肺結(jié)核患者的護(hù)理

導(dǎo)入情景每歲至春分秋分之后，必犯舊疾“主要表現(xiàn)是咳嗽、咳痰、數(shù)量不等的咯血。

案例病人，女，28歲。自述一個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，偶爾輕咳，無(wú)痰，同時(shí)伴有乏力、食欲減退、月經(jīng)紊亂，此期間體重下降4.5kg，抗菌治療癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。護(hù)理體檢：T37.4℃，P75次/分，R16次/分，BP105/70mmHg。神志清楚，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，較瘦體型，心、肺未見異常，腹平、軟，肝、脾不大。輔助檢查：胸片示：左上肺密度不均勻斑片狀陰影，PPD結(jié)果：硬結(jié)直徑20mm×20mm。臨床初步診斷：肺結(jié)核導(dǎo)入情景呼吸系統(tǒng)?肺結(jié)核病人的護(hù)理工作任務(wù)1.診斷肺結(jié)核的依據(jù)是什么？確實(shí)最可靠的方法是什么？2.如何護(hù)理？3.應(yīng)該從哪些方面進(jìn)行健康教育？呼吸系統(tǒng)?肺結(jié)核病人的護(hù)理請(qǐng)思考學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握肺結(jié)核病人的病因、身體狀況、護(hù)理措施及健康指導(dǎo)。2.熟悉結(jié)核病的治療原則、常用抗結(jié)核藥物作用及注意事項(xiàng)。3.了解肺結(jié)核輔助檢查、診斷要點(diǎn)。4.學(xué)會(huì)對(duì)病人實(shí)施預(yù)防結(jié)核病傳播的綜合措施。5.具有尊重病人和為病人著想的情感態(tài)度。呼吸系統(tǒng)?肺結(jié)核病人的護(hù)理結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病。結(jié)核病主要侵犯肺臟，也可侵犯機(jī)體其他臟器。肺結(jié)核是由結(jié)核（分枝）桿菌引起的肺部慢性傳染性疾病。臨床最常見呼吸系統(tǒng)?肺結(jié)核病人的護(hù)理概述概念2我國(guó)疫情特點(diǎn)1世界頭號(hào)傳染病呼吸系統(tǒng)?肺結(jié)核病人的護(hù)理概述流行病學(xué)結(jié)核病人居全球第2位，年發(fā)病人數(shù)據(jù)約130萬(wàn)，占全球發(fā)病的14.3%。2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，全國(guó)肺結(jié)核患病率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但病人重視程度不夠肺結(jié)核病人中有癥狀者就診比例僅為47%；已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的病人規(guī)則服藥率僅為59%；公眾結(jié)核病防治知識(shí)知曉率僅為57%。每年新發(fā)病例800~1000萬(wàn)，每年死于結(jié)核病約300萬(wàn)。且90%的結(jié)核病病人在發(fā)展中國(guó)家。屬分枝桿菌，分為人型、牛型、非洲型和鼠型4類，人類結(jié)核病主要為人型?？顾嵝詾樾柩蹙科旧呖顾嵝裕始t色。又叫抗酸桿菌。生長(zhǎng)緩慢，培養(yǎng)時(shí)間為2-8周。抵抗力強(qiáng)：對(duì)干燥、酸、堿、冷有較強(qiáng)抵抗力。對(duì)熱、光照、紫外線照射非常敏感。紫外線燈照射，30min可殺死。陽(yáng)光下曝曬2~7h或煮沸（100℃，5min），可被殺滅。常用消毒劑中，70%酒精最佳，接觸2分鐘即可殺菌，5%苯酚需24小時(shí)才能殺死痰中的結(jié)核分枝桿菌。將痰吐在紙上直接焚燒是消滅結(jié)核菌最簡(jiǎn)便有效的方法呼吸系統(tǒng)?肺結(jié)核病人的護(hù)理概述結(jié)核菌的特點(diǎn)結(jié)核菌的滅菌方法烈日曝曬2~7h70%酒精2min紫外線30min煮沸5min1:100的84液擦拭物表痰吐于紙上燒掉是最簡(jiǎn)便方法概述結(jié)核菌的特點(diǎn)呼吸系統(tǒng)?肺結(jié)核病人的護(hù)理概述肺結(jié)核傳播三環(huán)節(jié)傳播途徑易感人群傳染源痰中帶菌的肺結(jié)核病人，尤其未經(jīng)治療者。