醫(yī)療安全(不良)事件報告制度

千里之行，始于腳下。第2頁/共2頁精品文檔推薦醫(yī)療安全(不良)事件報告制度

編號：時間：2023年x月x日書山有路勤為徑，學海無涯苦作舟頁碼：第27頁共27頁醫(yī)療平安（不良）大事報告制度醫(yī)療平安（不良）大事報告是發(fā)覺醫(yī)療過程中存在的平安隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者平安、促進醫(yī)學進展和愛護患者利益的重要措施。

為達到衛(wèi)生部提出的病人平安目標，落實建立與完善主動報告醫(yī)療平安（不良）大事與隱患缺陷的要求，特制定本制度。

一、目的規(guī)范醫(yī)療平安（不良）大事的主動報告，增加風險防范意識，準時發(fā)覺醫(yī)療不良大事和平安隱患，將獵取的醫(yī)療平安信息進行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。

二、適用范圍適用于院本部發(fā)生的醫(yī)療平安（不良）大事

與隱患缺陷的主動報告；但藥品不良反應/大事、醫(yī)療器械不良大事、輸血不良反應、院內(nèi)感染個案報告需按特定的報告表格和程序上報，不屬本醫(yī)療平安（不良）大事報告內(nèi)容之列。

三、醫(yī)療平安（不良）大事的定義和等級劃分

（一）定義醫(yī)療平安（不良）大事是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的苦痛和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身平安的因素和大事。

（二）等級劃分醫(yī)療平安（不良）大事按大事的嚴峻程度分4個等級：級大事（警告大事）非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能丟失。

級大事（不良后果大事）在疾病醫(yī)療過程中是因診

療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。

級大事（未造成后果大事）雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有稍微后果而不需任何處理可完全康復。

級大事（隱患大事）由于準時發(fā)覺錯誤，但未形成事實。

四、醫(yī)療平安（不良）大事報告的原則

（一）級和級大事屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照國務院醫(yī)療事故處理條例（國發(fā)***號）、衛(wèi)生部重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)***號）執(zhí)行。

（二）、級大事報告具有自愿性、保密性、非懲罰性和公開性的特點。

1、自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參加（或退出）的權(quán)利，供應信息報告是報告人（部門）的自愿行為。

2、

保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。

報告人可通過網(wǎng)絡、信件等多種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。

3、非懲罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章懲罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門懲罰的依據(jù)。

4、公開性：醫(yī)療平安信息在院內(nèi)通過相關職能部門公開和公示，共享醫(yī)療平安信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。

五、職責

（一）醫(yī)務人員和相關科室：

1、識別與報告各類醫(yī)療平安（不良）大事，并提出初步的質(zhì)量改進建議。

2、相關科室負責落實醫(yī)療平安（不良）大事的持續(xù)質(zhì)量改進措施的實施。

（二）護理

部：

1、指派專人負責收集有關護理的醫(yī)療平安（不良）大事報告表，并對大事進行分類統(tǒng)計和分析，于每月8日前將上月全部護理平安（不良）大事匯總。

2、對全院上報的護理醫(yī)療平安（不良）大事，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內(nèi)反饋給相關科室，提出改進建議。

3、負責對全院護理人員進行護理不良大事報告學問培訓。

（三）醫(yī)療科：

1、指派專人負責收集有關診療的醫(yī)療平安（不良）大事報告表，并對大事進行匯總、統(tǒng)計和分析。

2、對有關診療的醫(yī)療平安（不良）大事，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內(nèi)反饋給相關科室，提出改進建議。

