外科-膽道疾患

外科——膽道疾患第1頁/共58頁膽囊炎、膽囊結(jié)石病人的護(hù)理

普外科第2頁/共58頁普外科常見病一：闌尾炎二：腹外疝三：胃、腸穿孔四、甲瘤五：大隱靜脈曲張六：膽囊炎、膽囊結(jié)石七：胰腺炎及其他腹部外傷第3頁/共58頁膽道系統(tǒng)疾病的護(hù)理膽囊炎的護(hù)理膽結(jié)石的護(hù)理第4頁/共58頁肝臟肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性器官肝臟位置：大部分位于右側(cè)季肋部，僅小部分超越前正中線達(dá)左側(cè)季肋部。肝臟生理功能：分泌膽汁、代謝、凝血功能、造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán)、解毒作用、吞噬或免疫作用肝臟具有再生能力。第5頁/共58頁膽道系統(tǒng)的應(yīng)用解剖：膽道起于毛細(xì)膽管，其終末端與胰管匯合，開口于十二指腸乳頭，外有Oddi括約肌圍繞。（一）肝內(nèi)膽管（二）肝外膽管：左、右肝管和肝總管、膽囊管、膽總管。第6頁/共58頁肝外膽道

膽囊：呈梨形，位于肝的膽囊窩內(nèi)。長(zhǎng)5~8厘米，寬3~5厘米，容積40~60毫升，分為底、體、頸三部。底部為盲端，向左上方延伸為體部，體部向前上彎曲變窄形成膽囊頸，三者無明顯界限。頸上部呈囊性擴(kuò)大，膽囊結(jié)石常滯留于此處。左、右肝管出肝后，在肝門部匯合形成肝總管，肝總管下端與膽囊管匯合形成膽總管。第7頁/共58頁肝外膽道膽囊管：由膽囊頸延伸而成。膽囊三角：膽囊管、肝總管、肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)。膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、副右肝管從此區(qū)穿過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。第8頁/共58頁第9頁/共58頁膽道系統(tǒng)的生理功能膽道系統(tǒng)具有分泌、儲(chǔ)存、濃縮與輸送膽汁的功能一：膽管有輸送膽汁、分泌粘液的功能。二：濃縮膽汁：膽汁可濃縮5~10倍而儲(chǔ)存于膽囊內(nèi)三：分泌粘液：膽囊粘膜每天分泌20ml粘液性物質(zhì)，有潤(rùn)滑和保護(hù)膽囊粘膜的作用第10頁/共58頁

四：排空膽汁膽汁的生成、分泌和代謝成人每日分泌膽汁約800~1200ml,膽汁主要由肝細(xì)胞分泌，約占膽汁分泌總量的3/4,膽管細(xì)胞分泌的膽汁約占1/4，膽汁中97%是水，其他成分主要有膽汁酸與膽鹽、膽固醇、磷脂和膽紅素等。第11頁/共58頁膽汁的生理功能1、乳化脂肪促進(jìn)脂類吸收；2、促進(jìn)膽固醇和各類脂溶性維生素的吸收3、膽鹽有抑制腸內(nèi)致病菌生長(zhǎng)繁殖和內(nèi)毒素形成的作用；4、刺激腸蠕動(dòng)；5、中和胃酸等。第12頁/共58頁膽道疾病的特殊檢查：B超超聲檢查：B超首選，適用于膽道結(jié)石、腫瘤、黃疸的鑒別診斷，檢查前需空腹8小時(shí)以上，檢查前晚清淡飲食。B超對(duì)膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率92%-98%X線檢查經(jīng)皮肝穿刺膽道造影、CT、MRI等。第13頁/共58頁膽囊炎定義：膽囊管梗阻和細(xì)菌感染引起的膽囊炎癥（膽囊炎與膽結(jié)石常合并存在，90%以上的膽囊炎屬結(jié)石性的）。分類：急性膽囊炎、慢性膽囊炎。第14頁/共58頁膽囊炎病因一、膽囊管梗阻二、細(xì)菌感染（以大腸菌最為常見）三、化學(xué)因素：高濃度膽鹽、胰液返流進(jìn)入膽囊四、其他：膽囊動(dòng)脈血栓形成致膽囊缺血壞死、穿孔、創(chuàng)傷、手術(shù)等。第15頁/共58頁膽囊炎的病理生理