痰涂片陽(yáng)性者屬于大量排菌主要途徑是飛沫傳播；次要途徑是消化道；經(jīng)皮膚及泌尿生殖道感染。人群普遍易感。嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者等免疫低下者1人體對(duì)結(jié)核病的非特異性免疫和特異性免疫2結(jié)核菌侵入人體4~8周后組織對(duì)結(jié)核菌產(chǎn)生了Ⅳ型（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)3機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌的初感和再感表現(xiàn)出的不同反應(yīng)稱為Koch現(xiàn)象發(fā)病機(jī)制影響傳染性的因素：結(jié)核菌排出的多少；毒力的大?。蝗梭w的免疫力等；空間的密度通風(fēng)情況：病人在咳嗽、咳痰、打噴嚏或高聲說(shuō)笑時(shí)，可產(chǎn)生大量的含結(jié)核菌的微滴，在空氣不流通的室內(nèi)懸浮可達(dá)5小時(shí)。化學(xué)治療對(duì)結(jié)核傳染性的影響有效的化療后結(jié)核菌呈對(duì)數(shù)減少，2周后減少至原菌量的5%，4周后減少至原菌量的0.25%。數(shù)量減少的同時(shí)毒力、活力也減弱或喪失。概述肺結(jié)核傳播三環(huán)節(jié)肺結(jié)核的臨床分型原發(fā)型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核結(jié)核型胸膜炎其他肺外結(jié)核菌陰肺結(jié)核三次痰涂片及一次痰培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核1、原發(fā)型肺結(jié)核---初染結(jié)核原發(fā)病灶+腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)。

多見于兒童。癥狀多輕微而短暫。大多數(shù)病灶可自行吸收或鈣化。病灶通常位于肺上葉底部、中葉或下葉上部，引起淋巴結(jié)炎及淋巴管炎。啞鈴征原發(fā)綜合征包括急性、亞急性和慢性三種類型，多見于嬰幼兒和年少量，由病變中的結(jié)核桿菌侵入血管所致。雙肺滿布粟粒狀陰影三均勻：大小密度分布2、血行播散型肺結(jié)核3、繼發(fā)型肺結(jié)核多見于成人，是臨床最常見類型包括：浸潤(rùn)性肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎、慢性纖維空洞性肺結(jié)核浸潤(rùn)性肺結(jié)核是肺結(jié)核中最常見的一種類型。多發(fā)生在肺尖和鎖骨下。繼發(fā)性肺結(jié)核有明顯的癥狀，容易出現(xiàn)空洞，排菌多,有傳染性，是防治工作的重點(diǎn)。

多數(shù)由體內(nèi)潛伏病灶中的結(jié)核菌重新活動(dòng)而發(fā)病。1.多發(fā)于肺尖、鎖骨下（1）浸潤(rùn)性肺結(jié)核2.小片狀或斑片狀陰影可融合形成空洞（2）空洞性肺結(jié)核痰中多帶菌1.干酪病變吸收和周邊纖維膜包裹或干酪空洞阻塞愈合而形成（3）結(jié)核球2.臨床多無(wú)癥狀3.80%的結(jié)核球周圍有衛(wèi)星灶易與肺癌混淆1.起病急，癥狀重。長(zhǎng)期高熱、呼吸困難伴胸痛2.多發(fā)生在機(jī)體免疫力低下又受到大量結(jié)核菌感染的患者3.X線：大葉密度均勻磨玻璃狀陰影.易發(fā)生空洞4.痰結(jié)核菌多陽(yáng)性（4）干酪樣肺炎病程長(zhǎng)，反復(fù)進(jìn)展惡化，肺組織破壞嚴(yán)重，肺功能差。常耐藥，治療困難，費(fèi)用高，愈后差。為結(jié)核病的重要傳染源。（5）慢性纖維空洞性肺結(jié)核4.結(jié)核性胸膜炎包括：干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸；干性胸膜炎：胸痛滲出性胸膜炎、膿胸：胸悶、氣促5.肺外結(jié)核粟粒性肝結(jié)核可以侵犯：腸、肝、腎、骨、腦等腸結(jié)核（腰帶狀潰瘍）1.癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽咳痰：肺結(jié)核最常見的癥狀，多為干咳或少量白黏痰，有空洞時(shí)痰量增多；咯血：(1/3-1/2,痰中帶血，少數(shù)大咯血)胸痛：隨呼吸運(yùn)動(dòng)而加重呼吸困難：病變廣泛或大量胸腔積液時(shí)午后低熱、盜汗、乏力、消瘦呼吸系統(tǒng)?