多發(fā)傷的救治規(guī)培講課二月張榮

多發(fā)傷的救治規(guī)培講課二月張榮第1頁(yè)/共98頁(yè)創(chuàng)傷流行病學(xué)嚴(yán)重的交通事故、意外損傷和自然災(zāi)害已成為人類(lèi)傷殘和死亡的主要原因之一嚴(yán)重的創(chuàng)傷多涉及多部位、多臟器的損傷，傷情嚴(yán)重而復(fù)雜,初診誤、漏診率達(dá)12～15％多發(fā)傷早期多因大出血、休克而死亡，感染和臟器功能衰竭往往是后期死亡的主要原因。第2頁(yè)/共98頁(yè)創(chuàng)傷流行病學(xué)戰(zhàn)時(shí)創(chuàng)傷發(fā)生率為4.8%～18%，最高可達(dá)70%以上。平時(shí)創(chuàng)傷多由于交通傷、高處墜落、爆炸傷等造成。其中多發(fā)傷占65%。各部創(chuàng)傷的發(fā)生率以頭部、四肢最多，其次為胸部。Heberes報(bào)告的407例中，四肢傷占90%，頭部傷為72%，胸部傷為53%，腹部傷為29%，骨盆骨折為26%，血管傷為10%。國(guó)內(nèi)解放軍總醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，頭、胸、腹、泌尿系統(tǒng)、骨盆、四肢

分別占54%，28%，24.6%，20%，30.8%和74.6%。第3頁(yè)/共98頁(yè)多發(fā)傷定義多發(fā)傷：在同一致傷因素打擊下人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)以上解剖部位或臟器受到嚴(yán)重?fù)p傷（至少有一處危及生命）---嚴(yán)重創(chuàng)傷復(fù)合傷：指由兩種以上不同致傷因素作用于機(jī)體造成的損傷，解剖部位可以是單一的，也可以是多部位、多臟器多部位傷：指在同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷，如由投射物所致的小腸多處穿孔第4頁(yè)/共98頁(yè)具備下列傷情兩條以上者確定為多發(fā)傷1．頭顱傷：顱骨折，伴有昏迷、半昏迷的顱內(nèi)血腫、腦挫傷、頜面部骨折。2．頸部：頸外傷伴大血管損傷、血腫、頸椎損傷。3．胸部外傷：多發(fā)肋骨折、血?dú)庑?、肺挫傷，縱隔、心臟、大血管和氣管損傷，膈肌破裂。4．腹部損傷：腹內(nèi)出血、內(nèi)臟傷、腹膜后大血腫。5.泌尿生殖系統(tǒng)損傷：腎、膀胱、陰道尿道破裂。復(fù)雜骨盆骨折伴有休克脊椎骨折、脫位伴脊髓統(tǒng)損傷，或多發(fā)脊椎骨折。上肢肩胛骨、長(zhǎng)骨干骨折、上肢離斷。下肢長(zhǎng)管狀骨干骨折、下肢離斷。四肢廣泛撕脫傷。第5頁(yè)/共98頁(yè)多發(fā)傷患者傷后三個(gè)死亡高峰傷后數(shù)分鐘至一小時(shí)內(nèi)第一高峰約占50%，主要死因?yàn)槟X、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟、主動(dòng)脈等大血管撕裂，常常來(lái)不及搶救傷后數(shù)小時(shí)第二高峰約占30%，主要死因?yàn)槟X內(nèi)血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂等，如搶救及時(shí)，大部分患者可免于死亡傷后數(shù)天到數(shù)周第三高峰約占傷亡人數(shù)的20%，主要死因?yàn)閲?yán)重感染和多器官功能衰竭黃金時(shí)間第6頁(yè)/共98頁(yè)黃金一小時(shí)（Goldenhour)第一次世界大戰(zhàn)期間，人們發(fā)現(xiàn)如果傷者在1小時(shí)內(nèi)得到救治，死亡率為10%，但是隨著得到救治的時(shí)間延長(zhǎng)，到傷后8小時(shí)才得到救治時(shí)，死亡率竟然高達(dá)75%。這一數(shù)據(jù)后來(lái)被美國(guó)馬里蘭大學(xué)的休克創(chuàng)傷中心創(chuàng)始人-考萊（R.AdamsCowley)引用，并提出了著名的“黃金一小時(shí)（Goldenhour)”理念，他說(shuō)“在生存與死亡之間存在一個(gè)黃金一小時(shí)”，如果你傷情嚴(yán)重，你只有不到60分鐘的時(shí)間爭(zhēng)取生存。雖然你可能不是在那段時(shí)間內(nèi)死亡，可能在兩三天甚至兩周后死亡，但是在那一小時(shí)內(nèi)發(fā)生在你體內(nèi)的改變已經(jīng)是不可恢復(fù)了。急診室---手術(shù)室（DSA），時(shí)間一小時(shí)急診室停留時(shí)間每超過(guò)3分鐘，死亡率增加1%第7頁(yè)/共98頁(yè)急診醫(yī)學(xué)科第8頁(yè)/共98頁(yè)多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)一、傷情復(fù)雜嚴(yán)重，診斷困難二、病情變化快，休克發(fā)生率高三、嚴(yán)重低氧血癥四、并發(fā)癥多，死亡率高五、容易漏診第9頁(yè)/共98頁(yè)多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)一、傷情復(fù)雜嚴(yán)重，診斷困難二、病情變化快，休克發(fā)生率高三、嚴(yán)重低氧血癥四、并發(fā)癥多，死亡率高五、容易漏診第10頁(yè)/共98頁(yè)多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)---傷情復(fù)雜嚴(yán)重，診斷困難多發(fā)傷患者同時(shí)合并多個(gè)部位和臟器的損傷,不同部位之間的損傷可以加重傷情,亦可相互掩蓋造成假象。如伴有顱腦傷的傷員因意識(shí)障礙不能反映胸、腹部損傷的癥狀體征,顱內(nèi)壓增高又可掩蓋失血性休克時(shí)血壓、脈搏的變化,呼吸的改變亦可與胸部損傷相混淆。失血性休克時(shí)證實(shí)存在血胸但并不能排除腹內(nèi)臟器損傷;胸、腹聯(lián)合損傷時(shí),胸腔穿刺有血亦可能來(lái)自腹內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器損傷,同樣腹腔穿刺有血亦有可能來(lái)自胸腔經(jīng)隔肌破口流人腹腔。深而隱匿的閉合性損傷缺乏典型的臨床表現(xiàn),早期難以從檢査中引出陽(yáng)性體征.第11頁(yè)/共98頁(yè)多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)一、傷情復(fù)雜嚴(yán)重，診斷困難二、病情變化快，休克發(fā)生率高三、嚴(yán)重低氧血癥四、并發(fā)癥多，死亡率高五、容易漏診第12頁(yè)/共98頁(yè)多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)---病情變化快，休克發(fā)生率高多發(fā)傷由于涉及多個(gè)部位損傷，出血量大，應(yīng)激反應(yīng)劇烈，傷情變化快。傷員短期內(nèi)可由于高位脊髓損傷、嚴(yán)重顱腦傷、心臟大血管損傷而引起即刻死亡。傷情變化快嚴(yán)重創(chuàng)傷性體克的發(fā)生率為50%