3、每個季度將發(fā)生頻率較高（每月或數(shù)月發(fā)生一次）的醫(yī)療平安（不良）大事

匯總，組織相關部門或科室爭論并提出改進建議，必要時上報醫(yī)療質(zhì)量管理委員會或院辦公會爭論。

4、負責對全院醫(yī)務人員進行醫(yī)療平安（不良）大事報告學問培訓。

（四）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

1、每季度爭論質(zhì)量掌握科提交的醫(yī)療平安（不良）大事，并制定相關大事的質(zhì)量持續(xù)改進措施或建議。

2、依據(jù)大事的性質(zhì)、是否主動報告、報告的先后挨次以及大事是否得到持續(xù)質(zhì)量改進等方面，賜予報告的個人或科室肯定的獎懲建議。

六、醫(yī)療平安（不良）大事的上報

（一）發(fā)生或者發(fā)覺已導致或可能導致醫(yī)療事故的醫(yī)療平安（不良）大事時，醫(yī)務人員除了馬上實行有效措施，防止損害擴大外，應馬上向所在科室負責人報告，科室負責人應準時向醫(yī)務部或護理部報告。

（

二）、級大事報告流程

1、主管醫(yī)護人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)覺、級大事時，以下程序進行上報：各科室或個人報告醫(yī)療（平安）不良大事醫(yī)務部、院務部、護理部及職能科室一般大事（提出處理意見）重大大事分管領導醫(yī)療科組織相關委員會爭論提出整改和處理意見，并上報分管領導院領導打算實施意見說明：

（1）當發(fā)生不良大事后，當事人填寫書面醫(yī)療平安不良大事報告表，記錄大事發(fā)生的詳細時間、地點、過程、實行的措施等內(nèi)容，一般不良大事要求2448h內(nèi)報告，重大大事、狀況緊急者應在處理的同時口頭或電話上報告醫(yī)療科，由其核實結(jié)果后再上報分管院領導。

（2）醫(yī)療科接到報告后馬上組織醫(yī)療糾紛辦公室相關人員調(diào)查分析大事發(fā)生的原

因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，制定對策及整改措施，督促相關科室限期整改，準時消退不良大事造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛毀滅在萌芽狀態(tài)。

（3）涉及藥物不良反應、院內(nèi)感染、輸血反應的實行雙重填報。

（4）以上處理結(jié)果（醫(yī)療平安不良大事報告表）最終統(tǒng)一報醫(yī)務科備案。

2、當事科室需在2個工作日內(nèi)填寫醫(yī)療平安（不良）大事報告表，并上交護理部或醫(yī)療科。

（三）、級大事報告流程報告人在5個工作日內(nèi)填報醫(yī)療平安（不良）大事報告表，并提交至護理部或醫(yī)療科。

七、獎懲

1、鼓舞自愿報告，對主動報告且樂觀整改者，視情節(jié)輕重可減輕或懲罰。

對阻擋重大平安事故發(fā)生的報告者予以***元現(xiàn)金嘉獎。

2、隱瞞不報經(jīng)查實，視情節(jié)輕重

賜予***元的懲罰。

3、醫(yī)療科每季度對收集到的不良大事報告進行分析，公示處理結(jié)果及有關的好建議，跟蹤處理、整改意見的落實狀況。

4、當事人或科室在醫(yī)療平安（不良）大事發(fā)生后未準時上報導致大事進一步進展的；醫(yī)務部從其它途徑獲知的，雖未對患者造成人身損害，但給患者造成肯定苦痛、延長了治療時間或增加了不必要的經(jīng)濟負擔的予當事人或科室相應的處理。

5、已構(gòu)成醫(yī)療事故和差錯的醫(yī)療平安（不良）大事，按沈陽軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)療糾紛防范與處理實施細則執(zhí)行。

6、對于已經(jīng)進行醫(yī)療平安（不良）大事報告的醫(yī)療缺陷，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會將依據(jù)狀況酌情減免懲罰。