膽囊管梗阻↓內(nèi)壓升高↓粘膜充血水腫→急性單純性膽囊炎↓波及全層漿膜膿性滲出→化膿性膽囊炎↓血液循環(huán)障礙、組織壞死→壞疽性膽囊炎↓膽囊穿孔→彌漫性腹膜炎第16頁/共58頁第17頁/共58頁癥狀體征一、疼痛：急性發(fā)作主要是上腹部疼痛，開始是上腹部脹痛不適，逐漸發(fā)展呈陣發(fā)性絞痛，夜間發(fā)作常見，常在飽餐、進(jìn)食油膩食物后誘發(fā)，疼痛放射至右肩、肩胛和背部。伴惡心、嘔吐、厭食、便秘等消化道癥狀.第18頁/共58頁癥狀體征二、發(fā)熱：一般為輕度至中度發(fā)熱，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，表明病變加重（膽囊壞疽、穿孔、膽囊積膿或合并急性膽管炎）三、黃疸第19頁/共58頁治療1、非手術(shù)治療:禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、解痙、止痛，糾正水電解質(zhì)及酸堿代謝失衡、應(yīng)用抗生素控制感染。2、手術(shù)治療：急診手術(shù)適應(yīng)癥：發(fā)病在48-72小時(shí)內(nèi)者；經(jīng)非手術(shù)治療后病情惡化者；膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等并發(fā)癥者。結(jié)石性膽囊炎最終需行手術(shù)治療。第20頁/共58頁治療手術(shù)治療方法：膽囊切除、腹腔鏡膽囊切除（LC）、膽囊造口術(shù)、膽囊切除膽總管探查3、溶石治療：膽固醇結(jié)石，患者年齡大，身體情況差可采用此法。缺點(diǎn)：服藥時(shí)間長(zhǎng)，半年以上，停藥后易復(fù)發(fā)。4、排石治療:口服中藥制劑，效果不佳。第21頁/共58頁膽囊炎膽囊結(jié)石的護(hù)理診斷疼痛:與膽結(jié)石突發(fā)嵌頓、膽汁排除受阻膽囊強(qiáng)烈收縮有關(guān)。知識(shí)缺乏：膽結(jié)石、腹腔鏡、飲食等相關(guān)知識(shí)潛在并發(fā)癥：膽囊穿孔、膽漏、術(shù)后出血。第22頁/共58頁護(hù)理措施一、減輕和控制疼痛：1、嚴(yán)密觀察病情：生命體征、腹部情況。2、臥床休息，有節(jié)律的深呼吸。3、合理飲食。4、藥物止痛。二、提供健康知識(shí)三、維持體液平衡四、引流管的護(hù)理五、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理第23頁/共58頁膽結(jié)石膽結(jié)石的形成一:膽固醇是絕大多數(shù)膽結(jié)石的主要成分。二：膽汁中膽固醇的過度飽和是膽固醇結(jié)石的形成的必要條件三：幾乎所有的膽結(jié)石都是在膽囊內(nèi)形成。第24頁/共58頁第25頁/共58頁第26頁/共58頁第27頁/共58頁第28頁/共58頁病因膽囊結(jié)石的成因非常復(fù)雜，與多種因素有關(guān)。任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例改變和造成膽汁郁滯的因素都能導(dǎo)致結(jié)石的形成。1、高脂肪、高糖、高膽固醇飲食2、肝硬化、溶血性貧血、糖尿病、高脂血癥第29頁/共58頁病因3、長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)、胃切除和胃腸吻合術(shù)后、回腸末端疾病和回腸切除術(shù)后。4、患膽道寄生蟲病者，如蛔蟲、肝吸蟲病者。5肥胖、女性激素、長(zhǎng)期精神緊張、抑郁。6、某些地區(qū)和種族的居民，我國(guó)西北地區(qū)的膽囊結(jié)石發(fā)病率相對(duì)較高，可能與飲食習(xí)慣有關(guān)。第30頁/共58頁流行病學(xué)主要見于成年人，發(fā)病率在40歲后隨年齡增長(zhǎng)而增高，女性多于男性。近年來，膽囊結(jié)石多于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石。膽結(jié)石沒有癥狀，即所謂“靜止結(jié)石”，或很少癥狀僅在尸檢時(shí)或B超檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，故實(shí)際發(fā)病率較臨床為高。第31頁/共58頁膽結(jié)石分類按結(jié)石發(fā)生的部位分：膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石（肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石）按結(jié)石的成份分：1、膽固醇結(jié)石：膽固醇為主，結(jié)石多在膽囊內(nèi)（80%），外觀灰黃色、橢圓、質(zhì)硬、剖面呈放射狀，X線不顯影。第32頁/共58頁膽結(jié)石分類2、膽色素結(jié)石：以膽紅素為主要成分，為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀，多在肝內(nèi)、外膽管中，X線不顯影。3、混合性結(jié)石：由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成，多在膽囊（60%），亦可見于膽管，因含鈣鹽較多，X線顯影。