肝性腦病病人的護理肝性腦病病人的護理

肝性腦病病人的護理《內(nèi)科護理學》男性、55歲、患乙型肝炎5年、近一年來腹脹，腹圍加大、當?shù)蒯t(yī)院診斷為肝硬化腹水、常自服利尿劑，3天前赴宴會后出現(xiàn)黑便，每天一次，軟便，量約50Ml/次，昨晚始出現(xiàn)神志模糊，體查BP100/60mmHg神志欠清，能喊醒、不能正確回答問題、肝病面容，肝掌，胸前可見蜘蛛痣，腹隆，拒按壓，移動性濁音陽性。

病例導入1.寫出該患者可能的診斷？2.怎樣對該病人進行治療和護理。學習任務目錄概述護理評估護理診斷護理措施健康教育概述肝性腦病★是由嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。主要臨床表現(xiàn)人格改變、行為失常、撲翼樣震顫、意識障礙及昏迷。F肝功能減退使治療受限，以40～49歲最多C男：女＝2.5：1B發(fā)生于任何年齡，以40～49歲最多A惡性程度高，死亡率僅次于胃癌和食管癌D常在發(fā)病后6個月內(nèi)死亡E常發(fā)生于肝硬化（20～50年后）基礎(chǔ)上，但25％患者沒有肝硬化病史護理評估B1、病毒性肝炎后肝硬化（最常見）C2、門-體分流手術(shù)后D3、重癥病毒性、中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭階段E4、原發(fā)性肝癌、急性脂肪肝A病因高蛋白飲食上消化道出血排鉀利尿放腹水秘便尿毒癥低血糖鎮(zhèn)靜藥使用不當常見誘因感染發(fā)病機制氨中毒學說1、氨主要在腸道產(chǎn)生（1）尿素經(jīng)腸道細菌的尿素酶分解產(chǎn)生氨。（2）食物蛋白質(zhì)被腸道細菌的氨基酸氧化酶分解產(chǎn)生氨。

2、毒性NH3能透過血-腦屏障，有毒NH4不能透過血-腦屏障，無毒1、氨主要在腸道產(chǎn)生（1）尿素經(jīng)腸道細菌的尿素酶分解產(chǎn)生氨。（2）食物蛋白質(zhì)被腸道細菌的氨基酸氧化酶分解產(chǎn)生氨。2、毒性NH3能透過血-腦屏障，有毒NH4不能透過血-腦屏障，無毒氨的產(chǎn)生及代謝NH3尿素NH3NH4NH3H+OH-+NH3鳥氨酸循環(huán)尿素谷氨酸谷氨酰胺NH4+NH3NH3ATPα-酮戊二酸ATP血漿氨的去路（肝）（肝、腦、腎）（腎、腸）（肺）5、氨對中樞的毒性作用干擾腦能量代謝，使腦細胞不能維持正常功能。4、降血氨途徑臟器降血氨功能臟器降血氨功能肝將氨合成尿素腦、腎利用、消耗氨肺呼出氨腎小管排氨各臟器降血氨功能表假神經(jīng)遞質(zhì)學說γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復合體學說GABA/BZ是抑制性遞質(zhì)。GABA/BZ受體增多，導致肝腦。正常時：芳香氨基酸在肝分解清除。肝衰時：芳香氨基酸進入大腦，轉(zhuǎn)成假性神經(jīng)遞質(zhì)，使傳導障礙，產(chǎn)生抑制。氨基酸代謝不平衡學說肝硬化時，體內(nèi)芳香氨基酸增多，支鏈氨基酸減少，芳香氨基酸與支鏈氨基酸競爭進入大腦，芳香氨基酸入腦后形成假性神經(jīng)遞質(zhì)。根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，分為四期一期（前驅(qū)期）二期（昏迷前期）三期（昏睡期）四期（昏迷期）一期(前驅(qū)期)輕度性格改變和行為失常，如欣快激動或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。應答尚準確，但吐詞不清且較緩慢?？捎袚湟?擊)樣震顫，亦稱肝震顫。腦電圖多數(shù)正常。此期歷時數(shù)日或數(shù)周，有時癥狀不明顯，易被忽視。撲翼(擊)樣震顫囑患者兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時，可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)急促而不規(guī)則地撲擊樣抖動。矚患者手緊提醫(yī)生手一分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動。二期(昏迷前期)以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。前一期的癥狀加重。定向力和理解力均減退，對時、地、人的概念混亂，不能完成簡單的計算和智力構(gòu)圖(如搭積木、用火柴桿擺五角星等)，言語不清、書寫障礙、舉止反常也很常見。多有睡眠時間倒錯，晝睡夜醒，甚至有幻覺、恐懼、狂躁而被看成一般精神病。二期(昏迷前期)以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。前一期的癥狀加重。此期患者有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽性等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常?；颊呖沙霈F(xiàn)不隨意運動及運動失調(diào)。三期(昏睡期)以昏睡和精神錯亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時間患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時尚可應答問話，但常有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增加，四肢被動運動常有抵抗力。錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形。四期(昏迷期)意識完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時，對痛刺激和不適體位尚有反應，腱反射和肌張力仍亢進；由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時，各種反射消失，肌張力消失，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過度。腦電圖明顯異常。根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病分為四期：分期表現(xiàn)撲翼樣震顫腦電圖I期（前驅(qū)期）輕度性格改變，行為異常（±）（-）II期（昏迷前期）明顯意識改變