附件1醫(yī)療平安（不良）大事報告分類1供應何種服務時發(fā)生：手術、

麻醉、鎮(zhèn)痛、分娩、輸血、輸液、介入診療（導管）、處置、醫(yī)技檢查、口腔治療、康復治療、藥物治療、飲食、轉(zhuǎn)運、住院、門診、急診、留觀、公共服務設施、洗浴、衛(wèi)生間、清掃、采集標本、方案免疫、服務項目不明、其它2所報告醫(yī)療平安（不良）大事的名稱：信息傳遞錯誤醫(yī)師判定意見護理判定意見醫(yī)技判定意見口頭醫(yī)囑書面醫(yī)囑其它方式口頭醫(yī)囑傳遞書面醫(yī)囑傳遞其它方式傳遞其它信息與傳遞藥品管理藥品預備錯誤藥品用法皮下注射肌肉注射靜脈注射動脈注射四周靜脈滴注中心四周靜脈滴注外用口服直腸內(nèi)用藥滴眼、滴耳、滴鼻其它用法調(diào)配與管理內(nèi)服藥調(diào)配與管理外用藥調(diào)配與管理注射藥調(diào)配

與管理血液制劑管理其它種類抗腫瘤（細胞毒化）制劑血液制劑循環(huán)制劑糖尿病制劑抗菌制劑抗癲癇制劑冷靜制劑麻醉制劑其它輸血輸血前檢查放射線照耀實施輸血手術開顱開胸開腹心臟四肢內(nèi)窺鏡下眼耳鼻口腔其它麻醉局部麻醉全身吸入麻醉靜脈全身麻醉脊髓與硬膜外麻醉全身吸入+靜脈全身麻醉其它產(chǎn)科經(jīng)陰道分娩剖腹產(chǎn)會陰切開分娩產(chǎn)鉗牽引分娩人工流產(chǎn)人工幫助生殖其它其它處置血液凈化放射線治療核醫(yī)學治療化學治療康復治療針灸按摩其它導管插入中心靜脈導管插入四周靜脈導管插入動脈導管插入靜脈導管插入支氣管導管插入導尿管插入胸

腔導管插入腹腔導管插入膀胱造痿導管血液凈化回路導管腦室引流導管插入其它急救處置氣管插管氣管切開心臟除顫胸外心臟按摩開胸心臟按摩創(chuàng)傷處置其它診療門診急診住院健康檢查其它醫(yī)療設施/設備人工呼吸機氧氣吸入裝置人工心肺機主動脈反博裝置血液凈扮裝置內(nèi)窺鏡電刀輸血器（加壓泵）輸液泵注射泵除顫裝置心電圖儀超聲診斷裝置吸引裝置電療裝置康復治療裝置超聲聚焦治療裝置熱療裝置放射線治療裝置監(jiān)護儀床邊電解質(zhì)/生化檢測裝置血氣分析裝置其它醫(yī)療裝置導管/介入中心靜脈導管四周靜脈導管動脈導管靜脈導管心臟血管介入肺血管內(nèi)介入神

經(jīng)系統(tǒng)血管介入腹腔臟器血管內(nèi)介入腎臟血管內(nèi)介入四肢血管內(nèi)介入其它口腔口腔義齒根管治療口腔填充物其它標本采集血標本尿標本便標本痰標本體液標本其它標本檢查心電圖檢查超聲波檢查腦電圖檢查負荷運動檢查肌電圖檢查肺功能檢查電生理檢查其它檢查內(nèi)窺鏡上消化道內(nèi)窺鏡下消化道內(nèi)窺鏡呼吸道內(nèi)窺鏡尿道內(nèi)窺鏡腹腔內(nèi)窺鏡胸腔內(nèi)窺鏡關節(jié)內(nèi)窺鏡其它內(nèi)窺鏡醫(yī)學影像X線透視一般攝影斷層攝影CTMRI血管造影上消化道造影下消化道造影泌尿系統(tǒng)造影其它功能檢查眼科檢查耳鼻咽喉檢查口腔檢查其它檢查一般體格檢查核醫(yī)學檢查糖耐量檢查病理