~80%

。早期休克的發(fā)生與失血、失液量成正比,但失血失液量的臨床評(píng)估往往比實(shí)際血容量丟失要少,因?yàn)樾菘嗽缙谘獕骸⒚}搏、血紅蛋白并不能真正反映失血量；現(xiàn)場(chǎng)和運(yùn)輸途中的外出血和體腔內(nèi)積存的血量無(wú)法估計(jì)；休克微循環(huán)障礙，血管滲透性增加而漏入第三間隙的體液更難估計(jì)。多發(fā)傷合并休克往往難以糾正。創(chuàng)傷性休克有時(shí)可與心源性休克（由胸部創(chuàng)傷、心臟壓塞、心肌挫傷、創(chuàng)傷性心肌梗死所致）并存，第13頁(yè)/共98頁(yè)多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)一、傷情復(fù)雜嚴(yán)重，診斷困難二、病情變化快，休克發(fā)生率高三、嚴(yán)重低氧血癥四、并發(fā)癥多，死亡率高五、容易漏診第14頁(yè)/共98頁(yè)多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)---嚴(yán)重低氧血癥多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率高，可達(dá)90%，尤其顱腦損傷、胸部損傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30-40mmHg。多發(fā)傷早期低氧血癥根據(jù)臨床特征可分為2型：一是呼吸困難型，病人缺氧明顯，呼吸極度困難，輔助呼吸肌收縮明顯，此型呼吸困難是由于通氣換氣障礙引起；二是隱蔽性，病人臨床缺氧體征不明顯，僅表現(xiàn)為煩躁不安，呼吸增快，但是無(wú)呼吸困難表現(xiàn)，此型缺氧是由于循環(huán)障礙引起的全身供氧不足，腦缺氧而引起，隨著休克的救治，PaO2可上升。第15頁(yè)/共98頁(yè)多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)一、傷情復(fù)雜嚴(yán)重，診斷困難二、病情變化快，休克發(fā)生率高三、嚴(yán)重低氧血癥四、并發(fā)癥多，死亡率高五、容易漏診第16頁(yè)/共98頁(yè)多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)---并發(fā)癥多，死亡率高創(chuàng)傷有五大并發(fā)癥：休克、感染、呼吸衰竭、腎功能衰竭、MODS大量研究證實(shí)，創(chuàng)傷失血性休克增加了機(jī)體對(duì)感染的易感性。重度休克后腸道微生態(tài)、機(jī)械屏障和通透性均有改變，從而使腸道細(xì)菌移位至血液中；創(chuàng)傷后機(jī)體的免疫功能受到抑制，傷口污染嚴(yán)重，腸道菌群移位，以及侵入性導(dǎo)管的使用，致使多發(fā)傷并發(fā)感染的發(fā)生率很高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，創(chuàng)傷感染所致的死亡占全部死亡的78%。多發(fā)傷的感染多為混合性感染。多發(fā)傷感染的另一個(gè)特點(diǎn)是由于大量使用廣譜抗生素，易繼發(fā)耐藥菌和真菌感染。第17頁(yè)/共98頁(yè)多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)---并發(fā)癥多，死亡率高多發(fā)傷初步復(fù)蘇后，機(jī)體存在著高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)、高代謝狀態(tài)以及炎性細(xì)胞因子和介質(zhì)的失控性高釋放，SIRS基礎(chǔ)上易發(fā)展為MODS，如臟器功能不全未能得到及時(shí)糾正，則進(jìn)一步發(fā)展為MOF，死亡率極高。有統(tǒng)計(jì)表明1個(gè)臟器功能衰竭死亡率為25%2個(gè)臟器功能衰竭死亡率為50%3個(gè)臟器功能衰竭死亡率為75%4個(gè)臟器功能衰竭死亡率為100%第18頁(yè)/共98頁(yè)多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)一、傷情復(fù)雜嚴(yán)重，診斷困難二、病情變化快，休克發(fā)生率高三、嚴(yán)重低氧血癥四、并發(fā)癥多，死亡率高五、容易漏診第19頁(yè)/共98頁(yè)多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)---容易漏診由于多發(fā)傷的損傷部位多在2個(gè)以上，開(kāi)放性與閉合性、明顯外傷與隱蔽外傷并存，在同一個(gè)解剖部位又可發(fā)生多處傷，加之外傷病史不明，時(shí)間緊迫，臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)受限，因此容易發(fā)生漏診急診工作環(huán)境群體傷文獻(xiàn)報(bào)道：漏診率可達(dá)到11.2%~50%第20頁(yè)/共98頁(yè)多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)一、傷情復(fù)雜嚴(yán)重，診斷困難二、病情變化快，休克發(fā)生率高三、嚴(yán)重低氧血癥四、并發(fā)癥多，死亡率高五、容易漏診第21頁(yè)/共98頁(yè)問(wèn)題討論一、如何避免漏診二、嚴(yán)重創(chuàng)傷出血患者的影像學(xué)評(píng)估三、嚴(yán)重創(chuàng)傷致命性出血救治的外科策略四、注重早期傷情評(píng)估五、緊急氣道管理六、早期液體復(fù)蘇七、輸血和創(chuàng)傷凝血病第22頁(yè)/共98頁(yè)問(wèn)題討論一、如何避免漏診二、嚴(yán)重創(chuàng)傷出血患者的影像學(xué)評(píng)估三、嚴(yán)重創(chuàng)傷致命性出血救治的外科策略四、注重早期傷情評(píng)估五、緊急氣道管理六、早期液體復(fù)蘇七、輸血和創(chuàng)傷凝血病第23頁(yè)/共98頁(yè)問(wèn)題討論---如何避免漏診常見(jiàn)的漏診原因1、未能按多發(fā)傷救治程序進(jìn)行重點(diǎn)檢查2、專(zhuān)科醫(yī)生滿足于本科的診治，而未能進(jìn)一步進(jìn)行系統(tǒng)檢查3、被一些表面創(chuàng)傷或易于察覺(jué)的傷情左右，而忽視了隱蔽和深在的甚至更嚴(yán)重的創(chuàng)傷4、未能正確運(yùn)用輔助檢查5、某些癥狀和體征早期變現(xiàn)不明顯而未能引起重視第24頁(yè)/共98頁(yè)問(wèn)題討論---如何避免漏診常見(jiàn)的漏診四肢骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷并不危及生命，常被漏診腦挫傷、顱內(nèi)小血腫早期小、表現(xiàn)不明顯，易被漏診，應(yīng)短期復(fù)查CT胸部傷多出現(xiàn)呼吸循環(huán)功能障礙，早期可被發(fā)現(xiàn)，但是胸腹聯(lián)合上，交界處損傷易被忽視腹部傷是最常見(jiàn)的漏診、誤診部位，即使在剖腹探查中，術(shù)者滿足于一、二處損傷的發(fā)現(xiàn)，而導(dǎo)致腹膜后臟器如：胰腺、十二指腸、升降結(jié)腸的漏診多發(fā)傷如漏診胸、腹、腹膜后的出血，往往會(huì)失去搶救的機(jī)會(huì)第25頁(yè)/共98頁(yè)問(wèn)題討論---如何避免漏診我們?cè)撛趺醋觯?、重視創(chuàng)傷患者2、牢記---首診負(fù)責(zé)制3、全局觀---首先要迅速了解有無(wú)致命性損傷，如：氣道是否暢通、有無(wú)活動(dòng)性的外出血、休克、張力性氣胸等4、系統(tǒng)的體格檢查CRASHPLAN第26頁(yè)/共98頁(yè)CRASHPLAN-避免重大漏診C=Cardiac心臟R=Respiration呼吸A=Abdomen腹部S=Spinal（Cord)脊髓H=Head頭顱P=Pelvis骨盆L=Limb四肢A=Arteries動(dòng)脈N=Nerves神經(jīng)第27頁(yè)/共98頁(yè)問(wèn)題討論一、如何避免漏診二、嚴(yán)重創(chuàng)傷出血患者的影像學(xué)評(píng)估策略三、嚴(yán)重創(chuàng)傷致命性出血救治的外科策略四、注重早期傷情評(píng)估五、緊急氣道管理六、早期液體復(fù)蘇七、輸血和創(chuàng)傷凝血病第28頁(yè)/共98頁(yè)問(wèn)題討論---嚴(yán)重創(chuàng)傷出血患者的影像學(xué)評(píng)估策略對(duì)于可疑軀干部損傷的患者，推薦早期進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估［腹部創(chuàng)傷超聲重點(diǎn)評(píng)估方案（ＦＡＳＴ）或ＣＴ］以發(fā)現(xiàn)胸腹腔的游離液體。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但懷疑有軀干部出血或在致傷機(jī)制上有高危因素的患者，推薦選擇ＣＴ檢查以進(jìn)一步評(píng)估病情。第29頁(yè)/共98頁(yè)創(chuàng)傷腹部超聲重點(diǎn)評(píng)估

