重癥患者的管理演示文稿當(dāng)前1頁，總共58頁。（優(yōu)選）患者的病情觀察及危重癥患者的管理當(dāng)前2頁，總共58頁。病情觀察的意義：可以為疾病的診斷、治療和護理提供科學(xué)依據(jù)可以有助于判斷疾病的發(fā)展趨勢和轉(zhuǎn)歸可以及時了解治療效果和用藥反應(yīng)可以及時發(fā)現(xiàn)病人的異常情況，為患者的搶救贏得時間當(dāng)前3頁，總共58頁。應(yīng)具備的條件具備一定的醫(yī)學(xué)知識嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，一絲不茍、高度負(fù)責(zé)的責(zé)任心及敏銳的觀察力做到五勤，勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄當(dāng)前4頁，總共58頁。病情觀察方法直接觀察法間接觀察法當(dāng)前5頁，總共58頁。直接觀察法（1）視診：觀察病人全身的狀態(tài)，如年齡，性別，營養(yǎng)狀況，意識狀態(tài)，面部表情，姿勢體位，肢體活動情況，還可觀察皮膚，呼吸，循環(huán)狀況，分泌物，排泄物的性狀，數(shù)量，以及病人的癥狀和體征等。（2）聽診：通過耳可以直接聽到病人發(fā)出的聲音，如聽到咳嗽，可以通過咳嗽的聲音，聲調(diào)，持續(xù)時間，劇烈的程度等分析病人疾病的狀態(tài)。借助聽診器還可以聽到病人的心音，心率，呼吸音，腸鳴音等。當(dāng)前6頁，總共58頁。

直接觀察法（3）觸診：用觸覺來了解體表的溫度，濕度，彈性，及臟器的外形，大小，軟硬度，移動度和波動感等。（4）叩診：通過手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表，可以解被檢查部位臟器的大小，形狀，位置及密度，如確定肺下界，心界的大小，有無腹水及腹水的量等。（5）嗅診：利用嗅覺來辨別患者的各種氣味，來判斷與其健康狀況關(guān)系的一種方法。利用嗅覺聞來自皮膚，粘膜，呼吸道，胃腸道的分泌物，排泄物等各種異常氣味，可以協(xié)助判斷病人的疾病狀況。當(dāng)前7頁，總共58頁。間接觀察法通過與病人及其親屬的交談和閱讀病歷資料及檢驗報告等了解病人的病情。當(dāng)前8頁，總共58頁。病人病情觀察的內(nèi)容:一般情況的觀察；生命體征的觀察；意識狀態(tài)的觀察；瞳孔的觀察；心里狀態(tài)的觀察；特殊檢查和用藥的觀察當(dāng)前9頁，總共58頁。一般情況觀察內(nèi)容1、發(fā)育與體型2、飲食與營養(yǎng)狀態(tài)3、表情與面容4、體位5、姿勢與步態(tài)6、睡眠7、皮膚與黏膜8、嘔吐物9、排泄物當(dāng)前10頁，總共58頁。一般情況的觀察1、發(fā)育通常以年齡、智力、身高、體重及第二性征之間的關(guān)系來判斷發(fā)育是否正常。正常成人判斷標(biāo)準(zhǔn)為：胸圍等于身高的一半；兩上肢展開的長度約等于身高；坐高等于下肢的長度2、飲食飲食在疾病治療中占有重要地位，對疾病診斷也起一定的作用。應(yīng)注意觀察患者的食欲、食量、飲食習(xí)慣等情況。當(dāng)前11頁，總共58頁。3、表情與面容健康人表情自然，神態(tài)安怡。疾病可使人的表情與面容出現(xiàn)痛苦、憂慮、疲憊等變化。疾病發(fā)展到一定程度，可出現(xiàn)特征性的面容與表情。如：（1）急性病容表現(xiàn)為表情痛苦、面色潮紅、鼻翼扇動、呼吸急促、口唇皰疹，見于急性感染性疾病如：肺炎球菌肺炎的患者。（2）慢性病容表現(xiàn)為面容憔悴、面色灰暗或蒼白、目光暗淡，見于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、肝硬化、嚴(yán)重結(jié)核?。?。當(dāng)前12頁，總共58頁。一般情況觀察3）二尖瓣面容，表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，一般見于風(fēng)濕性心臟病。（4）貧血面容，表現(xiàn)為面色蒼白，口唇及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種貧血患者。（5）病危面容表現(xiàn)為面肌消瘦、面色蒼白或鉛灰、表情淡漠、雙目無神、眼眶凹陷、鼻骨嵴聳，見于大出血、嚴(yán)重休克、脫水、急性腹膜炎等患者。