檢查其它護理氣管內(nèi)吸痰口鼻腔吸痰翻身清掃床單位測體溫更衣排尿排便康復活動搬運、轉(zhuǎn)運沐浴其它進食經(jīng)口進食經(jīng)胃管道進食經(jīng)造瘺管道進食其它方式其它狀況院內(nèi)活動離院不歸輪椅平車患者、物品搬運電梯自動扶梯放射防護其它診療記錄文件醫(yī)師記錄文件護理記錄文件影像記錄文件養(yǎng)分記錄文件康復記錄文件出院與隨訪記錄文件患者知情同意記錄文件患者授權(quán)托付記錄文件病危、病重、死亡通知住院病歷門診病歷急診病歷留觀病歷其它記錄文件診療常規(guī)/指南/操作規(guī)程有，但未執(zhí)行有，過時未更新有，更新未培訓未建立其它3所報告醫(yī)療平安（不良）事

件的主要狀況：a)信息傳遞與接受1)正確信息，傳遞與接受錯誤2)正確信息，信息傳遞與接受延遲3)正確信息，信息傳遞與接受不精確?????4)錯誤信息/或傳遞錯誤5)信息傳遞與接受其它錯誤形式b)治療1)患者選擇錯誤2)部位選擇錯誤3)器材選擇錯誤4)其它選擇錯誤c)方法/技術1)遺忘，未治療2)中止3)延期4)時間錯誤5)程挨次錯誤6)不必要的治療7)滅菌/消毒錯誤8)體位錯誤9)其它診療錯誤10)誤吸11)誤咽12)其它d)藥品調(diào)劑分發(fā)1)多給藥2)少給藥3)重復發(fā)藥4)配伍禁忌5)發(fā)

藥時機錯誤6)拿錯處方7)其它8)用藥速度過快9)用藥速度過慢10)其它用藥速度錯誤11)用法/途經(jīng)錯誤12)取藥對象錯誤13)用藥劑量錯誤14)未核對藥品15)其它16)調(diào)劑管理17)重量錯誤18)規(guī)格錯誤19)包裝錯誤20)數(shù)量錯誤21)違規(guī)調(diào)劑22)其它23)與說明書不全都24)發(fā)藥時錯誤告知患者25)過期藥品26)血液制劑ABO不符合27)其它錯誤28)異物混入29)細菌污染30)混合錯誤31)包裝破損32)其它33)裝錯藥袋34)藥袋破損35)藥袋說明錯誤36)

藥袋無說明37)藥品丟失38)其它調(diào)劑錯誤e)輸血1)輸血前檢驗項目未執(zhí)行2)未輸入3)血型錯誤4)配型錯誤5)輸錯患者6)放射線照耀錯誤7)記錄錯誤8)其它f)器械使用1)設置錯誤2)無電源3)條件設置錯誤4)故障5)修理狀態(tài)6)停止運行7)操作失控8)漏電/觸電9)未接地10)未定期檢修11)未行劑量檢測12)違反操作規(guī)程13)其它g)導管操作1)靜點滴漏/滲2)導管脫落3)導管斷裂4)連接錯誤5)未連接6)錯誤速度7)三通方向錯誤8)導管閉塞9)導管

內(nèi)異物10)混入空氣11)其它h)醫(yī)學技術檢查1)檢查人員無資質(zhì)2)患者識別錯誤3)方法/技巧錯誤4)技術不嫻熟5)有禁忌癥6)無質(zhì)量掌握（室間質(zhì)評、室內(nèi)質(zhì)控）7)使用“計量”檢測不合格設備8)標本采集時機錯誤9)標本采集儲存錯誤10)采集標本破損11)采集標本丟失12)采集標本不合格13)未抗凝14)標識錯誤15)部位識別錯誤16)非醫(yī)師檢查申請單所要求的檢查內(nèi)容17)試劑管理18)分析儀器/預備19)檢查儀表/預備20)圖像編碼錯誤21)信息記錄錯誤22)記錄信息丟失23)計算機系統(tǒng)故障