(focusedabdominalsonographyfortrauma,FAST)在急診科可常規(guī)應(yīng)用，或由外科醫(yī)師操作通常用于明確腹腔內(nèi)Morison隱窩、左上腹和盆底的游離液體，可發(fā)現(xiàn)250mL以上的游離液體，不能確定來(lái)源和實(shí)質(zhì)性臟器損傷的程度腹部鈍性傷FAST評(píng)估基本代替DPL除非有明確出血來(lái)源、且除外腹部出血，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者仍然推薦診斷性腹腔穿刺FAST陽(yáng)性不是立即剖腹探查的指征，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者應(yīng)行CT掃描以確定損傷的嚴(yán)重度第30頁(yè)/共98頁(yè)同一地點(diǎn)、同一體位完成多系統(tǒng)檢查,量化實(shí)質(zhì)性臟器損傷，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)作腹部CT檢查放射科是危險(xiǎn)之地！接到通知后做好準(zhǔn)備、醫(yī)師到場(chǎng)必要時(shí)與放射科溝通，避免在放射科等待檢查方法檢查范圍進(jìn)出放射科的時(shí)間應(yīng)控制在18min內(nèi)主動(dòng)報(bào)告結(jié)果

采用平掃＋增強(qiáng)大范圍掃描疑血管損傷原則應(yīng)行血管重建保護(hù)受傷的脊柱、肢體和骨盆

刀刺傷針對(duì)性檢查傷口附近節(jié)段和體腔火器傷包括范圍更廣高能量鈍性傷應(yīng)從頭到骨盆疑骨關(guān)節(jié)、動(dòng)脈傷者應(yīng)包括相應(yīng)肢體放射影像科-CT檢查第31頁(yè)/共98頁(yè)問(wèn)題討論一、如何避免漏診二、嚴(yán)重創(chuàng)傷出血患者的影像學(xué)評(píng)估三、嚴(yán)重創(chuàng)傷致命性出血救治的外科策略四、注重早期傷情評(píng)估五、緊急氣道管理六、早期液體復(fù)蘇七、輸血和創(chuàng)傷凝血病第32頁(yè)/共98頁(yè)問(wèn)題討論---嚴(yán)重創(chuàng)傷致命性出血救治的外科策略對(duì)于需要緊急手術(shù)止血的患者，應(yīng)盡可能縮短其受傷至手術(shù)的時(shí)間間隔。對(duì)于四肢開(kāi)放性損傷，推薦在手術(shù)止血之前應(yīng)用止血帶以控制致命性的大出血。對(duì)于有出血性休克的骨盆環(huán)分離的患者，應(yīng)立即采取閉合和穩(wěn)定骨盆環(huán)的措施。對(duì)于已經(jīng)采取穩(wěn)定骨盆環(huán)的措施而血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行腹膜外填塞、血管造影栓塞和（或）外科手術(shù)止血。推薦采取填塞、直接外科止血和局部止血等措施以盡早控制腹腔內(nèi)出血。第33頁(yè)/共98頁(yè)問(wèn)題討論一、如何避免漏診二、嚴(yán)重創(chuàng)傷出血患者的影像學(xué)評(píng)估策略三、嚴(yán)重創(chuàng)傷致命性出血救治的外科策略四、注重早期傷情評(píng)估五、緊急氣道管理六、早期液體復(fù)蘇七、輸血和創(chuàng)傷凝血病第34頁(yè)/共98頁(yè)問(wèn)題討論---注重早期傷情評(píng)估入院后最初幾個(gè)小時(shí)的救治是極為重要的，包括

初期傷情評(píng)估、復(fù)蘇、進(jìn)一步傷情評(píng)估、精確治療（損傷控制手術(shù)）

高級(jí)生命支持（ATLS）第35頁(yè)/共98頁(yè)問(wèn)題討論---注重早期傷情評(píng)估優(yōu)先確定和處理最具生命威脅的傷情1、A氣道（Airway）氣道是否通暢，注意保護(hù)頸椎2、B