除上述典型面容外，臨床上還有甲狀腺功能亢進面容，滿月面容等當(dāng)前13頁，總共58頁。一般情況觀察4、體位體位指患者身體在臥位時所處的狀態(tài)，可分為自主體位、被動體位、強迫體位三種，不同的疾病可使患者采取不同的體位。如極度衰弱或意識喪失患者，由于不能自行調(diào)整或變換肢體的位置，常呈被動體位；心肺功能不全患者常采用強迫坐位（端坐呼吸），使膈肌下降肺容量增加，下肢回心血量減少，減輕心臟負(fù)擔(dān)當(dāng)前14頁，總共58頁。一般情況觀察5、姿勢與步態(tài)姿勢即指一個人的舉止?fàn)顟B(tài)，依靠骨骼、肌肉的緊張度來保持，并受健康狀態(tài)及精神狀態(tài)的影響。健康人肢體活動靈活。患病時可出現(xiàn)特殊姿勢，如腹痛患者常捧腹而行。剪刀樣步態(tài)：常見于先天性腦癱患兒；共濟失調(diào)步態(tài)：常見于多發(fā)性硬化、脊髓癆和感覺神經(jīng)病變；慌張步態(tài)：晚期帕金森患者；跨闊步態(tài)：腓總神經(jīng)麻痹、腓骨肌萎縮癥和進行性肌萎縮；搖擺步態(tài)：又稱鴨步；肌營養(yǎng)不良癥；偏癱步態(tài)：腦卒中后遺癥；當(dāng)前15頁，總共58頁。一般情況觀察6、睡眠注意睡眠的深度、時間、有無失眠等；7、皮膚與黏膜皮膚、黏膜?？煞磻?yīng)一些全身疾病的情況，主要觀察其顏色、溫度、濕度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)等情況8、嘔吐物嘔吐是指胃內(nèi)容物經(jīng)口吐出體外的一種復(fù)雜反射動作，但劇烈而頻繁的嘔吐可引起水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、營養(yǎng)障礙等情況。應(yīng)注意嘔吐方式及嘔吐物的性狀、色、量、味。9、排泄物包括糞、尿、汗液、痰液等，注意觀察其量、色、味、性狀當(dāng)前16頁，總共58頁。生命體征的觀察生命體征是機體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機體身心狀況的可靠指標(biāo)，生命體征的觀察貫穿于對患者護理的全過程，在病情觀察中占據(jù)重要地位。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、心律。（1）體溫：正常范圍部位平均包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、心律。溫度正常范圍口溫37℃36.3–37.2℃肛溫37.5℃36.5—37.7℃腋溫36.5℃36--37℃低熱37.3-38.2℃中等熱38.3-39℃高熱39-40℃超高熱41℃以上當(dāng)前17頁，總共58頁。生命體征的觀察熱型1、稽留熱：體溫持續(xù)在39—40，達數(shù)天或數(shù)周，24小時波動范圍不超過1.常見于肺炎球菌肺炎、傷寒等2、弛張熱：體溫在39以上，24小時內(nèi)溫差達1以上，體溫最低時仍高于正常水平。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病。3、間歇熱：體溫驟然升高39以上，持續(xù)一段時間，然后將至正常后，體溫又升高，并反復(fù)發(fā)作。見于瘧疾4、不規(guī)則熱：發(fā)熱不規(guī)律，見于流行性感冒，癌性發(fā)熱。若體溫低于35℃或突然升高達40℃以上，提示病情嚴(yán)重觀察要點：溫度高低、熱型及其伴隨癥狀當(dāng)前18頁，總共58頁。生命體征的觀察（2）脈搏正常成人60~100次/分；如脈搏少于60次/min或多于140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。異常脈率：心動過速成人﹥100次，常見于甲亢、心力衰竭。心動過緩成人﹤60次，常見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲減。節(jié)律異常：間歇脈，常見于器質(zhì)性心臟病。脈搏短拙，常見于心房纖顫的患者。脈搏短絀，常見房顫患者。觀察要點：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強弱當(dāng)前19頁，總共58頁。生命體征的觀察（3）呼吸正常16~20次/分頻率異常呼吸過快﹥24次/分，常見于發(fā)熱、疼痛、甲狀腺功能亢進等。