外周動脈疾病的抗血栓治療精

外周動脈疾病的抗血栓治療精第1頁/共37頁外周動脈疾病的抗血栓治療

第2頁/共37頁目錄PAD—嚴(yán)重危害人類健康的疾病

抗血小板治療是防治PAD的重要措施PAD抗血小板治療—循證與指南

小結(jié)第3頁/共37頁外周動脈疾病嚴(yán)重威脅人類健康外周動脈疾?。≒eripheralArterialDisease,PAD）1.EurJVascEndovascSurg2000;19(suppla):S1-S250.2.JournalofVascularSurgery,August2006;44(2):333-338.3.Heart2007;93;303-308北美西歐近3000萬人，發(fā)病率20-30%北京60歲以上老年人，發(fā)病率約20%。第4頁/共37頁PAD危及各年齡段人群健康1.SelvinE,ErlingerTP.Circulation.2004;110:738-743.2.CriquiMH,etal.Circulation.1985;71:510-515.

3.DiehmC,etal.Atherosclerosis.2004;172:95-105.4.MeijerWT,etal.ArteriosclerThrombVascBiol.1998;18:185-192.5.HirschAT,etal.JAMA.2001;286:1317-1324.20%15%10%5%0%25%30%NHANES1年齡>40歲SanDiego2平均年齡66歲NHANES1年齡70歲Rotterdam3年齡>55歲Diehm4年齡65歲年齡大于70歲的人群3人中有1人患病4.3%11.7%14.5%19.1%19.8%29%PARTNERS5年齡>70歲，或50-69歲有糖尿病史/吸煙第5頁/共37頁PAD患者死亡率高1.CriquiMH.VascMed2001;6(suppl1):3–7.2.McKennaMetal.Atherosclerosis1991;87:119–28.3.RiesLAGetal.(eds).SEERCancerStatisticsReview,1973–1997.US:NationalCancerInstitute;2000.4.AmericanDiabetesAssociation’sScientificSessionsJune199980%60%40%20%0%100%肺癌嚴(yán)重PAD結(jié)腸直腸癌霍奇金淋巴瘤乳腺癌86%44%38%18%15%各種疾病的5年死亡率（%）嚴(yán)重PAD患者5年死亡率高于乳腺癌與直腸結(jié)腸癌第6頁/共37頁目錄PAD—嚴(yán)重危害人類健康的疾病

抗血小板治療是防治PAD的重要措施PAD抗血小板治療—循證與指南

小結(jié)第7頁/共37頁動脈粥樣硬化是PAD患者

的主要病因動脈粥樣硬化外周動脈血栓形成第8頁/共37頁PAD患者血栓性疾病發(fā)生率

顯著增高8642010MI的增加風(fēng)險卒中的增加風(fēng)險心梗和卒中的風(fēng)險分別增高4倍和2~3倍PAD患者梗死后患者卒中后患者*與普通人群MI和卒中的風(fēng)險相比1.Criculation.1994;89:1333-1435.2.JCardiovascRisk.1994;1:333-339.3.ArchNeurol.1992;49:857-863.4.NEnglJMed.1992;326:381-386.增加風(fēng)險的倍數(shù)42~35~73~42~39第9頁/共37頁血栓性疾病是PAD患者的

主要死亡原因

的PAD患者死于心腦血管事件AmJCardiol2001;87(suppl):3D-13D其他血管事件9%腦血管事件11%心血管事件55%非血管事件

25%75%第10頁/共37頁抗血小板治療

-----PAD治療的重要措施不穩(wěn)定性心絞痛心肌梗死缺血性中風(fēng)/TIA嚴(yán)重下肢缺血心血管死亡抗血小板治療第11頁/共37頁目錄PAD—嚴(yán)重危害人類健康的疾病