呼吸（Breathing）

（1）通氣是否規(guī)則、足夠

（2）有無(wú)開(kāi)放性氣胸、張力性氣胸、血?dú)庑亍⑽胄苑尾繐p傷以及連枷胸

（3）對(duì)呼吸困難者提供輔助通氣3、C

循環(huán)（Circulation）

（1）循環(huán)是否穩(wěn)定

（2）有無(wú)活動(dòng)性出血

（3）有無(wú)血容量不足

（4）抽取血液標(biāo)本第36頁(yè)/共98頁(yè)問(wèn)題討論---注重早期傷情評(píng)估4、

D功能障礙（Disability）

（1）、活動(dòng)是否受限肢體

（2）、快速評(píng)價(jià)神經(jīng)功能GCS評(píng)分AVPU評(píng)估5、E

充分暴露（Exposure）前提是生命體征相對(duì)穩(wěn)定（ABC）結(jié)束后，CRASHPLAN第37頁(yè)/共98頁(yè)問(wèn)題討論一、如何避免漏診二、嚴(yán)重創(chuàng)傷出血患者的影像學(xué)評(píng)估策略三、嚴(yán)重創(chuàng)傷致命性出血救治的外科策略四、注重早期傷情評(píng)估五、緊急氣道管理六、早期液體復(fù)蘇七、輸血和創(chuàng)傷凝血病第38頁(yè)/共98頁(yè)問(wèn)題討論---緊急氣道管理任何創(chuàng)傷急救復(fù)蘇的前提都是確保氣道通暢和維持足夠的氧供急性缺氧是即刻危及生命的最危險(xiǎn)因素，應(yīng)盡快確保氣道充分開(kāi)發(fā)和呼吸模式的合理第39頁(yè)/共98頁(yè)問(wèn)題討論---緊急氣道管理造成氣道緊急情況的原因1、氣道阻塞2、通氣不足1、面部、下頜部、或頸部的直接損傷2、鼻咽部、鼻竇、口腔或上呼吸道出血3、繼發(fā)于腦干損傷、中毒或鎮(zhèn)痛后的意識(shí)障礙4、胃內(nèi)容物誤吸或異物殘留5、口咽通氣道、喉罩或氣管內(nèi)導(dǎo)管使用不當(dāng)?shù)?、繼發(fā)于顱腦損傷、休克、中毒、低溫或鎮(zhèn)靜藥過(guò)量的呼吸抑制2、胸部外傷的氣管或支氣管直接損傷、氣胸或血胸、肺挫傷，胸壁損傷如連枷胸3、頸椎損傷4、誤吸5、繼發(fā)于煙霧或毒性氣體吸入的支氣管痙攣等第40頁(yè)/共98頁(yè)問(wèn)題討論---緊急氣道管理緊急氣道處理確保充分的氧供和通氣，防止發(fā)生誤吸和氣道梗阻1、維持氣道通暢2、緊急氣管內(nèi)插管3、建立有創(chuàng)氣道1、患者仰臥位、頭后仰或者托下頜給氧，必要時(shí)面罩輔助通氣2、清除口腔內(nèi)異物、血凝塊或嘔吐物，控制口腔內(nèi)活動(dòng)性出血3、臨時(shí)放置口活鼻咽通氣道、口罩或喉旁通道，維持一個(gè)暫時(shí)的開(kāi)放氣道1、指征：A即將發(fā)生通氣道梗阻，如頜面部外傷、面部燒傷和吸入性損傷B胸部或神經(jīng)系統(tǒng)損傷，繼發(fā)呼吸性衰竭C心臟或呼吸心跳驟停DGCS評(píng)分＜9分E需要進(jìn)一步檢查的不合作者2、注意事項(xiàng)：A檢查氣道狀況，確定最佳的插管方式B插管失敗，要注意困難氣道的處理原則C防止插管加重?fù)p傷，與常規(guī)插管相比，需要更多的輔助人員D并發(fā)血?dú)庑卣咭刃行厍婚]式引流E并發(fā)顱底骨折的，禁止經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管用于需要開(kāi)放氣道但是不能氣管插管或者插管困難的創(chuàng)傷患者環(huán)甲膜穿刺、氣管切開(kāi)第41頁(yè)/共98頁(yè)問(wèn)題討論---緊急氣道管理4、氣道建立后，低氧血癥若無(wú)改善A：是否血?dú)庑?-胸腔閉式引流B：是否心臟壓塞--緊急性復(fù)蘇性的胸口切開(kāi)C：是否胸部外傷后氣管斷裂、肺撕裂傷等--胸腔閉式引流緊急開(kāi)胸手術(shù)D：是否嚴(yán)重的連枷胸、肺挫傷、吸入性肺損傷等--呼吸機(jī)，選擇合適的呼吸模式，提高FiO2、PEEP等E：嚴(yán)重的顱腦損傷影響患者呼吸功能--給氧、輔助通氣第42頁(yè)/共98頁(yè)問(wèn)題討論一、如何避免漏診二、嚴(yán)重創(chuàng)傷出血患者的影像學(xué)評(píng)估策略三、嚴(yán)重創(chuàng)傷致命性出血救治的外科策略四、注重早期傷情評(píng)估五、緊急氣道管理六、早期液體復(fù)蘇七、輸血和創(chuàng)傷凝血病第43頁(yè)/共98頁(yè)老年男性75歲既往體檢否認(rèn)相關(guān)病史5米高處墜落傷，傷后1小時(shí)來(lái)院，拆房子時(shí)墜落神志清，對(duì)答切題，稍有焦慮，瞼結(jié)膜稍蒼白心率80-90次/min血壓120/70mmHg，氧飽和度95%頭痛，胸部輕壓痛，髖部有疼痛、骨盆積壓征可疑，四肢活動(dòng)可未導(dǎo)尿2小時(shí)后，呼吸心跳停止，放棄搶救，自動(dòng)出院第44頁(yè)/共98頁(yè)問(wèn)題討論---早期液體復(fù)蘇什么是休克？創(chuàng)傷后持續(xù)出血可導(dǎo)致患者休克，嚴(yán)重者可致患者在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡在活動(dòng)性出血仍存在的情況下，早期液體復(fù)蘇將面臨棘手難題快速回復(fù)恰當(dāng)?shù)?、有效的血容量，保證組織供氧，是防止創(chuàng)傷后組織器官低灌注缺氧性損傷的重要措施休克的主要機(jī)制：灌注不足核心是：缺氧第45頁(yè)/共98頁(yè)問(wèn)題討論---早期液體復(fù)蘇第46頁(yè)/共98頁(yè)如何判斷早期休克休克診斷并不難關(guān)鍵是早期休克的判斷第47頁(yè)/共98頁(yè)早期休克的診斷（1+(2、3、4之一)或（5、6、7之一））可診斷1、有導(dǎo)致大出血的創(chuàng)傷，如道路交通傷2、意識(shí)改變?nèi)鐭┰瓴话不蛏裰镜?、昏迷?、脈搏細(xì)速，＞100次/min或不能觸及，休克指數(shù)＞1.04、皮膚濕冷，胸骨部位皮膚指壓痕陽(yáng)性（指壓后再充盈時(shí)間＞2s）

皮膚課件花斑、粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量＜30ml/h或無(wú)尿5、收縮壓＜80mmHg6、脈壓差＜20mmHg7、原有高血者收縮壓較原收縮壓下降30%以上（推薦級(jí)別A）第48頁(yè)/共98頁(yè)問(wèn)題討論---早期液體復(fù)蘇早期液體復(fù)蘇的注意事項(xiàng)1、應(yīng)盡快開(kāi)放多條快速靜脈通道2、對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷和失血性休克患者所有液體應(yīng)加溫輸注（血小板除外）3、進(jìn)行動(dòng)脈穿刺置管，以便血?dú)夥治龊陀袆?chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)4、必須快速診斷和控制活動(dòng)性出血，必要時(shí)迅速實(shí)施損傷控制手術(shù)（DCS）第49頁(yè)/共98頁(yè)早期液體復(fù)蘇面臨的問(wèn)題活動(dòng)性出血的情況下，積極補(bǔ)液短暫的血壓升高出血增加HB下降