肺結(jié)核病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估身體狀況全身癥狀2.體征（1）肺實(shí)變：干酪樣壞死或病變范圍廣時(shí)，語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診濁音、聽診支氣管呼吸音、濕啰音（2）纖維化：氣管向患側(cè)移位、患側(cè)胸廓塌陷、叩呈濁音、呼吸音減弱。（3）結(jié)核性胸膜炎時(shí)：氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸廓飽滿、語(yǔ)顫減弱、叩呈濁音或?qū)嵰簟⒑粑魷p弱或消失。病程較長(zhǎng)者有悲觀厭世情緒。住院隔離者常有焦慮、孤獨(dú)感；擔(dān)心疾病傳染影響生活、工作、社交，出現(xiàn)自卑、多慮。呼吸系統(tǒng)?肺結(jié)核病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估心理—社會(huì)評(píng)估1234痰結(jié)核分枝桿菌檢查：確診主要依據(jù)。影像學(xué)檢查：胸部X線檢查是早期發(fā)現(xiàn)的重要方法。結(jié)核菌素試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌的感染纖維支氣管鏡檢查：用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷呼吸系統(tǒng)?肺結(jié)核病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估輔助檢查1.痰結(jié)核分枝桿菌檢查確診TB*最特異性方法痰菌陽(yáng)性稱開放性肺結(jié)核，具傳染性方法痰涂片法最常用，痰培養(yǎng)法的敏感性和特異性高于涂片法，常作為結(jié)核病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”呼吸系統(tǒng)?肺結(jié)核病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估輔助檢查TB*：M.tuberculosis，結(jié)核分枝桿菌2.影像學(xué)檢查胸部X線檢查是早期發(fā)現(xiàn)的重要方法，對(duì)確定病變部位、范圍、性質(zhì)和類型，了解其演變及選擇治療方法有重要價(jià)值。呼吸系統(tǒng)?肺結(jié)核病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估輔助檢查可用1∶2000（5U）或1∶10000（1U）的PPD*稀釋液0.1ml（5IU）在左前臂屈側(cè)中部方法：目的：測(cè)定人體是否受過(guò)感染的一種方法。3.結(jié)核菌素試驗(yàn)呼吸系統(tǒng)?肺結(jié)核病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估輔助檢查PPD*：purifiedproteinderivative，純化蛋白衍生物結(jié)果觀察PPD注射48~72小時(shí)后進(jìn)行觀察呼吸系統(tǒng)?肺結(jié)核病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估輔助檢查3.結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果判斷：<5mm陰性反應(yīng)（-）5~9mm弱陽(yáng)性（+）10~19mm陽(yáng)性（++）>20mm或局部水泡與壞死者強(qiáng)陽(yáng)性（+++）呼吸系統(tǒng)?肺結(jié)核病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估輔助檢查3.結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)的意義表示曾有結(jié)核菌感染。強(qiáng)陽(yáng)性常提示有活動(dòng)性結(jié)核病灶。<3歲患兒強(qiáng)陽(yáng)性提示有新近感染。成人一般可視為沒(méi)有結(jié)核菌感染。但在某些情況下也不能排除結(jié)核病初感染結(jié)核4～8內(nèi)；營(yíng)養(yǎng)不良、HIV感染、麻疹、水痘、重癥結(jié)核病、應(yīng)用免疫抑制劑等。