高原肺水腫的監(jiān)測與治療-馬四清

書目高原肺水腫的定義及發(fā)病機制1模擬實驗2監(jiān)測技術(shù)3診斷標準4治療方法5一、高原肺水腫的定義及發(fā)病機制定義高原肺水腫（highaltitudepulmonaryedema，HAPE）是急進高原（海拔＞3000m）最常見和最嚴峻的一型急性重癥高原?。╝cuteseverehighaltitudedisease，ASHAD）臨床表現(xiàn)臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難，發(fā)紺，咳白色或粉紅色泡沫痰，肺部出現(xiàn)濕羅音等，嚴峻時并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS），治療不當或不剛好，時有死亡病例發(fā)生。

高原肺水腫簡史themegallery首例HAPE的發(fā)覺：1898年法國醫(yī)師Jacottet攀登4,800m的Blanc峰時，因患高原性肺水腫死于海拔4,300m的高山站。1937年在秘魯首次報道一例居住高原29年的男性，去平原短期停留幾天后重返高原時發(fā)生肺水腫。1960年Houston首次具體地描述了急性高原肺水腫的發(fā)病狀況。當年提出高原肺水腫是一種非心源性肺水腫。

流行病學(xué)及易患因素

themegallery最低發(fā)病高度為2600m，但多數(shù)發(fā)生在首次進入海拔4000m以上者。年輕而未適應(yīng)高原環(huán)境者，或已適應(yīng)的居民從低地旅居數(shù)周后重返高原者均較易發(fā)病，高原適應(yīng)者快速上升到更高地區(qū)時也會發(fā)病。上升速度、到達高度、重度體力勞動、寒冷以及某些基礎(chǔ)疾病是發(fā)病誘因。

病理變更

themegallery兩肺呈高度充血水腫，重量增加，肺血管顯著擴張充血，肺毛細血管內(nèi)被廣泛淤積的紅細胞所栓塞，有時紅細胞栓塞亦可見于薄壁的靜脈內(nèi)。肺泡內(nèi)有纖維素滲出，并常形成透亮膜。肺泡毛細血管及動脈分支內(nèi)有纖維蛋白血栓。心臟右心室擴張，而左心室一般正常，肺小動脈肌層增厚及右心室肥厚見于久居高原者。肝小葉中心充血，可有局灶性壞死。腎上腺顯示應(yīng)激反應(yīng)的告辭，腎上腺皮質(zhì)束狀帶幾乎被網(wǎng)狀帶致密的細胞所替代。重癥者可有腦水腫。一、高原肺水腫發(fā)病機制1缺氧導(dǎo)致肺內(nèi)各部位小動脈不均勻收縮，導(dǎo)致肺動脈高壓，血液轉(zhuǎn)移至收縮弱的部位，發(fā)生間質(zhì)性或肺泡性肺水腫。4肺水清除障礙。3缺氧導(dǎo)致交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮性增強，外周血管收縮，肺血流量增多，液體容易外滲。2缺氧直接或間接引起肺血管內(nèi)皮細胞通透性增強，液體滲出。返回