一般體溫每升高1，呼吸頻率增加3或4次/分呼吸過緩﹤12次/分，見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等深度異常深度呼吸：又稱庫斯莫氏呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸，常見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒。淺快呼吸：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時呈嘆息樣，見于呼吸機麻痹，肺及胸膜疾病，也可見于頻死患者。當(dāng)前20頁，總共58頁。生命體征的觀察節(jié)律異常潮式呼吸：是一種呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，再經(jīng)一段呼吸暫停（5-20秒）后，又開始重復(fù)以上周期性的變化，其形態(tài)如潮水起伏，周期可長達0.5-2風(fēng)中，多見中樞系統(tǒng)疾病，如顱內(nèi)壓增高，巴比妥類藥物中毒。間斷呼吸：表現(xiàn)為有節(jié)律的呼吸幾次以后，突然停止呼吸，間隔一個短暫時間后又開始呼吸。多為臨終呼吸。當(dāng)前21頁，總共58頁。生命體征的觀察聲音異常：蟬鳴音：見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾聲：多見于昏迷患者。形態(tài)異常腹式呼吸：由于肺及胸膜疾病，如肺炎胸膜炎、肋骨骨折，肋骨神經(jīng)痛、胸式呼吸：常見于腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤、觀察要點：呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等當(dāng)前22頁，總共58頁。生命體征的觀察（4）血壓正常血壓收縮壓90—139mmHg，舒張壓60--89mmHg高血壓收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg高血壓的分期：高血壓1級：收縮壓140-159mmHg、舒張壓90-99mmHg高血壓2級：收縮壓160-179mmHg、舒張壓100-109mmHg高血壓3級：收縮壓≥180mmHg、舒張壓≥110mmHg低血壓低于90/60mmHg為低血壓，常見于大量失血、休克、急性心力衰竭等當(dāng)前23頁，總共58頁。心率的觀察4、心率，心律正常人的頻率為60—100次∕分。竇性心動過速，其頻率大多在100--150次∕分，有時高達200次∕分常見于發(fā)熱、甲亢、貧血、心衰、休克及應(yīng)用腎上腺素、阿托品等。心動過緩﹤60次∕分，常見于健康青年、運動員與睡眠狀態(tài)，竇房結(jié)病變、急性下壁心梗。心率的異常，通常都被認(rèn)為是疾病惡化的標(biāo)志當(dāng)前24頁，總共58頁。嘔吐物的觀察觀察嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量及嘔吐伴隨的癥狀。上消化道出血時嘔吐物呈咖啡色或鮮紅色消化性潰瘍并發(fā)幽門梗阻時嘔吐常在餐后發(fā)生，嘔吐量大低位梗阻時嘔吐物帶糞臭味急性胰腺炎可出現(xiàn)頻繁劇烈的嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物甚至膽汁當(dāng)前25頁，總共58頁。排泄的觀察排泄的觀察排尿護理正常24小時尿量1000-200毫升，每小時＞30ml/h；顏色為淡黃色，澄清異常排尿的觀察：多尿：如果24小時尿量超過2500毫升，常見于糖尿病、尿崩癥急性腎功能不全（多尿期）患者。少尿：24小時尿量少于400毫升或每小時尿量少于17毫升，常見于發(fā)熱，液體攝入過少、休克患者。心臟、腎臟、肝臟功能衰竭患者。無尿：24小時尿量少于100毫升或12小時內(nèi)無尿液。見于嚴(yán)重休克、急性腎衰竭，藥物中毒患者。當(dāng)前26頁，總共58頁。排泄的觀察顏色：紅色或棕色為肉眼血尿；醬油色或濃茶色為血紅蛋白尿，黃褐色為膽紅素尿；白色渾濁為膿尿；乳白色為乳糜尿。氣味：新鮮尿有氨臭味提示有泌尿系感染；爛蘋果味見于糖尿病病酮癥酸中毒患者當(dāng)前27頁，總共58頁。排泄的觀察正常糞便呈黃褐色，柔軟成形。