呼吸系統(tǒng)?肺結(jié)核病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估輔助檢查護(hù)理評(píng)估診斷要點(diǎn)1.可疑病人篩查癥狀、體征肺結(jié)核接觸史2.是否肺結(jié)核胸部X線檢查，難以確定，觀察2周后復(fù)查，大部分炎癥病變會(huì)有變化，而肺結(jié)核變化不大。確定肺結(jié)核后還需確定有無(wú)活動(dòng)性3.是否排菌痰涂片、痰培養(yǎng)，是確定傳染源的唯一方法護(hù)理評(píng)估治療要點(diǎn)呼吸系統(tǒng)?肺結(jié)核病人的護(hù)理※凡是活動(dòng)性肺TB均需進(jìn)行抗結(jié)核治療合理抗結(jié)核化學(xué)藥物治療（簡(jiǎn)稱化療）早期殺菌，促進(jìn)病灶吸收和減少傳染性；聯(lián)合用藥可提高療效，減少或防止耐藥性的產(chǎn)生；適量：藥物過(guò)量易發(fā)生不良反應(yīng)，不足不能達(dá)到有效血藥濃度；規(guī)律用藥避免耐藥性的產(chǎn)生；全程用藥提高治愈率、減少?gòu)?fù)發(fā)率。護(hù)理評(píng)估治療要點(diǎn)化療原則★“十字方針”：早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程呼吸系統(tǒng)?肺結(jié)核病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估治療要點(diǎn)藥物服用方法-HRZE藥名服用方法異煙肼早晨，空腹頓服利福平類睡前頓服吡嗪酰胺餐后2小時(shí)乙胺丁醇早晨，空腹頓服呼吸系統(tǒng)?肺結(jié)核病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估治療要點(diǎn)治療方法常規(guī)療法:使用異煙肼、鏈霉素和對(duì)氨基水楊酸鈉12~18個(gè)月。但由于此療程長(zhǎng)，病人不易堅(jiān)持全程而影響療效。短程療法:聯(lián)合應(yīng)用異煙肼、利福平等兩種以上殺菌劑,6~9個(gè)月。強(qiáng)化階段在開始的1~3個(gè)月內(nèi)，每天用藥。其后是鞏固階段，每周2次用藥，直至療程結(jié)束。2、對(duì)癥治療(1)高熱或大量胸腔積液者，可在使用有效抗結(jié)核藥物同時(shí)，短期加用糖皮質(zhì)激素如潑尼松，以減輕炎癥和變態(tài)反應(yīng)。(2)咯血治療:原則為鎮(zhèn)靜、止血、患則臥位，必要時(shí)用小劑量鎮(zhèn)靜，止咳劑。(3)胸腔穿刺:結(jié)核性胸膜炎病人需及時(shí)抽液以緩解癥狀，每次抽液量不超1000ml抽液時(shí)如病人出現(xiàn)頭暈、出汗、面色蒼白、心悸、脈細(xì)、四肢發(fā)涼等“胸膜反應(yīng)”時(shí)應(yīng)立即停止抽液，患者取平臥位，必要時(shí)皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml，同時(shí)做好病情觀察。護(hù)理評(píng)估治療要點(diǎn)1.知識(shí)缺乏缺乏結(jié)核病治療、預(yù)防知識(shí)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量。與機(jī)體消耗增加、食欲減退有關(guān)。3.氣體交換受損與肺部炎癥導(dǎo)致呼吸面積減少有關(guān)。4.有窒息的危險(xiǎn)與大咯血有關(guān)。5.疲乏與結(jié)核病毒性癥狀有關(guān)。6.有孤獨(dú)的危險(xiǎn)與隔離性治療有關(guān)。呼吸系統(tǒng)?肺結(jié)核病人的護(hù)理主要護(hù)理診斷/問(wèn)題1.作息與活動(dòng)結(jié)核毒性癥狀明顯或大量胸腔積液者，應(yīng)臥床休息?；謴?fù)期可適當(dāng)增加戶外活動(dòng)。輕癥患者避免勞累，保證充足的睡眠，勞逸結(jié)合。有效抗結(jié)核4周以上且痰涂片證實(shí)無(wú)傳染性，應(yīng)恢復(fù)正常的家庭和社會(huì)生活，減輕病人的社會(huì)隔離感。呼吸系統(tǒng)?肺結(jié)核病人的護(hù)理護(hù)理措施一般護(hù)理患側(cè)臥位2.飲食護(hù)理宣傳飲食營(yíng)養(yǎng)的重要性給予高熱量、高蛋白、富含維生素的食物。