24)結(jié)果傳遞錯誤25)結(jié)果報告丟失26)結(jié)果未報告27)造影劑過敏反應28)患者病情意外變化29)無應急搶救藥械30)需有醫(yī)師伴同監(jiān)護而執(zhí)行31)未執(zhí)行“危險值”報告制32)其它i)基礎護理1)摔倒2)墜床3)誤吸4)誤咽5)誤食6)其它7)禁食/禁水醫(yī)囑不執(zhí)行8)行動限制醫(yī)囑不執(zhí)行9)其它掌握醫(yī)囑不執(zhí)行10)約束固定無醫(yī)囑11)約束固定未告知12)約束固定后未做到觀看病情13)其它14)錯誤獵取15)延遲16)遺忘17)行動在先，未通告18)其它錯誤行動19)患者自帶藥品忘

服忘注射自帶藥品用完帶藥未告知醫(yī)師其它20)患者自動出院21)患者自行留宿院外22)未告知院方的其它行動j)養(yǎng)分與飲食1)飲食類別錯誤2)未按醫(yī)囑用餐3)數(shù)量錯誤4)未按醫(yī)囑禁食5)未按醫(yī)囑禁水6)未按治療飲食醫(yī)囑執(zhí)行7)腸道內(nèi)灌注給食錯誤8)其它k)物品運送1)延遲2)遺忘3)丟失4)破損5)未按急需急送6)品種規(guī)格錯誤7)其它l)放射平安1)放射線泄漏2)放射性物品丟失3)未行防護4)誤照耀5)其它m)診療記錄1)診療記錄丟失2)應記錄而未記錄3)記錄內(nèi)容失實4

)涂改記錄內(nèi)容5)無資質(zhì)人員書寫記錄6)其它n)知情同意1)知情告知不精確?????2)未行知情告知3)未告知先簽字同意4)告知與書面記錄不全都5)未行簽字同意6)其它o)設備設施1)停止運行2)故障3)損壞4)違規(guī)操作5)其它4與當事人可能相關的因素：確認確認不仔細確認錯誤沒有執(zhí)行確認程序其它觀看觀看不認真沒有進行觀看其它診斷/推斷閱歷不足推斷有誤未執(zhí)行診療常規(guī)其它學問/閱歷學問儲備不足應用學問有誤應急閱歷不足其它技能/處置技術不成熟技術應用有誤未經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準的技術未執(zhí)行技術操作常規(guī)

無技術操作常規(guī)非授權(quán)技術不具備資質(zhì)其它報告/匯報錯誤報告報告不精確?????未報告報告時機不當其它身體狀態(tài)睡眠不足體力不足連續(xù)夜間加班服用冷靜劑患病其它心理狀態(tài)過度緊急恐驚同事間不和/糾紛思想不集中工作壓力過大家庭不和無意識受到威嚇其它人員協(xié)作/協(xié)調(diào)醫(yī)師與護理人員之間協(xié)作/協(xié)調(diào)有誤醫(yī)師與醫(yī)技人員之間協(xié)作/協(xié)調(diào)有誤醫(yī)師與管理人員之間協(xié)作/協(xié)調(diào)有誤醫(yī)師與后勤人員之間協(xié)作/協(xié)調(diào)有誤醫(yī)師之間協(xié)作/協(xié)調(diào)有誤護士與后勤人員之間協(xié)作/協(xié)調(diào)有誤護士與醫(yī)技人員之間協(xié)作/協(xié)調(diào)有誤護士之間協(xié)作/協(xié)調(diào)有誤醫(yī)技人員之間協(xié)作/協(xié)調(diào)有誤口腔與其它人員之間協(xié)作/