，行為異常（+）（+）III期（昏睡期）昏睡、精神錯亂（+）（+）IV期（昏迷期）昏迷（-）（++）1、檢查（1）血氨：肝腦時血氨升高。（2）腦電圖檢查：有特征性節(jié)律改變。（3）簡易智力測驗：對于診斷早期肝性腦病最有意義。（一）消除誘因積極防治感染和上消化道出血避免快速、大量排鉀利尿和放腹水（二）減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收1.減少或臨時停止蛋白質(zhì)飲食。2.灌腸或?qū)a清除腸內(nèi)蛋白物質(zhì)或積血，保持大便通暢，生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，也可口服或鼻飼50%硫酸鎂30～50ml導瀉。3.抑制細菌生長（1）抗生素：口服抗生素能抑制腸內(nèi)細菌生長，促進乳酸桿菌繁殖，減少氨的形成和吸收。（2）乳果糖：口服后在結(jié)腸中被細菌分解為乳酸和醋酸，使腸內(nèi)呈酸性，從而減少氨的產(chǎn)生。（三）促進有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸的代謝紊亂1.降氨藥物（1）谷氨酸鉀或谷氨酸鈉——與游離氨結(jié)合形成谷氨酰胺，從而降低血氨。該藥偏堿性，堿中毒時要慎用。（2）精氨酸——精氨酸可促進尿素循環(huán)，從而降血氨，該藥酸性，適用于堿中毒時。2.支鏈氨基酸：可糾正氨基酸代謝的不平衡，抑制大腦中假神經(jīng)遞質(zhì)的形成。

1.急性（慢性）意識障礙與血氨增高、大腦處于抑制狀態(tài)有關(guān)。2.有受傷的危險與肝性腦病致精神異常、煩躁不安有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的危險與黃疸導致皮膚瘙癢有關(guān)。4.知識缺乏缺乏預防肝性腦病發(fā)生的知識。5.潛在并發(fā)癥肝昏迷。護理診斷1.消除誘因（1）禁止給病人應用安眠藥和鎮(zhèn)靜藥物，如臨床確實需要可用地西泮、撲爾敏等，但用量宜小。（2）防止感染（3）防止大量進液或輸液（4）避免快速利尿和大量放腹水護理措施（5）保持大便通暢目的：大便通暢有利于清除腸內(nèi)含氮物質(zhì)。方法：可口服或鼻飼50%硫酸鎂30～50ml導瀉，可用生理鹽水或弱酸溶液灌腸。忌用肥皂水灌腸。2.飲食護理（1）控制蛋白質(zhì)攝入昏迷者應忌食蛋白質(zhì)。鼻飼或靜脈補充葡萄糖供給熱量，清醒后可逐步增加蛋白質(zhì)飲食，最好給予植物性蛋白如豆制品。顯著腹水者鈉量應限制在250mg／d，水入量一般為尿量加1000ml／d，應盡量少給予脂肪類物質(zhì)，脂肪可延緩胃的排空。熟記肝昏迷的飲食原則糖類為主供熱量，補充蛋白別急忙。植物蛋白效果好，維素充足低脂肪。一期二期量受限，三期四期禁胃腸。腹水鈉鹽限制量，水電平衡注意量。3.病情觀察（1）注意觀察病人的性格和行為。（2）加強對病人生命體征、意識及瞳孔等的監(jiān)測并做好記錄。

（3）定期抽血，查肝、腎功能及電解質(zhì)變化。（4）躁動不安者需床擋，必要時宜用保護帶，以防墜床。

4.用藥護理

（1）灌腸、導瀉：用生理鹽水或弱酸溶液灌腸；口服或鼻飼25%硫酸鎂導瀉；注意觀察血壓、脈搏，記尿量、排便量和糞便顏色，肛周皮膚護理。

（2）應用降氨藥物：常用谷氨酸鈉、谷氨酸鉀、精氨酸，根據(jù)病人血鈉、鉀、PH情況合理選用。（3）乳果糖：從小劑量開始觀察服藥后的反應（4）抗生素：抑制腸道細菌生長常用新霉素、甲硝唑等注意觀察副作用（5）支鏈氨基酸：補充能量，降低血氨靜脈注射輸液速度不宜過快。5.昏迷病人護理（1）體位：仰臥，頭偏一側(cè)，