肺動脈高壓

themegallery肺血流淌力學(xué)的探討證明肺動脈高壓是關(guān)鍵因素，F(xiàn)red等(1962)及Hultgren等(1964)首先應(yīng)專心導(dǎo)管術(shù)干脆測量HAPE患者的肺動脈壓力，發(fā)覺有不同程度的肺動脈高壓，顯著者可高達144/104mmHg。同時左心房壓及肺楔壓正常，解除了左心衰竭，是非心源性肺水腫。對曾患HAPE的復(fù)原期患者吸入低氧氣體，出現(xiàn)明顯的HPVR，提示肺血管對低氧存在易感性。肺動脈高壓themegallery由于肺小動脈解剖學(xué)的特征，即高原缺氧導(dǎo)致了肌性小動脈明顯收縮，而非肌性小動脈的通路則變大，從而引起不勻整的局部灌注，即血管痙攣處血流削減，而大量血流則涌入這些大口徑的通道流淌，造成它們供血的那些毛細血管的流體靜力壓增高，使液體滲入肺泡。肺微血管裂隙themegallery電子顯微鏡技術(shù)證明白肺微血管裂隙的存在。HAPE時，發(fā)覺肺泡上皮和肺血管內(nèi)皮細胞變性，胞漿突起皺縮，細胞因縮回突起而使這種突起的聯(lián)接點處間隙變大，形成內(nèi)皮細胞分別，基底膜暴露，血管裂隙形成。這一裂隙說供應(yīng)了HAPE時肺毛細血管通透性增高的生物物理學(xué)原理。肺毛細血管應(yīng)激衰竭themegallery近年來，West等通過一系列動物試驗視察到低氧應(yīng)激下肺毛細血管壁的完整性受損，認為這是低氧下肺毛細血管應(yīng)激衰竭的結(jié)果。超微結(jié)構(gòu)檢查視察到一系列肺毛細血管受損現(xiàn)象，包括毛細血管內(nèi)皮層或整個壁層崩裂、肺泡上皮層腫脹、紅細胞及水腫液進入肺泡壁間質(zhì)中，肺泡腔內(nèi)充溢蛋白液體及紅細胞，內(nèi)皮細胞飲液突起伸入毛細血管腔內(nèi)。細胞因子和炎性介質(zhì)的作用themegallery日本信州高校的探討小組對入院1～4天內(nèi)的HAPE患者抽取了BALF。發(fā)覺細胞總數(shù)、肺泡巨噬細胞、中性粒細胞及淋巴細胞數(shù)均增多，同時總蛋白、白蛋白、乳酸脫氫酶(LDH)、IL-1β、IL-6、IL-8、TNFα及IL-lra也均增高，但IL-lα及IL-10不增高。還留意到IL-6及TNF-α與PAWP及PaO2值呈相關(guān)，即低氧血癥愈重，PAP愈高，IL-6及TNF-α的含量愈高。因此，他們認為炎性介質(zhì)在HAPE發(fā)病早期起著確定作用。二、模擬試驗試驗背景本探討模擬高原環(huán)境，取豬為試驗動物模型，因豬頸內(nèi)靜脈與股動脈較粗，易放置血流淌力學(xué)監(jiān)測導(dǎo)管，便于監(jiān)測肺動脈壓力，肺血管通透性、血管外肺水等指標，有文獻報道，豬易復(fù)制出高原肺水腫模型。

目前通過Swan-Ganz導(dǎo)管應(yīng)用在人體或動物身上，測定血流淌力學(xué)有文獻報道。但未有將PICCO導(dǎo)管置入人體或動物體內(nèi)測定血流淌力學(xué)的報道，也未見有探討肺動脈壓變更與血管通透性之間的關(guān)系。二、模擬試驗試驗內(nèi)容探討內(nèi)容

創(chuàng)建豬的高原肺水腫模型；

探明不同海拔梯度（2300m，4000m，5000m）

時PAP、PVPI、EVLW、心輸出量（CO）、體循環(huán)