異常排便顏色：柏油樣將見于上消化道出血；暗紅色見于下消化道出血；陶土色見于膽道完全阻塞；果醬樣見于阿米巴痢疾或腸套疊；糞便表面鮮血或排便后滴血見于肛裂或痔瘡出血；氣味：酸臭味見于消化不良；腐臭味見于直腸癌、腸癌；腥臭味見于消化道出血；當(dāng)前28頁，總共58頁。意識狀態(tài)意識是大腦高級神經(jīng)中樞功能活動的綜合表現(xiàn)，既對環(huán)境的知覺狀態(tài)。正常人意識清楚，反應(yīng)敏銳而精確，思維合理，定向力（對時間、人物、地點的判斷力）正常。意識障礙指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)，任何原因引起大腦高級中樞功能損害時，都可出現(xiàn)意識障礙。根據(jù)程度可分為嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷。當(dāng)前29頁，總共58頁。1、嗜睡最輕程度的意識障礙?；颊叱掷m(xù)地處于睡眠狀態(tài)，但可被輕度刺激或言語喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后又可入睡。

當(dāng)前30頁，總共58頁。意識狀態(tài)的觀察2、意識模糊其程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和言語不連貫，對時間地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。當(dāng)前31頁，總共58頁。意識狀態(tài)的觀察3、昏睡患者處于熟睡狀態(tài)，不宜喚醒，壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后即進入熟睡狀當(dāng)前32頁，總共58頁。意識狀態(tài)的觀察4、昏迷最嚴(yán)重的一種意識障礙，也是病情危急的信號。按其程度可分為：淺昏迷、深昏迷淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲光刺激無反應(yīng)，對疼痛可有痛苦表情及躲避反應(yīng)。瞳孔對對光反射、角膜、吞咽反射、眼球運動可存在，生命體征無明顯改變。深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激均無反應(yīng)，肌肉松弛，深淺反射均消失，偶有深反射亢進及病理反射出現(xiàn)。機體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能，呼吸不規(guī)則，血壓下降，大小便失禁或潴留。當(dāng)前33頁，總共58頁。格拉斯哥評分量表

Glasgow昏迷量表項目狀態(tài)分?jǐn)?shù)睜眼反應(yīng)自發(fā)性睜眼反4聲音刺激有睜眼反應(yīng)3疼痛刺激有睜眼反應(yīng)2任何刺激均無睜眼反應(yīng)1語言反應(yīng)對人物、時間、地點等定向問題清楚5對話混淆不清，不能準(zhǔn)確回答有關(guān)人物、時間、地點等定向問題4言語不當(dāng)，但字意可辯3言語模糊不清，字意難辯2任何刺激均無語言反應(yīng)1運動反應(yīng)可按指令動作6能確定疼痛部位5對疼痛刺激有肢體退縮反應(yīng)4疼痛刺激時肢體過屈（去皮質(zhì)強直）3疼痛刺激時肢體過伸（去大腦強直）2疼痛刺激時無反應(yīng)1當(dāng)前34頁，總共58頁。

格拉斯評分量表意義GCS包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運動反應(yīng)3個項目，應(yīng)用時，應(yīng)分測3個項目并計分，再將各個項目的分值相加求其總和，即可得到病人意識障礙的客觀評分，見上表。GＣＳ量表總分范圍為３－１５分，正常為１５分，總分低于７分者為淺昏迷，低于３分者為深昏迷。若ＧＣＳ評分為３－６分說明病人預(yù)后差，７－１０分為預(yù)后不良，１１－１５分為預(yù)后良好。應(yīng)用ＧＣＳ評估病伯反應(yīng)時，必須以最佳反應(yīng)計分。當(dāng)前35頁，總共58頁。(1)當(dāng)患者由昏迷狀態(tài)轉(zhuǎn)入燥動,想抓傷口、拔尿管等動作系病情好轉(zhuǎn).(2)當(dāng)患者從燥動不安轉(zhuǎn)入昏迷狀態(tài),對周圍反應(yīng)遲鈍,強刺激可能喚醒,表示病情加重.