補(bǔ)充蛋白質(zhì)1.5～2g/kg,其中魚、肉、蛋、牛奶等優(yōu)質(zhì)蛋白攝入量占一半以上。增進(jìn)食欲。每周測(cè)量、記錄體重1次。呼吸系統(tǒng)?肺結(jié)核病人的護(hù)理護(hù)理措施一般護(hù)理呼吸系統(tǒng)癥狀結(jié)核毒性癥狀咯血量、色、程度生命體征意識(shí)呼吸系統(tǒng)?肺結(jié)核病人的護(hù)理護(hù)理措施監(jiān)測(cè)病情安慰病人，避免屏氣?；紓?cè)臥位。保持呼吸道通暢，囑病人輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咯出。及時(shí)合理應(yīng)用藥物。大咯血者暫禁食，小量咯血進(jìn)少量溫涼流質(zhì)飲食。做好窒息的預(yù)防與搶救配合。咯血的護(hù)理呼吸系統(tǒng)?肺結(jié)核病人的護(hù)理護(hù)理措施對(duì)癥護(hù)理護(hù)理措施對(duì)癥護(hù)理窒息的預(yù)防與搶救（1）預(yù)防咯血病人最重要的措施是囑病人咯血時(shí)勿屏氣，防止喉痙攣誘發(fā)窒息。（2）極度緊張、咳嗽劇烈者，遵醫(yī)囑給予小劑量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑，禁用嗎啡。同時(shí)備好搶救用物。一旦發(fā)生大咯血窒息應(yīng)立即搶救。（3）首要措施是維持呼吸道通暢。置病人頭低足高俯臥位，頭偏向一側(cè)，輕拍背使血塊排出，必要時(shí)機(jī)械吸引。做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備與配合工作。（4）高流量吸氧，氣道通暢后自主呼吸未恢復(fù)，應(yīng)行人工呼吸。（5）遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑，并給予垂體后葉素。1介紹化療重要性，提高治療依從性告知用法、療程和可能不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)督促病人應(yīng)期檢查肝功能、出現(xiàn)眩暈、耳鳴等及進(jìn)與醫(yī)生聯(lián)系，不可自行停藥32呼吸系統(tǒng)?肺結(jié)核病人的護(hù)理護(hù)理措施用藥護(hù)理抗結(jié)核化療對(duì)控制結(jié)核病起決定作用，護(hù)士指導(dǎo)病人堅(jiān)持用藥，反復(fù)強(qiáng)調(diào)化療的重要性和意義，督促病人按醫(yī)囑、全程、規(guī)則化療。異煙肼：周圍神經(jīng)炎、中毒性反應(yīng)；利福平：肝毒性：黃疸、轉(zhuǎn)氨酶一過(guò)性升高及變態(tài)反應(yīng)、尿呈紅色鏈霉素：耳聾和腎功能損害乙胺丁醇：球后視神經(jīng)炎對(duì)氨基水楊酸：胃腸道刺激、變態(tài)反應(yīng)。護(hù)理措施用藥護(hù)理護(hù)理措施心理護(hù)理主動(dòng)交流，樹立信心自我心理調(diào)節(jié)家庭、社會(huì)支持1.生活指導(dǎo)告知病人及家屬結(jié)核病是一種慢性傳染病，是可防可治的，早期發(fā)現(xiàn)，規(guī)律用藥，定期復(fù)查是完全可以治愈的。治療需要一定的時(shí)間，不能心急，家屬要從身心健康、生活起居等方面給予病人更多的支持和鼓勵(lì)，幫助病人樹立信心，以克服病人的自卑心理。呼吸系統(tǒng)?肺結(jié)核病人的護(hù)理護(hù)理措施健康指導(dǎo)口服異煙肼（2）保護(hù)易感人群接種卡介苗。高危人群定期檢查，必要時(shí)預(yù)防性治療。呼吸系統(tǒng)?肺結(jié)核病人的護(hù)理護(hù)理措施健康指導(dǎo)2.疾病知識(shí)指導(dǎo)（1）控制傳染源是預(yù)防結(jié)核傳播的最主要措施?？刂苽魅驹吹年P(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)和徹底治愈肺結(jié)核病人。（3）切斷傳播途徑痰菌陽(yáng)性患者需住院治療，進(jìn)行呼吸道隔離，室內(nèi)保持通風(fēng)，每日紫外線消毒；嚴(yán)禁隨地吐痰，有痰時(shí)吐在裝有消毒劑的容器里，經(jīng)滅菌處理方可棄去，也可將痰吐在紙上用火焚燒，咳嗽或打噴嚏時(shí)，用雙層紙巾遮住口鼻；病人餐肯需煮沸消毒，同桌共餐用公筷；接觸患者及其用物后應(yīng)立即洗手；被褥、書籍烈日下曝曬6小時(shí)以上；接觸病人戴口罩，與患者溝通時(shí)距離患者至少1米；病人外