2011急性腎小球腎炎中醫(yī)診療指引精

?診療規(guī)范?收稿日期:2010－10－08;修回日期:2010－11－03基金項(xiàng)目:《中醫(yī)兒科診療指南》研究(ZYYS－2009。作者簡(jiǎn)介:何文兵(1984－,男,在讀碩士研究生。研究方向:兒科學(xué)腎臟病方向。急性腎小球腎炎中醫(yī)診療指南何文兵1,劉光陵21范圍本指南提出了小兒急性腎小球腎炎的診斷、辨證、治療建議。本指南適用于小兒急性腎小球腎炎的診斷和治療。2術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本指南。急性腎小球腎炎(acuteglomerulonephritis是兒科常見的免疫反應(yīng)性腎小球疾病,是一組病因不一,臨床表現(xiàn)為急性起病,多有前驅(qū)感染,以血尿?yàn)橹?伴不同程度蛋白尿,可有水腫、高血壓或腎功能不全等特點(diǎn)的腎小球疾患。多有以呼吸道及皮膚為主的前驅(qū)感染,312歲小兒多見。本病有多種病因,但絕大多數(shù)由A組乙型溶血性鏈球菌感染引起,其他細(xì)菌如綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、傷寒桿菌、流感桿菌等,病毒如柯薩基病毒B4型、ECHO病毒9型、麻疹病毒、腮腺炎病毒、乙型肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、流感病毒等,還有瘧原蟲、肺炎支原體、白色念珠菌、絲蟲、鉤蟲、血吸蟲、弓形蟲、梅毒螺旋體、鉤端螺旋體等也可導(dǎo)致急性腎小球腎炎。急性腎小球腎炎為西醫(yī)病名,中醫(yī)無(wú)完全對(duì)應(yīng)的疾病名稱,但根據(jù)其臨床表現(xiàn),多屬“水腫”“尿血”等范疇。3診斷3．1臨床表現(xiàn)[1－3]絕大多數(shù)患兒有前驅(qū)感染,以呼吸道或皮膚感染為主,急性起病,可見血尿（肉眼血尿或鏡下血尿、尿多泡沫、尿量減少、水腫（僅眼瞼及顏面部或全身、高血壓、蛋白尿、發(fā)熱（低熱或高熱,可伴全身不適、乏力、腰痛、頭暈、頭痛、鼻出血、咳嗽、氣急、納差、惡心、嘔吐、腹瀉、排尿困難等,重癥可發(fā)生嚴(yán)重循環(huán)充血、高血壓腦病、急性腎功能不全等并發(fā)癥。3．2實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查[4－8]3．2．1血常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白可稍低,系因血容量擴(kuò)大、血液被稀釋所致。白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛟龈?此與原發(fā)感染灶是否存在有關(guān)。3．2．2尿常規(guī)尿蛋白定性多在+++,少數(shù)可達(dá)+++,紅細(xì)胞+++++不等,尿濃縮功能受損則可見尿比重降低。3．2．3血沉血沉增快,常提示腎炎病變活動(dòng),可在23月內(nèi)恢復(fù)正常。3．2．4血清學(xué)檢查咽炎后可見抗雙磷酸吡啶核苷酸酶(ADPNase抗體、抗鏈球菌溶血素“O”(ASO升高,后者通常于鏈球菌感染后1014d出現(xiàn),35周達(dá)高峰,36月恢復(fù)正常。膿皮病后可見抗脫氧核糖核酸酶(ADNase-B抗體、抗透明質(zhì)酸酶(AHase抗體升高。