當(dāng)前36頁，總共58頁。瞳孔的觀察正常值2-5mm，呈圓形，位置居中，邊緣整齊，等大等圓病理情況下：瞳孔直徑小于2mm為瞳孔縮小，小于1mm為針尖樣瞳孔，變?。和卓s小指直徑小于2mm，小于1mm稱針尖樣瞳孔，單側(cè)瞳孔縮小可提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早起。雙側(cè)瞳孔縮小見于有機磷農(nóng)藥、嗎啡中毒。變大：直徑大于5mm稱瞳孔散大。一側(cè)散大固定常提示顱內(nèi)血腫或腦腫瘤病變；雙側(cè)瞳孔散大見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及頻死狀態(tài)。當(dāng)前37頁，總共58頁。當(dāng)前38頁，總共58頁。瞳孔的觀察(1)傷口一側(cè)瞳孔擴大對光反應(yīng)消失是顱內(nèi)血腫的表現(xiàn).如傷后病人神志清醒而一側(cè)瞳孔散大可能為動眼神經(jīng)損傷.(2)雙側(cè)瞳孔時大時小變化不定對光反應(yīng)差常為腦干損傷的特征.(3)傷后一側(cè)進行性散大對側(cè)肢體癱瘓,意識障礙提示腦受壓或腦疝.(4)雙側(cè)瞳孔散大光反應(yīng)消失眼球固定伴深昏迷提示臨終狀態(tài).(5)眼球若能外展伴復(fù)視為展神經(jīng)損傷.(6)眼球振顫為小腦或腦干損傷.(7)雙瞳孔縮小光反應(yīng)遲鈍則可能是橋腦或腦干損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、也可能因使用冬眠藥物、大劑量鎮(zhèn)靜藥及嗎啡等所致當(dāng)前39頁，總共58頁。常見癥狀的觀察疼痛咳嗽、咯血惡心、嘔吐當(dāng)前40頁，總共58頁。?？苹颊叩牟∏橛^察重點循環(huán)系統(tǒng)：觀察心率、心律的變化觀察患者血壓的變化觀察患者有無心功能不良的表現(xiàn)，如胸悶、氣喘、不能平臥等現(xiàn)象。評估患者的皮膚和膚色，如果出現(xiàn)皮膚蒼白、濕冷有可能是低血容量性休克，需要處理。當(dāng)前41頁，總共58頁。?？苹颊叩牟∏橛^察重點腦血管患者：意識瞳孔生命體征的觀察如血壓肢體功能情況語言功能請款典型癥狀：頭痛、惡心、嘔吐等當(dāng)前42頁，總共58頁。?？苹颊叩牟∏橛^察重點呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰咯血觀察患者的血氧飽和度生命體征的監(jiān)測觀察有無呼吸困難，觀察呼吸的頻率和節(jié)律當(dāng)前43頁，總共58頁。?？苹颊叩牟∏橛^察重點外科系統(tǒng)：生命體征的監(jiān)測刀口敷料是否清潔干燥刀口疼痛的性質(zhì)石膏夾板的固定情況，皮膚末梢循環(huán)情況各種引流管當(dāng)前44頁，總共58頁。?？苹颊叩牟∏橛^察重點況產(chǎn)科系統(tǒng)：觀察生命體征觀察意識變化注意皮膚、面色及末梢循環(huán)觀察子宮收縮情況、傷口陰道流血情當(dāng)前45頁，總共58頁。案例一

患者，女、95歲，以左側(cè)肢體無力伴言語不利3小時為代主訴入院，測：體溫36.5℃、脈搏72次/分、呼吸21次/分、血壓達190/110mmHg，查腦CT示：腦出血。請問這位患者病情變化應(yīng)該觀察什么？當(dāng)前46頁，總共58頁。案例二患者、男、76歲、于2015年11月8日以間斷心慌、胸悶、心前區(qū)疼痛20年，加重1天為主訴入院，測生命體征示：體溫36.4℃、脈搏84次/分、呼吸21次/分、血壓150/100mmHg查心電圖示：心肌梗死。診斷為大面積心肌梗死。請問這位患者病情變化應(yīng)該觀察什么？當(dāng)前47頁，總共58頁。案例三

患者、男、61歲、于2015年11月2日以間斷咳嗽、咳痰15年，胸悶、氣喘5年、加重1天為主訴入院，測生命體征示：體溫36.8℃、脈搏108次/分、呼吸25次/分、血壓150/100mmHg、SPO2：63，診斷為：慢支、肺氣腫、肺心病、心衰。請問這位患者病情變化應(yīng)該觀察什么？當(dāng)前48頁，總共58頁。由于觀察不到位所引起的糾紛患者女63歲，神志清，精神差，以頭疼、頭暈2天，加重2小時為主訴入院，患者既往高血壓10年，血壓最高達180110，平時間斷服用降血壓藥，血壓控制不理想，當(dāng)時查腦CT未見異常，這兩天睡眠差，入院給予活血化瘀、控制血壓，等藥物應(yīng)用，4小時后，