血壓再次下降繼續(xù)補(bǔ)液凝血因子水平下降

低體溫、內(nèi)環(huán)境紊亂

低體溫、凝血功能障礙、酸中毒

（死亡三角）控制性復(fù)蘇（限制性復(fù)蘇）預(yù)防創(chuàng)傷性凝血?。▌?chuàng)傷后凝血功能障礙）

第50頁(yè)/共98頁(yè)問(wèn)題討論---早期液體復(fù)蘇早期液體復(fù)蘇的目標(biāo)：在出血控制之前，在合適的血壓和出血之間尋求平衡，即把血壓維持在剛好能對(duì)生命器官維持有效的血供的水平1、收縮壓維持在80-90mmHg、平均動(dòng)脈壓維持在50-60mmHg2、心率<120/min；尿量>0.5ml/(kg.h)3、HCT：25-30%，Hb80-90g/L，血小板>50*109/L，血乳酸<1.6mmol/L，BE>-54、中心體溫>35℃，SpO2>96%5、能準(zhǔn)確聽(tīng)從指令第51頁(yè)/共98頁(yè)問(wèn)題討論一、如何避免漏診二、嚴(yán)重創(chuàng)傷出血患者的影像學(xué)評(píng)估策略三、嚴(yán)重創(chuàng)傷致命性出血救治的外科策略四、注重早期傷情評(píng)估五、緊急氣道管理六、早期液體復(fù)蘇七、輸血和創(chuàng)傷凝血病第52頁(yè)/共98頁(yè)復(fù)蘇時(shí)如何輸血、預(yù)防創(chuàng)傷性凝血??？《嚴(yán)重創(chuàng)傷輸血專(zhuān)家共識(shí)》中華創(chuàng)傷雜志2013年8月第29卷第8期《嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（第四版）》2016年中華急診醫(yī)學(xué)雜志２０１６年５月第２５卷第５期第53頁(yè)/共98頁(yè)指南推薦級(jí)別指南根據(jù)ＧＲＡＤＥ分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)確定推薦級(jí)別，包括１Ａ（強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)）、１Ｂ（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）、１Ｃ（強(qiáng)烈推薦，低或很低質(zhì)量證據(jù)）、２Ａ（弱推薦，高質(zhì)量證據(jù)）、２Ｂ（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）、２Ｃ（弱推薦，低或很低質(zhì)量證據(jù)）。第54頁(yè)/共98頁(yè)《嚴(yán)重創(chuàng)傷輸血專(zhuān)家共識(shí)》大量失血(massivebloodloss)指24h內(nèi)丟失一個(gè)自身血容量；或3h內(nèi)丟失50％自身血容量；或成年人出血速度達(dá)到150ml／min；或出血速度達(dá)到1．5ml.kg-1.min-1超過(guò)20min大量輸血(massivetransfusion)指24h內(nèi)給成年人輸注超過(guò)20u紅細(xì)胞；或輸注血液制品超過(guò)患者自身血容量的1～1．5倍；或1h內(nèi)輸注血液制品>50％自身血容量；或輸血速度>1．5ml.kg-1.min-1。臨床上，患者急性失血量達(dá)自身血容量的30％一50％時(shí)，往住需要大量輸血。第55頁(yè)/共98頁(yè)化驗(yàn)檢查推薦早期復(fù)蘇的同時(shí)采集血液樣本，并貼上患者的標(biāo)識(shí)，派專(zhuān)人迅速送到化驗(yàn)室以進(jìn)行輸血前相容性試驗(yàn)、輸血前病原學(xué)檢查、凝血功能檢查：包括：凝血酶原時(shí)間(prothrombintime，PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activatedpartialthromboplastintime，APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)ib)濃度、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(internationalnormalizedratio，INR)、血栓彈力圖(thromboelastogram，TEG)、血常規(guī)、生化檢測(cè)和動(dòng)脈血?dú)夥治龅?，成分輸血后選擇性重復(fù)檢測(cè)第56頁(yè)/共98頁(yè)輸血治療---化驗(yàn)檢查推薦推薦以堿缺失值和血清乳酸濃度評(píng)估和監(jiān)測(cè)失血及休克程度，并指導(dǎo)液體復(fù)蘇不推薦不推薦以單次血紅蛋白(hemoglobin，Hb)或紅細(xì)胞壓積(haematocrit，Hct)檢查作為獨(dú)立的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來(lái)決定是否輸血，應(yīng)結(jié)合每個(gè)患者的失血速度、血容量、臨床表現(xiàn)、貧血持續(xù)時(shí)間和程度以及心、肺功能而綜合考慮。不推薦單獨(dú)以某個(gè)常規(guī)凝血指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)輸血治療第57頁(yè)/共98頁(yè)輸血治療---紅細(xì)胞紅細(xì)胞：紅細(xì)胞主要用于糾正貧血，提高攜氧能力，保證組織氧供。(1)對(duì)于急性大量失血和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和(或)組織氧供不足的創(chuàng)傷患者，需要輸注紅細(xì)胞(1A)。(2)對(duì)于復(fù)蘇后的創(chuàng)傷患者，Hb<70L和(或)Hct<0．21時(shí)，推薦輸注紅細(xì)胞，使Hb維持在70～90g／L，或Hct維持在0．21～0．27(1C)。(3)對(duì)于復(fù)蘇后的創(chuàng)傷患者，Hb在70～100g／L和(或)Hct在0．21～0．30時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無(wú)代謝率增高及年齡等因素決定是否輸注紅細(xì)胞(1B)。若無(wú)組織缺氧癥狀，暫不推薦輸注紅細(xì)胞(1C)。若合并組織缺氧癥狀：混合靜脈血氧分壓(partialpressureofoxygeninmixedvenousblood，PmvO2)<35mmHg(1mmHg=0．133kPa)，混合靜脈血氧飽和度(oxygensaturationofmixedvenousblood，SvO2，)<65％，和(或)堿缺失加重、血清乳酸濃度增高，推薦輸注紅細(xì)胞(1B)。第58頁(yè)/共98頁(yè)輸血治療---紅細(xì)胞(4)對(duì)于復(fù)蘇后的創(chuàng)傷患者，Hb>100g／L時(shí)，可以不輸注紅細(xì)胞(1B)。(5)對(duì)于術(shù)后的創(chuàng)傷患者，若存在胸痛、體位性低血壓、心動(dòng)過(guò)速且輸液無(wú)效或伴有充血性心功能衰竭癥狀時(shí)，當(dāng)Hb≤80g／L時(shí)，考慮輸注紅細(xì)胞(1C)。(6)對(duì)于合并嚴(yán)重心血管疾病的創(chuàng)傷患者，當(dāng)Hb<100g／L時(shí)，考慮輸注紅細(xì)胞(1C)。(7)對(duì)于中度和重度顱腦損傷患者，Hb<100g／L時(shí)，考慮輸注紅細(xì)胞(2C)。第59頁(yè)/共98頁(yè)輸血治療---紅細(xì)胞(8)在復(fù)蘇完成后，如果患者合并有急性肺損傷(acutelunginjury，ALI)或ARDS的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡量避免輸注含有白細(xì)胞成分的紅細(xì)胞(1B)。(9)對(duì)于需要大量輸血的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，推薦輸注儲(chǔ)存時(shí)間<14d的紅細(xì)胞，以減少創(chuàng)傷性凝血病、ALI、感染、高鉀血癥及腎功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。(1B)第60頁(yè)/共98頁(yè)輸血治療---新鮮冰凍血漿(fleshfrozenplasma，F(xiàn)FP)FFP用于補(bǔ)充凝血因子以預(yù)防出血和止血。避免將FFP用于擴(kuò)容、糾正低蛋白血癥和增強(qiáng)機(jī)體免疫力(1C)。(1)當(dāng)PT、APTT>1．5倍參考值，INR>1．5或TEG參數(shù)R值延長(zhǎng)時(shí)，推薦輸注FFP(1B)。(2)對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血、預(yù)計(jì)需要輸注≥20U紅細(xì)胞的患者，推薦盡早積極輸注FFP(1B)。(3)對(duì)于明確存在凝血因子缺乏的創(chuàng)傷患者，推薦輸注FFP(1B)。(4)推薦輸注的首劑量為10～15ml／kg，然后根據(jù)凝血功能以及其他血液成分的輸注量決定進(jìn)一步輸注量(1C)。(5)對(duì)于既往有口服華法林的創(chuàng)傷患者，為緊急逆轉(zhuǎn)其抗凝血作用，推薦輸注FFP(5～8ml／kg)(1C)第61頁(yè)/共98頁(yè)輸血治療---血小板血小板：對(duì)于大量輸血的患者，應(yīng)盡早積極輸注血小板(1B)(1)血小板<50×109