血清補(bǔ)體C3早期可下降,68周時(shí)多恢復(fù)正常。3．2．5尿沉渣檢查尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)>1萬(wàn)/mL或>5個(gè)/高倍鏡視野(HPF,相差顯微鏡下尿紅細(xì)胞>60%扭曲變形，還可見白細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞、紅細(xì)胞管型。3.2.6尿蛋白定量尿蛋白定量一般<3g/d,一般持續(xù)34周,恢復(fù)先于血尿的消失。超腎臟B超急性期可見腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)。3.2.8腎活檢必要時(shí)可行腎活檢。血生化及腎功能的檢查白蛋白、總蛋白、膽固醇、甘油三酯多在正常范圍,可見血尿素氮(BUN、肌酐(Cr一過性升高,血磷升高提示腎小球?yàn)V過率(GFR減退。還可見血鉀升高、總二氧化碳結(jié)合率降低。3．3需與急性腎小球腎炎鑒別的病種3．3．1需與急性腎小球腎炎鑒別的病種主要有急進(jìn)性腎小球腎炎、腎炎型腎病綜合征、IgA腎病、慢性腎炎急性發(fā)作、過敏性紫癜性腎炎、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎、狼瘡性腎炎。3．3．2需與急性腎小球腎炎并發(fā)癥鑒別的病種急性呼吸衰竭、充血性心力衰竭、肺源性心臟病、小第7卷第2期2011年3月中醫(yī)兒科雜志J.PEDIATRICSOFTCMVol.7No.2Mar.2011兒顱內(nèi)高壓。4辨證[9－10]4．1急性期4．1．1常證(1風(fēng)水相搏證。水腫自眼瞼和面部開始迅速波及全身,以頭面部腫勢(shì)為著,皮色光亮,按之凹陷,隨手而起,尿少色赤,微惡風(fēng)寒或發(fā)熱汗出,乳蛾紅腫疼痛,口渴或不渴,骨節(jié)酸痛,鼻塞,咳嗽,氣短,舌質(zhì)淡、苔薄白或薄黃,脈浮緊或浮數(shù)。(2濕熱內(nèi)侵證。小便短赤,甚則尿血,發(fā)熱或不發(fā)熱,水腫或輕或重,煩熱口渴,口苦口黏,頭身困重,倦怠乏力,脘悶納差,大便黏滯不爽,常有近期瘡毒史,舌質(zhì)紅、苔黃膩,脈滑數(shù)。4．1．2變證(1邪陷心肝證。頭痛眩暈,視物模糊,煩躁不安,口苦,惡心嘔吐,甚至驚厥,抽搐,昏迷,肢體面部水腫,尿短赤,高血壓,舌質(zhì)紅、苔黃糙,脈弦數(shù)。(2水凌心肺證。全身明顯水腫,頻咳氣急,胸悶心悸,煩躁不寧,不能平臥,面色蒼白,甚則唇甲青紫,舌質(zhì)暗紅、舌苔白膩,脈沉細(xì)無(wú)力。(3水毒內(nèi)閉證。全身水腫,尿少或尿閉,色如濃茶,頭暈頭痛,惡心嘔吐,畏寒肢冷,神疲乏力,嗜睡,甚則昏迷,血尿素氮、肌酐顯著升高,舌質(zhì)淡胖、苔垢膩,脈滑數(shù)或沉細(xì)數(shù)。4．2恢復(fù)期(1陰虛邪戀證。神倦乏力,頭暈,手足心熱,腰酸盜汗,或有反復(fù)乳蛾紅腫,鏡下血尿持續(xù)不消,舌紅苔少,脈細(xì)數(shù)。(2氣虛邪戀證。身倦乏力,面色萎黃,納少便溏,自汗,易于感冒,舌淡紅、苔白,脈緩弱。5治療5．1治療原則本病以利水止血為主法,應(yīng)區(qū)分急性期與恢復(fù)期,緊扣急性期以祛邪為主,宜宣肺利水、清熱涼血、解毒利濕;恢復(fù)期以扶正祛邪為要,并根據(jù)正虛與余邪孰多孰少,確定補(bǔ)虛與祛邪的輕重。