協(xié)調(diào)有誤其它病歷等記錄字跡不清識別與判定有誤字母大小寫不全都縮寫符號全院不統(tǒng)一記錄方法不統(tǒng)一格式不統(tǒng)一記錄遺漏錯誤記錄記錄者不具備資格其它類似/類同患者外觀相像、姓名、年齡相同藥品外觀、名稱、縮寫、讀音相像其它類似/類同服務狀態(tài)當班工作超負荷服務中斷夜間值班非當班非本崗位脫離崗位臨時替班其它環(huán)境狀態(tài)常規(guī)工作環(huán)境自然災難狀態(tài)緊急狀態(tài)突發(fā)大事停電停氣低暗照明床邊搶救/操作就地搶救/操作其它醫(yī)療設備器材不合格產(chǎn)品發(fā)生故障耗材規(guī)格不全都配置錯誤供品數(shù)量不足配發(fā)錯誤錯誤操作氣并錯混誤用其它藥品藥品容器/包裝

類同藥品外觀類同藥品縮寫類同藥品名稱類同藥品配發(fā)錯誤藥品劑量錯誤藥品不良反應藥品管理錯誤未進行核對未告知用法非批準藥品自制制劑配伍禁忌藥品說明書錯誤超常規(guī)劑量其它幫助用品不合格產(chǎn)品發(fā)生故障耗材規(guī)格不全都配置錯誤供品數(shù)量不足配發(fā)錯誤錯誤操作其它環(huán)境設備/器材管理系統(tǒng)錯誤電氣系統(tǒng)空調(diào)系統(tǒng)升降電梯自動扶梯清潔衛(wèi)生通訊系統(tǒng)消防系統(tǒng)應急照明中心氣體供應系統(tǒng)中心負壓吸引系統(tǒng)避雷系統(tǒng)接地不良建筑其它教育與培訓連續(xù)教育與培訓不足未接受過連續(xù)教育與培訓技能操作訓練不足未接受過技能訓練其它患者與家屬知情同意知情同意工作

不規(guī)范未進行知情同意工作患者與家屬理解錯誤知情同意對象錯誤進行告知人不具備資質(zhì)其它附件2醫(yī)療平安（不良）大事報告表報告日期：年月日時分大事發(fā)生日期：年月日時分A患者資料

1.

性別：男女

2.

年齡：

3.職別：

4.診療時間：年月日時分

5.臨床診斷：

6.在場相關人員或相關科室:B不良大事狀況7大事發(fā)生場所：急診門診住院部醫(yī)技部門行政后勤部門其它8不良后果：無有（請寫出）9.大事經(jīng)過(可另加附頁):C不良大事類別信息傳遞錯誤大事：醫(yī)師、護理、醫(yī)技判定意見錯誤、醫(yī)囑錯誤（口頭及書面）、其它傳遞方式錯誤治療錯誤大事：患者、部位、

器材、劑量等選擇錯誤；不仔細查對大事方法/技術錯誤大事：遺忘、未治療、延期、時間或程序錯誤、不必要的治療、滅菌/消毒錯誤、體位錯誤等藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤大事：醫(yī)囑、處方、給藥、調(diào)劑等不良大事輸血大事：醫(yī)囑、備血、傳送及輸血不當引起的不良大事設備器械使用大事：設備故障或使用不當導致的不良大事導管操作大事：靜點滴漏/滲、導管脫落/斷裂/堵塞、連接錯誤等醫(yī)療技術檢查大事：檢查人員無資質(zhì)、標本丟失或弄錯標本、試劑管理、醫(yī)療信息溝通錯誤；遲報、漏報、錯報結(jié)果等基礎護理大事：如摔倒、墜床、誤吸、誤咽、未按醫(yī)囑執(zhí)行禁食/禁水、無約束固定、燒燙傷大事等養(yǎng)分與飲食大事：如飲食類別錯誤、未按醫(yī)囑用餐

或禁食等物品運送大事：如延遲、遺忘、丟失、破損、未按急需急送、品種規(guī)格錯誤等放