／L時(shí)，考慮輸注(1C)。(2)血小板在(50～100)×109

／L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定(1C)。(3)血小板>100×109

／L，可以不輸注(1C)。(4)對(duì)于創(chuàng)傷性顱腦損傷或嚴(yán)重大出血多發(fā)傷的患者，血小板應(yīng)維持在100×109

／L以上(2C)。(5)推薦輸注的首劑量為2U／10kg濃縮血小板或1個(gè)治療量單采血小板(1袋)(2C)。推薦根據(jù)TEG(已修正)參數(shù)MA值及時(shí)調(diào)整血小板輸注量(IC)。(6)如果術(shù)中出現(xiàn)不可控制的滲血，或存在低體溫，TEG檢測(cè)顯示MA值降低，提示血小板功能低下時(shí)，血小板輸注量不受上述限制(1C)第62頁(yè)/共98頁(yè)輸血治療---Fib和冷沉淀(1)當(dāng)出血明顯且TEG表現(xiàn)為功能性Fib缺乏或血漿Fib低于1．5～2．0g／L時(shí)，推薦輸注Fib或冷沉淀(1C)。(2)推薦輸注的首劑量為Fib3～4g或冷沉淀2～3U／10kg(100mlFFP制備的冷沉淀為1U，對(duì)于70kg左右的成年人而言，大概為15～20U)(2C)。(3)推薦根據(jù)TEG參數(shù)K值及僅角決定是否繼續(xù)輸注，緊急情況下，應(yīng)使Fib濃度至少達(dá)1．0g／L(1C)第63頁(yè)/共98頁(yè)回收式自體輸血(1)對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷腹腔內(nèi)出血者，如外傷性肝脾破裂，或手術(shù)過(guò)程中失血較多者，推薦采用回收式自體輸血(1C)。(2)對(duì)于開(kāi)放性創(chuàng)傷超過(guò)4h，或非開(kāi)放性創(chuàng)傷在體腔內(nèi)積聚超過(guò)6h的積血，有溶血及污染危險(xiǎn)，不能使用回收式自體輸血(1C)(3)對(duì)于合并全身情況不良，如肝、腎功能不全及血液可能混有癌細(xì)胞的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，不能使用回收式自體輸血(1C)第64頁(yè)/共98頁(yè)止血藥物止血藥物可減少出血，提高輸血療效，減少血液成分的輸注。A、抗纖溶藥物：(1)對(duì)于創(chuàng)傷出血的患者，考慮盡早使用抗纖溶藥物(2C)。(2)推薦監(jiān)測(cè)所有大出血患者的纖溶功能，對(duì)于明確存在纖溶亢進(jìn)的患者應(yīng)給予抗纖溶藥物(1B)。(3)氨甲環(huán)酸可以有效降低創(chuàng)傷出血患者的死亡率，推薦盡早(傷后3h內(nèi))使用氨甲環(huán)酸(1A)，但如果延遲使用，其療效將下降，甚至有害無(wú)益(增加因失血致死的風(fēng)險(xiǎn))。(4)推薦氨甲環(huán)酸的首劑量為1g，10min內(nèi)靜脈滴注完，隨后以120mg／h泵注，維持8h(1A)。一旦出血得到有效控制，應(yīng)停止使用抗纖溶藥物(2C)。(5)抑肽酶副作用明顯，不推薦使用(1C)。第65頁(yè)/共98頁(yè)大量輸血方案(massivetransfusionprotocol，MTP)對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷合并大出血的患者，需要緊急啟動(dòng)MTP。早期MTP：方案一：紅細(xì)胞、FFP、血小板考慮按6：4：1輸注，即相當(dāng)于我國(guó)12u紅細(xì)胞：800mlFFP：1U血小板。方案二：紅細(xì)胞、FFP、血小板考慮按1：1：1輸注，即相當(dāng)于我國(guó)1U紅細(xì)胞：100mlFFP：1U血小板，三者均是從200ml全血分離。尚無(wú)足夠證據(jù)證明哪個(gè)方案更優(yōu)，應(yīng)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(包括TEG)及時(shí)調(diào)整血液成分的輸注量。第66頁(yè)/共98頁(yè)嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（第四版）指南根據(jù)ＧＲＡＤＥ分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)確定推薦級(jí)別，包括１Ａ（強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)）、１Ｂ（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）、１Ｃ（強(qiáng)烈推薦，低或很低質(zhì)量證據(jù)）、２Ａ（弱推薦，高質(zhì)量證據(jù)）、２Ｂ（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）、２Ｃ（弱推薦，低或很低質(zhì)量證據(jù)）。第67頁(yè)/共98頁(yè)１早期復(fù)蘇與防止進(jìn)一步出血１.１縮短時(shí)間推薦１：推薦嚴(yán)重創(chuàng)傷患者應(yīng)直接送至合適的創(chuàng)傷中心進(jìn)行救治（１Ｂ）；推薦盡量縮短發(fā)生創(chuàng)傷至控制出血的時(shí)間（１Ａ）。１.２止血帶的使用推薦２：開(kāi)放性四肢損傷存在威脅生命的大出血，在外科手術(shù)前推薦使用止血帶（１Ｂ）。１.３通氣推薦３：推薦避免創(chuàng)傷患者發(fā)生低氧血癥（１Ａ）；推薦對(duì)創(chuàng)傷患者實(shí)施正常通氣量（１Ｂ）；如果存在即將發(fā)生腦疝的跡象，建議過(guò)度通氣（２Ｃ）。第68頁(yè)/共98頁(yè)２診斷與出血監(jiān)測(cè)２.１初次評(píng)估推薦４：建議臨床醫(yī)生聯(lián)合使用患者生理指標(biāo)、損傷解剖類(lèi)型、損傷機(jī)制以及患者對(duì)初始復(fù)蘇的反應(yīng)對(duì)患者出血程度進(jìn)行綜合評(píng)估（１Ｃ）。２.２緊急干預(yù)推薦５：對(duì)于明確出血部位的失血性休克患者，如果初始復(fù)蘇無(wú)效則應(yīng)立即采取控制出血的措施（１Ｂ）。