抗血小板治療是防治PAD的重要措施PAD抗血小板治療—循證與指南

小結(jié)第12頁/共37頁PAD患者抗血小板治療的常用藥物GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羥色胺腎上腺素PAF凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素西洛他唑攝取血小板活化途徑與常用抗血小板藥物第13頁/共37頁抗血小板治療有效防治PAD患者

血栓性事件AntithromboticTrialist'sCollaboration.BMJ.2002;324:71-86.8%6%4%2%0%抗血小板治療組未抗血小板治療組P<0.0016.4%7.9%5.4%6.5%2.5%3.6%5.8%7.1%間歇性跛行外周血管成形術(shù)外周血管介入所有實驗血栓性事件發(fā)生率（%）2002年ATC中42個實驗共9214人關(guān)于PAD抗血小板治療第14頁/共37頁抗栓最新指南ACCP8：

PAD患者推薦抗血小板治療與無抗血小板治療比較，臨床表現(xiàn)為冠狀動脈或腦血管疾?。↖A）或無冠狀動脈或腦血管疾病臨床表現(xiàn)（IB）的外周動脈疾病患者，建議終身抗血小板治療。第15頁/共37頁中國專家建議2007抗血小板聚集治療可以減少下肢動脈粥樣硬化性疾?。↙EAD）患者發(fā)生心肌梗死、卒中或血管性死亡的風(fēng)險（IA）。

-----LEAD診治中國專家建議（2007）第16頁/共37頁PAD抗血小板藥物阿司匹林GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羥色胺腎上腺素PAF凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素西洛他唑攝取血小板活化途徑與常用抗血小板藥物第17頁/共37頁366名外周動脈疾病患者*2007CLIPS研究進(jìn)一步強(qiáng)化

阿司匹林對PAD患者療效隨機(jī)化分組0

隨訪期24月阿司匹林100mg/d；n=185;安慰劑，n=181;JInternMed2007;261:276–284.CLIPS（下肢嚴(yán)重缺血預(yù)防研究）研究概況第18頁/共37頁血管事件：心肌梗死、卒中和肺栓塞JInternMed2007;261:276–284.CLIPS研究---阿司匹林預(yù)防PAD患者

心血管事件安全有效0051015202530安慰劑組

阿司匹林組事件發(fā)生數(shù)目（例）血管事件血管事件或嚴(yán)重肢體缺血心肌梗死出血207281211204P=0.02P=0.01P=0.01P=0.99第19頁/共37頁ACE研究---小劑量阿司匹林有效

減少PAD患者心血管事件Lancet。1999；353：2179-2184.2849名頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)后患者，隨機(jī)分成4組，分別使用阿司匹林治療，隨訪時間為3個月。其中低劑量組為81mg/d和325mg/d；高劑量組為650mg/d和1300mg/d。0024681012低劑量組

高劑量組P=0.002P=0.00023.7%8.2%4.2%10.0%術(shù)后30天術(shù)后3個月心腦血管事件發(fā)生率（%）第20頁/共37頁阿司匹林減少頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)后卒中事件發(fā)生安慰劑組115人，阿司匹林組117人，觀察頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)后1月和6月的未完全康復(fù)卒中事件發(fā)生數(shù)。Stroke1993;24;1125-1128術(shù)后1個月術(shù)后6個月未完全康復(fù)卒中事件數(shù)安慰劑組阿司匹林組70112P=0.03P=0.01第21頁/共37頁阿司匹林顯著降低

血管移植閉塞率OR95%CIArfvidsson0.950.41-2.21Becquemin0.370.21-0.67Donaldson0.260.08-0.85Goldman0.240.07-0.79Harjola0.220.08-0.58Kretshmer-19920.260.07-1.05Kretshmer-19860.440.20-0.97Lassila0.350.17-0.73Mccollum0.720.49-1.06Satiani1.270.44-3.71RandomCombined(10)0.460.32-0.660.010.1110100利于抗栓治療利于安慰劑外周動脈疾病腹股溝旁路移植術(shù)10個研究，抗血小板治療7個，6個是關(guān)于阿司匹林外周動脈旁路移植術(shù)抗栓治療薈萃分析第22頁/共37頁阿司匹林降低心血管事件發(fā)生率