如恢復(fù)期之早期,以濕熱未盡為主,治宜清除濕熱余邪,佐以扶正如益氣養(yǎng)陰等;后期濕熱已漸盡,當(dāng)以扶正為主,佐以清熱化濕或涼血活血。若純屬正氣未復(fù),則宜以補(bǔ)益為法。但應(yīng)注意,治療本病,不宜過早補(bǔ)益,以免留邪而致遷延不愈;同時(shí)應(yīng)活血而不傷血、涼血而不滯血,以免破血妄行而加重血尿或失血?？傮w應(yīng)把握補(bǔ)益不助邪、祛邪不傷正的原則。對(duì)于變證,應(yīng)根據(jù)證候分別采用平肝息風(fēng)、清心利水,或?yàn)a肺逐水、溫陽(yáng)扶正,或通腑泄?jié)帷⒔舛纠驗(yàn)橹?并積極配合西醫(yī)療法進(jìn)行綜合治療。5．2分證論治[11－13]5．2．1急性期(1常證①風(fēng)水相搏證。治法:疏風(fēng)宣肺,利水消腫。主方:風(fēng)寒偏甚證用麻黃湯合五苓散加減;風(fēng)熱偏甚證用麻黃連翹赤小豆湯合越婢湯加減。常用藥:麻黃、桂枝、連翹、杏仁、赤小豆、茯苓、豬苓、澤瀉、車前子（包煎、桑白皮、大腹皮、陳皮、生姜皮、甘草。加減:咳嗽氣喘加葶藶子、紫蘇子、射干,骨節(jié)酸痛加羌活、防己,發(fā)熱、汗出、口干渴、苔薄黃加金銀花、黃芩,血壓升高去麻黃,加浮萍、鉤藤（后下、牛膝、夏枯草,血尿加小薊、大薊、茜草、仙鶴草。②濕熱內(nèi)侵證。治法:清熱利濕,涼血止血。主方:五味消毒飲合小薊飲子加減。常用藥:金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵、生地黃、小薊、滑石、淡竹葉、通草、蒲黃（包煎、當(dāng)歸、甘草。加減:小便赤澀加白花蛇舌草、石韋、金錢草,口苦口黏加蒼術(shù)、黃柏、黃連、吳茱萸,皮膚濕疹加苦參、白鮮皮、地膚子,便秘加生大黃。（2變證①邪陷心肝證。治法:平肝瀉火,清心利水。主方:龍膽瀉肝湯合羚角鉤藤湯加減。常用藥:夏枯草、梔子、黃芩、通草、澤瀉、車前子（包煎、柴胡、當(dāng)歸、生地黃、羚羊角（研粉吞服、鉤藤（后下、菊花、桑葉、白芍、甘草。加減:便秘加生大黃、玄明粉,頭痛眩暈加生牡蠣（先煎、石決明,惡心嘔吐加半夏、膽南星,昏迷抽搐加服牛黃清心丸或安宮牛黃丸。②水凌心肺證。治法:瀉肺逐水,溫陽(yáng)扶正。主方:己椒藶黃丸合參附湯加減。常用藥:防己、椒目、葶藶子、大黃、人參、附子。加減:輕證加用白芥子、紫蘇子、萊菔子,面色蒼白、四肢厥冷、汗出脈微加用人參、附子、龍骨（先煎、牡蠣（先煎。③水毒內(nèi)閉證。治法:通腑泄?jié)?解毒利尿。主方:溫膽湯合附子瀉心湯加減。常用藥:半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮、茯苓、附子、大黃、黃芩、黃連、生姜、甘草。加減:嘔吐頻繁加玉樞丹（吞服。5．2．2恢復(fù)期（1陰虛邪戀證。治法:滋陰補(bǔ)腎,兼清余熱。主方:知柏地黃丸合二至丸加減。常用藥:知母、黃柏、熟地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、牡丹皮、茯苓、旱蓮草、女貞子。加減:血尿加仙鶴草、茜草,舌質(zhì)暗紅加參三七（研粉吞服、琥珀（研粉吞服,反復(fù)咽紅或乳蛾腫大加玄參、山豆根、板藍(lán)根。（2氣虛邪戀證。治法:健脾益氣,兼化濕濁。主方:參苓白術(shù)散合防己黃芪湯加減。常用藥:人參、茯苓、白術(shù)、白扁豆、陳皮、黃連、山藥、砂仁（后下、桔梗、黃芪、防己。