２.３進(jìn)一步評(píng)估推薦６：對(duì)于未明確出血部位的失血性休克患者，推薦立即采取進(jìn)一步的評(píng)估（１Ｂ）。２.４影像學(xué)推薦７：對(duì)于懷疑有軀干損傷的患者，推薦早期進(jìn)行影像學(xué)檢查（ＦＡＳＴ或增強(qiáng)ＣＴ）以明確有無(wú)胸腹腔游離液體（１Ｂ）。第69頁(yè)/共98頁(yè)２診斷與出血監(jiān)測(cè)２.５干預(yù)推薦８：推薦對(duì)于嚴(yán)重的胸腔、腹腔、腹膜后出血且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者需要立即進(jìn)行干預(yù)（１Ａ）。２.６再次評(píng)估推薦９：對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，推薦進(jìn)行ＣＴ評(píng)估（１Ｂ）。２.７血紅蛋白（Ｈｂ）推薦１０：推薦將低初始水平Ｈｂ作為嚴(yán)重出血相關(guān)凝血病的一個(gè)指標(biāo)（１Ｂ）；推薦將重復(fù)測(cè)量Ｈｂ作為監(jiān)測(cè)出血的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，因?yàn)槌跏荚谡７秶模龋庵悼赡軙?huì)掩蓋出血（１Ｂ）第70頁(yè)/共98頁(yè)２診斷與出血監(jiān)測(cè)２.８血乳酸與堿缺失推薦１１：推薦檢測(cè)血乳酸或堿缺失作為評(píng)估、監(jiān)測(cè)出血和休克程度的敏感指標(biāo)（１Ｂ）２.９凝血功能監(jiān)測(cè)推薦１２：推薦使用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（包括凝血酶原時(shí)間（ＰＴ）、活化部分凝血活酶時(shí)間（ＡＰＴＴ）、纖維蛋白原、血小板）和／或血栓彈力圖對(duì)凝血功能進(jìn)行早期或連續(xù)性常規(guī)監(jiān)測(cè)（１Ｃ）。第71頁(yè)/共98頁(yè)３組織氧合、液體類(lèi)型、體溫３.１組織氧合推薦１３：對(duì)于無(wú)腦損傷的患者，在大出血控制之前應(yīng)將收縮壓維持在８０～９０ｍｍＨｇ（１Ｃ）；對(duì)于合并嚴(yán)重顱腦損傷（ＧＣＳ≤８分）的患者，應(yīng)該維持平均動(dòng)脈壓在８０ｍｍＨｇ以上（１Ｃ）。３.２限制性容量置換推薦１４：推薦在出血控制之前使用限制性容量復(fù)蘇策略達(dá)到目標(biāo)血壓（１Ｂ）。３.３血管活性藥物與強(qiáng)心藥推薦１５：如果存在威脅生命的低血壓，推薦在液體復(fù)蘇的同時(shí)使用血管活性藥物維持目標(biāo)血壓（１Ｃ）；如果存在心功能不全，推薦使用強(qiáng)心藥（１Ｃ）第72頁(yè)/共98頁(yè)３組織氧合、液體類(lèi)型、體溫３.４液體選擇推薦１６：推薦使用等滲晶體液對(duì)低血壓創(chuàng)傷患者進(jìn)行初始復(fù)蘇（１Ａ）；建議應(yīng)該避免大量使用０.９％的生理鹽水（２Ｃ）；對(duì)于嚴(yán)重顱腦外傷的患者，推薦避免使用低滲液體，例如乳酸林格液（１Ｃ）；因?qū)χ寡牟涣加绊懀ㄗh限制使用膠體液（２Ｃ）。３.５紅細(xì)胞推薦１７：推薦維持目標(biāo)血紅蛋白為７～９ｇ／ｄＬ（１Ｃ）。３.６體溫管理推薦１８：推薦早期采取措施以減少熱量丟失，對(duì)低體溫者進(jìn)行復(fù)溫，以達(dá)到并維持正常的體溫（１Ｃ）。第73頁(yè)/共98頁(yè)４快速止血４.１損傷控制外科推薦１９：對(duì)于合并重度失血性休克、有持續(xù)出血和凝血病征象的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，推薦實(shí)施損傷控制外科（１Ｂ）；其他需要實(shí)施損傷控制外科的情況包括嚴(yán)重凝血病、低體溫、酸中毒、難以處理的解剖損傷、操作耗時(shí)、同時(shí)合并腹部以外的嚴(yán)重創(chuàng)傷（１Ｃ）；對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且不存在上述情況的患者，推薦實(shí)施確定性外科手術(shù)（１Ｃ）。４.２骨盆環(huán)關(guān)閉與固定推薦２０：對(duì)于有失血性休克的骨盆環(huán)破壞的患者，推薦立即采用骨盆環(huán)關(guān)閉和穩(wěn)定的措施（１Ｂ）。４.３填塞、栓塞、手術(shù)推薦２１：對(duì)于骨盆環(huán)穩(wěn)定后持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，推薦早期實(shí)施腹膜外填塞、動(dòng)脈造影栓塞或外科手術(shù)控制出血（１Ｂ）。第74頁(yè)/共98頁(yè)４快速止血４.４局部止血措施推薦２２：對(duì)于實(shí)質(zhì)臟器損傷伴有靜脈出血或中等程度的動(dòng)脈出血，推薦聯(lián)合使用局部止血藥物、其他外科方法或填塞法止血（１Ｂ）。第75頁(yè)/共98頁(yè)５出血與凝血功能障礙的早期處理５.１凝血功能支持推薦２３：推薦入院后盡早檢測(cè)并采取措施維持凝血功能（１Ｃ）。５.２早期止血復(fù)蘇推薦２４：對(duì)于預(yù)料中的大出血患者，早期處理推薦以下兩種策略中的任意一種：血漿（新鮮冰凍血漿或者病原體滅活的血漿），血漿∶紅細(xì)胞的比例至少１∶２進(jìn)行輸注（１Ｂ）；根據(jù)Ｈｂ水平判斷是否使用纖維蛋白原以及紅細(xì)胞（１Ｃ）。第76頁(yè)/共98頁(yè)５出血與凝血功能障礙的早期處理５.３抗纖溶制劑推薦２５：對(duì)于出血或存在大出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦盡早使用氨甲環(huán)酸，首劑１ｇ（至少１０ｍｉｎ），后續(xù)１ｇ輸注至少持續(xù)８ｈ（１Ａ）；創(chuàng)傷出血患者應(yīng)該在傷后３ｈ內(nèi)使用氨甲環(huán)酸（１Ｂ）；建議制定創(chuàng)傷出血處理流程時(shí)，考慮在患者轉(zhuǎn)送醫(yī)院的途中應(yīng)用首劑的氨甲環(huán)酸（２Ｃ）第77頁(yè)/共98頁(yè)６進(jìn)一步復(fù)蘇６.