和死亡率，不增加出血風(fēng)險研究數(shù)OR95%CI全因死亡50.70.51-0.95腦血管事件30.850.48-1.51心梗30.690.21-2.25截肢30.450.16-1.27出血41.820.43-7.73利于安慰劑利于抗栓治療0.010.1110100外周動脈旁路移植術(shù)抗栓治療薈萃分析AmJMed.2004Jul15;117(2):93-9第23頁/共37頁指南推薦PAD患者使用阿司匹林動脈粥樣硬化性外周動脈疾病患者，阿司匹林75-325mg/d可降低心梗、卒中等心血管事件發(fā)生風(fēng)險，是安全有效的抗血小板藥物

（IA）

-----2006AHA/ACCPAD指南LEAD患者每天口服阿司匹林75~325mg可減少發(fā)生心肌梗死、卒中或血管性死亡的風(fēng)險，其效果確切、安全（IA）。

-----中國專家建議2007第24頁/共37頁指南推薦對于接受髂骨下動脈重建術(shù)的PAD患者，建議應(yīng)用阿司匹林（75~100mg/d，術(shù)前開始）（1A）在無癥狀或復(fù)發(fā)的頸動脈狹窄非手術(shù)患者中，建議終身服用阿司匹林75~100mg/d（1C）對于接受頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)的患者，建議術(shù)前應(yīng)用阿司匹林75~100mg預(yù)防圍手術(shù)期缺血性神經(jīng)系統(tǒng)事件的發(fā)生，在術(shù)后繼續(xù)長期應(yīng)用。（1A）第25頁/共37頁PAD抗血小板藥物氯吡格雷GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羥色胺腎上腺素PAF凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素西洛他唑攝取血小板活化途徑與常用抗血小板藥物第26頁/共37頁氯吡格雷可降低PAD患者心血管

事件發(fā)生風(fēng)險0369121518212427303336192404080120160587753事件率/1,000患者/年（每年心肌梗死,腦卒中,血管性死亡）率氯吡格雷組與阿司匹林組療效差異小，事件減少5‰安慰劑組阿司匹林組氯吡格雷組時間(月)1.AntiplateletTrialists’Collaboration.BMJ1994;308:81-106,2.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.第27頁/共37頁氯吡格雷療效可能被高估

-----2006年ESC指南由于阿司匹林劑量（325mg）并不是其最佳療效劑量(75-150mg)，CAPRIE研究中氯吡格雷的療效可能被高估（over-estimated）。

-----2006ESC冠心病指南第28頁/共37頁氯吡格雷經(jīng)濟(jì)效益學(xué)欠佳604020阿司匹林

基本降壓治療

強(qiáng)化降壓治療

他汀氯吡格雷預(yù)防一例心血管事件費用（1000英鎊）3.512.618.360.161.4每預(yù)防1例事件費用阿司匹林最低*Coronaryheartdiseaseprevention:insightsfrommodellingincrementalcosteffectiveness，BMJ，327;1264。*10年心血管事件風(fēng)險為10％的人群第29頁/共37頁2008ACCPPAD指南推薦

阿司匹林優(yōu)于氯吡格雷對于無冠狀動脈或腦血管疾病臨床表現(xiàn)的PAD患者，建議應(yīng)用阿司匹林（75~100mg/d）優(yōu)于氯吡格雷（2B）。對阿司匹林不耐受患者，氯吡格雷優(yōu)于抵克力得（1B）第30頁/共37頁PAD抗血小板藥物西洛他唑GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羥色胺腎上腺素PAF凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素西洛他唑攝取血小板活化途徑與常用抗血小板藥物第31頁/共37頁西洛他唑可提高PAD患者

步行距離JAmGeriatrSoc2000;50:1939–19466項研究的薈萃分析JAmGeriatrSoc2000;50:1939–19