分娩期并發(fā)癥婦女的護(hù)理 羊水栓塞的護(hù)理

第二節(jié)羊水栓塞的護(hù)理

案例導(dǎo)入：孕婦梁女士，25歲，G2P0，妊娠40周，因外傷胎膜早破入院待產(chǎn)。今晨出現(xiàn)不規(guī)律宮縮，后因?qū)m縮乏力使用縮宮素靜滴，2小時前宮縮增強(qiáng)，現(xiàn)產(chǎn)婦感胸悶、煩躁。梁女士是否存在羊水栓塞的危險？該如何制定護(hù)理措施呢？羊水栓塞的護(hù)理在分娩過程中羊水及有形成分進(jìn)入母體血液循環(huán)，引起急性肺栓塞導(dǎo)致出血、休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、腎功能衰竭或突然死亡的分娩嚴(yán)重并發(fā)癥，稱羊水栓塞（amnioticfluidembolism）。是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，發(fā)生在足月分娩者死亡率可高達(dá)80％，發(fā)生于中期引產(chǎn)或鉗刮術(shù)中時較少造成產(chǎn)婦死亡。（一）病因

羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)必須具備三個條件：①胎膜破裂。②母體子宮壁血竇開放。③強(qiáng)烈的宮縮。羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)的三條途徑有：①經(jīng)宮頸內(nèi)膜靜脈。②經(jīng)胎盤附著處之血竇。③經(jīng)病理情況下開放的子宮血竇。前置胎盤。胎盤早剝。子宮破裂。剖宮產(chǎn)。子宮收縮過強(qiáng)。引產(chǎn)。鉗刮術(shù)均可使羊水在較強(qiáng)的子宮收縮的壓力下，進(jìn)入裂傷的子宮內(nèi)膜靜脈或胎盤附著處開放的子宮血管而造成栓塞。（二）病理

1．肺動脈高壓羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)以后，其有形成分反射性引起肺血管及支氣管痙攣，引起肺動脈高壓。2．休克羊水中的有形成分為致敏原，進(jìn)入母體血液循環(huán)后可導(dǎo)致過敏性休克。3．彌漫性血管內(nèi)凝血羊水中含有豐富的凝血活酶，進(jìn)入母血后可引起彌漫性血管內(nèi)凝血，產(chǎn)生廣泛微血栓，消耗大量凝血因子。4．急性腎功能衰竭由于彌漫性血管內(nèi)凝血、休克，腎臟缺血時間較長而引起急性腎功能衰竭?！咀o(hù)理評估】

（一）健康史了解是否存在羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)的條件和途徑；有無誘發(fā)因素，如胎膜早破或人工破膜，前置胎盤、胎盤早剝；有無宮縮過強(qiáng)或強(qiáng)直性宮縮；有無中期妊娠引產(chǎn)或鉗刮術(shù)，羊膜腔穿刺術(shù)，急產(chǎn)、宮頸裂傷、子宮破裂及手術(shù)產(chǎn)史。（二）身體狀況

病情嚴(yán)重程度與妊娠月份、羊水進(jìn)入量及速度有關(guān)，典型臨床經(jīng)過可分為：1、休克期：破膜后產(chǎn)婦突然嗆咳、氣促、躁動不安，繼而出現(xiàn)紫紺、呼吸困難、吐泡沫血痰甚至昏迷。病情兇險者僅尖叫一聲即進(jìn)入休克狀態(tài)或死亡。2、出血期：陰道持續(xù)大量出血，血液不凝或全身廣泛性出血。3、腎功能衰竭期：少尿、無尿及尿毒癥征象。（二）身體狀況（三）心理-社會狀況

發(fā)病急驟，病情兇險，產(chǎn)婦會因擔(dān)心母兒的安危而感到痛苦和恐懼。家屬毫無精神準(zhǔn)備，當(dāng)產(chǎn)婦和胎兒的生命受到威脅時感到焦慮不安，一旦搶救無效可能對醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生抱怨和不滿，甚至憤怒。（四）實驗室及其他輔助檢查

1．實驗室檢查痰液涂片可查到羊水內(nèi)容物，下腔靜脈取血可查出羊水中的有形成分。DIC各項檢查呈陽性指標(biāo)。2．床邊心電圖檢查可見右心房、右心室擴(kuò)大。3．床邊胸部X線平片見雙側(cè)肺部彌漫性點狀、片狀浸潤陰影，沿肺門周圍分布，伴右心擴(kuò)大及輕度肺不張。（五）治療要點為迅速糾正呼吸循環(huán)衰竭?？剐菘思凹m正凝血功能障礙。采取有效的措施，盡快結(jié)束分娩。應(yīng)用足量抗生素以控制感染。【常見護(hù)理診斷/問題】1．氣體交換受損與羊水栓塞導(dǎo)致肺動脈高壓、肺水腫及呼吸循環(huán)功能衰竭有關(guān)。2．組織灌注量改變與DIC有關(guān)。3．有胎兒宮內(nèi)窘迫的危險