１目標(biāo)化治療推薦２６：推薦使用標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)和／或血栓彈力圖制定目標(biāo)化策略指導(dǎo)復(fù)蘇（１Ｃ）。６.２新鮮冰凍血漿推薦２７：如果需要以血漿為基礎(chǔ)的止血復(fù)蘇，推薦使用血漿（新鮮冰凍血漿或者病原體滅活的血漿）維持ＰＴ以及ＡＰＴＴ在正常范圍的１.５倍以內(nèi)（１Ｃ）；對(duì)于非大出血的患者推薦避免輸注血漿（１Ｂ）第78頁(yè)/共98頁(yè)６進(jìn)一步復(fù)蘇６.３纖維蛋白原與冷沉淀推薦２８：如果患者有大出血，血栓彈力圖提示功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原水平低于１.５～２.０ｇ／Ｌ，則推薦輸注纖維蛋白原或冷沉淀（１Ｃ）；建議起始劑量纖維蛋白原為３～４ｇ。這相當(dāng)于１５～２０單位的單采冷沉淀或者３～４ｇ纖維蛋白原。重復(fù)劑量必須在血栓彈力圖以及對(duì)纖維蛋白原水平進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室評(píng)估的基礎(chǔ)上使用（２Ｃ）。第79頁(yè)/共98頁(yè)６進(jìn)一步復(fù)蘇６.４血小板推薦２９：推薦輸注血小板以維持血小板計(jì)數(shù)＞５０×１０９／Ｌ（１Ｃ）；對(duì)于持續(xù)性出血和／或ＴＢＩ的患者，建議維持血小板計(jì)數(shù)在１００×１０９／Ｌ以上（２Ｃ）；如果使用，建議輸注的起始劑量為４～８單位血小板，或者１個(gè)全血單位的血小板（２Ｃ）。６.５鈣推薦３０：推薦在大量輸血期間監(jiān)測(cè)血鈣濃度并維持其水平在正常范圍（１Ｃ）第80頁(yè)/共98頁(yè)６進(jìn)一步復(fù)蘇６.６抗血小板藥物推薦３１：建議對(duì)接受抗血小板治療的大出血或者顱內(nèi)出血的患者輸注血小板（２Ｃ）；對(duì)于接受或懷疑接受抗血小板治療的患者，建議檢測(cè)血小板功能（２Ｃ）；如果明確血小板功能不良且患者存在持續(xù)的微血管性出血，建議使用濃縮血小板治療（２Ｃ）。６.７去氨加壓素推薦３２：對(duì)于使用抑制血小板藥物和血管性血友病的患者，建議使用去氨加壓素（０.３μｇ／ｋｇ）（２Ｃ）；不建議對(duì)出血?jiǎng)?chuàng)傷患者常規(guī)使用去氨加壓素（２Ｃ）。第81頁(yè)/共98頁(yè)６進(jìn)一步復(fù)蘇６.８凝血酶原復(fù)合物（ＰＣＣ）推薦３３：對(duì)于口服維生素Ｋ依賴抗凝藥的患者，推薦早期使用濃縮的凝血酶原復(fù)合物進(jìn)行緊急拮抗（１Ａ）；為減輕使用新型口服抗凝劑的患者發(fā)生創(chuàng)傷后致命性出血，建議給予ＰＣＣ（２Ｃ）；如果纖維蛋白原水平正常，建議如果血栓彈力圖監(jiān)測(cè)提示凝血啟動(dòng)延遲時(shí)使用ＰＣＣ或血漿（２Ｃ）。６.９直接口服抗凝藥—Ｘａ抑制劑推薦３４：建議對(duì)于正在服用或可疑服用抗Ｘａ因子藥物（如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）的患者檢測(cè)其血藥濃度（２Ｃ）；如果不能進(jìn)行上述檢測(cè)，建議征求血液科專(zhuān)家意見(jiàn)（２Ｃ）；如果出現(xiàn)致命性出血，建議靜脈使用氨甲環(huán)酸（ＴＸＡ１５ｍｇ／ｋｇ或者１ｇ），同時(shí)聯(lián)合使用大劑量（活化）凝血酶原復(fù)合物直到出現(xiàn)特異性拮抗劑（２Ｃ）第82頁(yè)/共98頁(yè)６進(jìn)一步復(fù)蘇６.１０直接口服抗凝藥—凝血酶抑制劑推薦３５：建議對(duì)于正在服用或可疑服用達(dá)比加群藥物的患者檢測(cè)達(dá)比加群血藥濃度（２Ｃ）；如果不能進(jìn)行檢測(cè)，建議根據(jù)ＰＴ與ＡＰＴＴ對(duì)達(dá)比加群作定性估計(jì)（２Ｃ）；如果出現(xiàn)致命性出血，推薦idarucizuma（５ｇ，ｉｖ）（１Ｂ），或者如果沒(méi)有該藥則建議使用大劑量（活化）凝血酶原復(fù)合物（２０～５０Ｕ／ｋｇ），在上述二者情況的基礎(chǔ)上并用氨甲環(huán)酸（ｉｖ，１５ｍｇ／ｋｇ或１ｇ）（２Ｃ）。６.１１基因重組的活化Ⅶ因子（ｒＦⅦａ）推薦３６：對(duì)于已經(jīng)采取標(biāo)準(zhǔn)的控制出血和最佳的傳統(tǒng)止血措施的患者，如果持續(xù)存在大出血和創(chuàng)傷性凝血病，建議使用基因重組的活化Ⅶ因子ｒＦⅦａ（２Ｃ）第83頁(yè)/共98頁(yè)６進(jìn)一步復(fù)蘇６.１２血栓預(yù)防推薦３７：推薦出血控制后２４ｈ內(nèi)使用藥物預(yù)防血栓（１Ｂ）；建議盡早采用物理措施預(yù)防深靜脈血栓，包括間歇性氣囊加壓裝置（ＩＰＣ）（１Ｃ），抗血栓彈力襪（２Ｃ）；不推薦常規(guī)使用下腔靜脈濾器進(jìn)行血栓預(yù)防（１Ｃ）。第84頁(yè)/共98頁(yè)７指南執(zhí)行與質(zhì)量控制７.１指南執(zhí)行推薦３８：推薦每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)創(chuàng)傷出血患者實(shí)施具有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的臨床指南。（１Ｂ）７.２出血控制與預(yù)后的評(píng)估推薦３９：推薦當(dāng)?shù)氐呐R床質(zhì)量與安全管理系統(tǒng)應(yīng)該包括評(píng)估出血控制與結(jié)局關(guān)鍵指標(biāo)的參數(shù)（１Ｃ）。第85頁(yè)/共98頁(yè)多發(fā)傷病歷與診斷專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)(2013版)第86頁(yè)/共98頁(yè)背景第87頁(yè)/共98頁(yè)多發(fā)傷病史書(shū)寫(xiě)多發(fā)傷的現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、婚姻史、月經(jīng)史等等和其他疾病類(lèi)似，也有自己的特點(diǎn)主訴：不超過(guò)20個(gè)字，概括致傷原因、受傷部位