阻力（SVRI）、肺循環(huán)阻力（PVRI）、氧輸送（DO2）、氧耗量（VO2）、氧攝?。∣2ext）等血流動力學(xué)和氧動力學(xué)指標；

探明HAPE時血液和肺組織VASP、SP-A、SP-B的變化；

探明HAPE時血液和肺組織VASP、SP-A、SP-B的變化；1234二、模擬試驗試驗?zāi)繕颂接懩繕?/p>

成功創(chuàng)建出豬的高原肺水腫模型；

通過不同海拔的梯度變化來觀測VASP、SP-A、SP-B及其細胞骨架，細胞連接等指標與PAP、PVP、EVLW血管通透性等血流動力學(xué)指標；

監(jiān)測

HAPE下VASP、SP-A、SP-B及其細胞骨架，細胞連接的mRNA及蛋白的表達水平。123二、模擬試驗技術(shù)路途18只雄性豬A組2300m(6只）B組4000m（6只）C組5000m（6只）運用速眠新II冷靜后行口腔管插管，放置PICCO、Swan-Ganz導(dǎo)管操作，待豬醒悟時檢測各生化指標。二、模擬試驗測完相關(guān)壓力指標及心輸出量后處死，取肺組織，液氮保存，備用。在低壓氧艙內(nèi)模擬海拔4000m，持續(xù)放置48h，后測完相關(guān)壓力指標及心輸出量，2只持續(xù)監(jiān)測，4只處死，取肺組織，液氮保存，備用。在低壓氧艙內(nèi)模擬海拔5000m，持續(xù)放置48h，后測完相關(guān)壓力指標及心輸出量，2只持續(xù)監(jiān)測，4只處死，取肺組織，液氮保存，備用。Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測PICCO導(dǎo)管監(jiān)測肺組織形態(tài)學(xué)免疫組化法免疫熒光法ELISA法Western-blot實時定量熒光PCR二、模擬試驗RAPPAPPAWPCOPVRIDO2VO2ITBVIGEDVIGEFPVPIEVLWIPCCIHE染色；特殊染色（彈力纖維Masson三色染色）；電鏡，等等測定VEGF，緊密連接，VASP,肺泡表面活性蛋白（SP-A、SP-B）等VASP、SP-A、SP-B水平

VASP、肺泡表面活性蛋白（SP-A、SP-B）表達水平檢測VEGF，VASP的mRNA水平二、模擬試驗試驗特色 本試驗成功建立海拔4000m和5000m下的豬肺水腫模型。成功放置Swan-Ganz、PICCO導(dǎo)管，明確肺水腫時相關(guān)的血流淌力學(xué)指標、氧動力學(xué)指標、肺血管的通透性、血管外肺水的變更特點及VASP之間表達的關(guān)系。從分子生物學(xué)角度探明HAPE的發(fā)病機制，找尋出藥物預(yù)防和治療的靶點。返回三、監(jiān)測技術(shù)ECMO血流動力學(xué)監(jiān)測Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管技術(shù)PICCO無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)三、監(jiān)測技術(shù)——血流淌力學(xué)監(jiān)測監(jiān)測意義：血流淌力學(xué)監(jiān)測是反映心臟、血管、容量、組織的氧代謝等方面功能的指標。監(jiān)測手段：脈搏指示持續(xù)心輸出量（PICOO）是一種簡便，微創(chuàng)，易于操作，好用高效比的，目前認為是一種無創(chuàng)方法對重癥病人主要血流淌力學(xué)多參數(shù)進行檢測的工具。監(jiān)測原理：利用經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)來進行持續(xù)的血流淌力學(xué)監(jiān)測themegalleryPiCCO

plus

連接示意圖中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管（T型管）動脈熱稀釋導(dǎo)管注射液溫度電纜PULSION一次性壓力傳感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625溫度測量電纜壓力電纜themegallery三、檢測技術(shù)——PICCOPICCO監(jiān)測臨床效益 通過PICCO監(jiān)測，對30例ARDS患者進行肺開放前后對心肺功能進行比探討削減液體輸注明顯減輕肺水腫削減呼吸機相關(guān)性肺炎縮短脫機時間1.5天,削減住ICU天數(shù)1天。themegallery三、監(jiān)測技術(shù)——Swan-Ganz漂移導(dǎo)管技術(shù)●Swan-Ganz漂移導(dǎo)管技術(shù)，主要是在90年頭完成（完成100例左右）

themegallery三、監(jiān)測技術(shù)——無創(chuàng)血流淌力學(xué)監(jiān)測技術(shù)經(jīng)過胸部的外側(cè)電極，施加已知頻率的電流內(nèi)側(cè)電極記錄信號記錄頻率相位角的變更，將信號轉(zhuǎn)換為血流狀況（類似于多普勒理論）●無創(chuàng)血流淌力學(xué)監(jiān)測技術(shù)經(jīng)胸生物電阻抗法-NICOM（80例）例）themegallery三、監(jiān)測技術(shù)——ECMOECMO的本質(zhì)是一種改良的人工心肺機，最核心的部分是膜肺和血泵，分別起人工肺和人工心的作用ECMO運轉(zhuǎn)時，血液從靜脈引出，通過膜肺吸取氧，排出二氧化碳。經(jīng)過氣體交換的血，在泵的推動下可回到靜脈(VV通路)，也可回到動脈(VA通路)themegallery三、監(jiān)測技術(shù)——ECMOECMO原理圖返回四、診斷標準——HAPE近期抵達高原并停留該處，具有以下或