加減:血尿持續(xù)不消加參三七（研粉吞服、當(dāng)歸,舌質(zhì)淡暗或有瘀點(diǎn)加丹參、桃第7卷第2期2011年3月中醫(yī)兒科雜志J.PEDIATRICSOFTCMVol.7No.2Mar.2011仁、紅花、澤蘭。5．3常用中成藥（1銀黃口服液[金銀花提取物（以綠原酸計(jì)12g、黃芩提取物（以黃芩苷計(jì)24g]:口服,1次510mL,1日3次。用于急性期風(fēng)水相搏證、濕熱內(nèi)侵證。（2藍(lán)芩口服液（板藍(lán)根、黃芩、梔子、黃柏、胖大海,輔料為蔗糖、苯甲酸鈉、聚山梨酯80:口服,1次10mL,1日3次。用于急性期風(fēng)水相搏證、濕熱內(nèi)侵證。（3六味地黃口服液[熟地黃、山茱萸（制、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓,輔料為蜂蜜]:口服,1次10mL,1日2次。用于恢復(fù)期陰虛邪戀證。（4清開靈注射液[膽酸、珍珠母（粉、豬去氧膽酸、梔子、水牛角（粉、板藍(lán)根、黃芩苷、金銀花,輔料為依地酸二鈉、硫代硫酸鈉、甘油]:1次1020mL,溶入10%葡萄糖注射液200mL或0．9%氯化鈉注射液100mL中靜脈滴注,1日1次,連用23d。用于急性期邪陷心肝證。5．4針刺療法(1體針。取肺俞、列缺、合谷、陰陵泉、水分、氣海、腎俞、三焦俞、復(fù)溜、合谷、偏歷。初起主要選用三焦俞、腎俞、水分、氣海、復(fù)溜、肺俞、列缺、偏歷、合谷,針刺平補(bǔ)平瀉。咽痛配少商,面部腫甚配水溝,血壓高配曲池、太沖。恢復(fù)期加用脾俞、足三里、陰陵泉,針刺用補(bǔ)法。1次選用37穴,隔日1次,10次為1個(gè)療程,休息7d,再重復(fù)治療。(2耳針。耳穴取肺、腎、脾、膀胱、交感、腎上腺、內(nèi)分泌、屏間、腦、腹。每次選23穴,輕刺激,刺后可埋針24h,1日1次或隔日1次,兩耳輪換使用,10次為1個(gè)療程。5．5灌腸療法取大黃10g、黃柏10g、芒硝10g、柴胡10g、車前草10g、益母草10g、黃芪10g、龍骨10g、牡蠣10g,每日2劑,濃縮成100150mL,保留灌腸,1日2次,7d為1個(gè)療程［14］。用于水毒內(nèi)閉證。5．6飲食療法白茅根粥:白茅根60g(或鮮品120g,水煎1h后取白茅根水煮大米粥,分次口服,用于急性期水腫、血尿者。參考文獻(xiàn):［1］龍鳳艷,龐家善．中西醫(yī)結(jié)合治療小兒急性腎小球腎炎48例［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(27:4003．［2］李艷,周莉．中西醫(yī)結(jié)合治療小兒急性腎小球腎炎臨床觀察[J]．中華中醫(yī)藥雜志,2007,22(8:576．[3]朱青芝,關(guān)生柏．中西醫(yī)結(jié)合治療小兒急性腎小球腎炎的體會(huì)[J]．河北中醫(yī),2008,30(10:1056－1057．[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組．腎小球疾病臨床分類、診斷及治療[J]．中華兒科雜志,2001,39(12:746－749．[5]周新,府偉靈．腎臟疾病的生物化學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查[J]．臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn),2008,2l(1:206.[6]薛辛東.全國(guó)高等學(xué)校規(guī)劃