第33頁/共58頁我國(guó)膽石癥的發(fā)病情況五十年代以前膽色素膽管結(jié)石為主（＞50%）第一次全國(guó)調(diào)查（1983-1985年）膽色素膽管結(jié)石36.2%、膽固醇膽囊結(jié)石52.8%，膽囊結(jié)石：膽管結(jié)石1.5：1；第二次全國(guó)調(diào)查（1992.1-1992.12）膽色素膽管結(jié)石10.8%（下降25.4%）、第34頁/共58頁我國(guó)膽石癥的發(fā)病情況膽固醇膽囊結(jié)石80%（上升27.1%），膽囊結(jié)石：膽管結(jié)石7.35：1原因：1.飲食條件的改善：脂肪、糖、蛋白質(zhì)增加。2、衛(wèi)生條件改善：蛔蟲感染減少。3、營(yíng)養(yǎng)配伍調(diào)整：從窮的不合理到富的不合理。第35頁/共58頁臨床表現(xiàn)膽絞痛膽囊結(jié)石的典型癥狀，大多數(shù)患者可長(zhǎng)期或終身無癥狀疼痛部位上腹或右上腹隱痛，并向肩胛區(qū)放射膽囊積液消化不良和脂餐不耐受寒戰(zhàn)、高熱黃疸第36頁/共58頁體征膽管結(jié)石未合并感染，僅有劍突下和右上腹部輕度壓痛。膽管內(nèi)壓過高或合并感染時(shí)，則劍突下和右上腹部有明顯壓痛。第37頁/共58頁治療膽囊結(jié)石膽囊切除是治療膽囊結(jié)石的首選方法。手術(shù)方式：開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)肝外膽管結(jié)石目前以手術(shù)治療為主。常用手術(shù)方法有：①膽總管切開取石加T形管引流，②膽腸吻合術(shù)，③經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)等。第38頁/共58頁治療肝內(nèi)膽管結(jié)石采取以手術(shù)為主的綜合治療。手術(shù)方法有：①高位膽管切開取石術(shù)，②膽腸內(nèi)引流，③去除肝內(nèi)感染性病灶。第39頁/共58頁第40頁/共58頁第41頁/共58頁第42頁/共58頁術(shù)前護(hù)理密切觀察病人生命體征，若出現(xiàn)腹痛加重、腹痛范圍擴(kuò)大等，應(yīng)考慮病情加重，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并積極配合處理。急性期或準(zhǔn)備手術(shù)者，應(yīng)禁食或胃腸減壓，慢性或非手術(shù)治療病情穩(wěn)定者，給以低脂肪、低蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食。體溫升高者給予降溫處理。第43頁/共58頁術(shù)前護(hù)理對(duì)癥護(hù)理：黃疸病人皮膚瘙癢時(shí)可用爐甘石洗劑止癢，膽絞痛發(fā)作時(shí)給予解痙、鎮(zhèn)痛處理心理護(hù)理鼓勵(lì)病人克服消極情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療。第44頁/共58頁術(shù)后護(hù)理1、嚴(yán)密觀察神志及生命體征的變化。2、據(jù)麻醉情況取適當(dāng)臥位，病情穩(wěn)定后取半臥位，利于引流3、觀察切口情況，保持切口清潔、干燥4、維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡第45頁/共58頁術(shù)后護(hù)理5、引流管護(hù)理術(shù)后常放置胃腸減壓和腹腔引流管、T型管，注意妥善固定，觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)，保持引流通暢。6、胃腸功能恢復(fù)后給予流質(zhì)飲食，3~5天后給予低脂肪、高蛋白、高纖維素易消化食物少食多餐，多飲水。第46頁/共58頁術(shù)后護(hù)理7、注意心理衛(wèi)生，經(jīng)常保持情緒穩(wěn)定，樂觀豁達(dá)，避免發(fā)怒、焦慮、憂郁等不良情緒的產(chǎn)生。8、防治感染9、適當(dāng)參加體育鍛煉和輕體力勞動(dòng)第47頁/共58頁T型管引流護(hù)理膽總管探查或切開取石術(shù)后，在膽總管切開出放置T型管，其一端通向肝管，一端通向十二指腸，外接引流帶目的①引流膽汁和減壓：膽總管切開后可引起膽道水腫，膽汁排除受阻，膽總管內(nèi)壓力增高，膽汁外漏引起膽汁性腹膜炎、膈下膿腫等并發(fā)癥。②引流殘余結(jié)石：將膽囊管及膽囊內(nèi)殘余結(jié)石，尤其是泥沙樣結(jié)石排出體外。第48頁/共58頁T型管引流護(hù)理③支撐膽道：避免術(shù)后膽總管切口瘢痕狹窄、管腔變小、粘連狹窄。護(hù)理1、妥善固定2、保持有效引流3、觀察并記錄引流液的顏色、量和形狀4、預(yù)防感染第49頁/共58頁T型管引流護(hù)理5、拔管術(shù)后2周以上，病人無腹痛、發(fā)熱、黃疸已消退，血常規(guī)、血清黃疸指數(shù)正常，膽汁引流量減少至200ml，引流液呈黃色清亮無沉渣，膽管造影或膽道鏡證實(shí)膽道無狹窄、結(jié)石、異物、通暢良好，試夾管24~36小時(shí)以上無不適，可考慮拔管，第50頁/共58頁T型管引流護(hù)理拔管前在X線下經(jīng)T型管做膽道造影，造影后引流管應(yīng)開放2~3天，使造影劑完全排出。拔出后局部傷口用凡士林紗布填塞，1~2天內(nèi)可自行閉合。6、拔管后一周內(nèi)注意觀察病人體溫、有無黃疸和腹痛發(fā)作，警惕有無膽汁外漏甚至發(fā)生腹膜炎等情況。第51頁/共58頁膽道系統(tǒng)疾病