4．恐懼與產(chǎn)婦及胎兒病情危重有關(guān)。（一）解除肺動脈高壓，糾正缺氧1．吸氧取半臥位，保持呼吸道通暢，加壓給氧，必要時氣管切開，保證氧氣供應(yīng)，減輕肺水腫，改善腦缺氧。2．抗過敏快速靜脈推注地塞米松20mg，再靜脈滴注20mg維持；或快速靜脈推注氫化可的松100～200mg，以后靜脈滴注300～800mg維持?！咀o(hù)理措施】3．解除痙攣改善肺血液灌注，預(yù)防呼吸循環(huán)功能衰竭。常用藥物有：①鹽酸罌粟堿：為首選藥物。30～90mg加于25％葡萄糖液20m1中靜脈推注，日用量不超過300mg。②阿托品（心率慢時應(yīng)用）：1mg每15～30分鐘靜注1次，直到患者面色潮紅，癥狀緩解。③氨茶堿：250mg加于25％葡萄糖液10ml中緩慢靜注。4、糾正休克：

1）觀察生命體征，查紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白。2）補(bǔ)充血容量：常用低分子右旋糖酐，控制滴速和輸液量，防止心衰的發(fā)生。3）遵醫(yī)囑使用升壓藥：多巴胺20mg加于10％葡萄糖液250ml中靜脈滴注，根據(jù)病情調(diào)節(jié)滴速，一般是20～30滴/分。4）糾正酸中毒：遵醫(yī)囑使用5％碳酸氫鈉對抗酸中毒，并及時配合醫(yī)生糾正電解質(zhì)紊亂。5）糾正心衰：遵醫(yī)囑使用毛花甙丙0.2～0.4mg加入10％葡萄糖液20ml中靜脈推注，必要時4～6小時后重復(fù)使用。1）觀察皮膚黏膜有無出血點及瘀斑。觀察陰道出血量，血液是否凝固。2）遵醫(yī)囑輸新鮮全血，羊水栓塞初期高凝階段應(yīng)用抗凝劑如肝素；在DIC纖溶亢進(jìn)期應(yīng)給予抗纖溶藥物與凝血因子。二、控制DIC：補(bǔ)充凝血因子，應(yīng)用肝素三、防止腎衰：觀察尿量，記錄24小時出入量；遵醫(yī)囑使用利尿劑，如呋塞米20～40mg靜推或20％甘露醇靜脈推注，防治腎衰，同時注意監(jiān)測血電解質(zhì)。四、預(yù)防感染：遵醫(yī)囑選用對腎臟毒性小的廣譜抗生素，控制感染。

第一產(chǎn)程發(fā)病者應(yīng)考慮立即剖宮產(chǎn)以去除病因。第二產(chǎn)程發(fā)病者應(yīng)在搶救產(chǎn)婦的同時，行陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩。中期妊娠鉗刮術(shù)或羊膜穿刺時發(fā)生立即終止手術(shù)，及時搶救。發(fā)生羊水栓塞時如正在滴注縮宮素應(yīng)立即停藥。（四）產(chǎn)科處理

1．醫(yī)護(hù)人員應(yīng)沉著冷靜，病情需要切除子宮時應(yīng)向家屬詳細(xì)交待，并獲取手術(shù)同意書。2．在合適的時候允許家屬陪伴，使親情關(guān)系得到體現(xiàn)。3．病人神志清醒后，應(yīng)給予鼓勵，使其增強(qiáng)信心，以配合醫(yī)療和護(hù)理。4．產(chǎn)婦因病情重，發(fā)病急，搶救無效，死亡時會導(dǎo)致家屬的不滿和憤怒情緒反應(yīng)，盡量給予理解和耐心解釋，幫助其盡快渡過哀傷時期。（五）心理護(hù)理六．預(yù)防羊水栓塞的發(fā)生（1）倡導(dǎo)計劃生育，避免多產(chǎn)。（2）指導(dǎo)孕婦定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，有胎兒、胎位、產(chǎn)道異常的孕婦應(yīng)提前2周住院待產(chǎn)。（3）嚴(yán)格掌握縮宮素使用的指征，并有專人護(hù)理或儀器監(jiān)控，防止出現(xiàn)宮縮過強(qiáng)。（4）宮縮過強(qiáng)時應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，必要時破膜以減低宮腔內(nèi)壓力，破膜應(yīng)在宮縮間歇期，位置宜低，破口宜小，羊水流出的速度宜慢。（5）盡量避免損傷性較大的陰道助產(chǎn)及操作；宮口未開全時避免助產(chǎn)；忽略性肩先露不應(yīng)做內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)；人工剝離胎盤困難時，嚴(yán)禁強(qiáng)行用手剝離。1．講解保健知識，增加營養(yǎng)，加強(qiáng)鍛煉，產(chǎn)后42天檢查時應(yīng)做尿常規(guī)及凝血功能的檢查。產(chǎn)后注意營養(yǎng)和休息，提供育兒和避孕指導(dǎo)。2．對保留子宮仍有生育愿望的婦女，應(yīng)指導(dǎo)采用合適的方法避孕，最好在1年后妊娠。3．無法保留子宮行子宮切除的產(chǎn)婦要用婉轉(zhuǎn)的語言告知，對有生育愿望的病人可幫助其設(shè)想其他辦法（如收養(yǎng)、領(lǐng)養(yǎng)、過繼等）實現(xiàn)做母親的愿望。（六）健康指導(dǎo)【