護(hù)理質(zhì)量簡報

護(hù)理質(zhì)置簡幸艮總第77期2018年第5期一.「一一r*，■匕,--「-r—?—目 錄護(hù)理質(zhì)第二季度爰嬰醫(yī)院質(zhì)量檢查第二季度病區(qū)管理質(zhì)量檢查第二季度運行護(hù)理文書質(zhì)量檢查第二季度重點部門和特殊科室質(zhì)量檢查第二季度消毒隔離及職業(yè)防護(hù)管理質(zhì)量檢查第二季度手衛(wèi)生正確率核查分析記錄五月份護(hù)士長夜查房情況六月份護(hù)士長夜查房安排表匍^市第四人氏醫(yī)旎（曲幼保犍旎1護(hù)理部二。一八耳么月H-A******************&&&&&&&&&&&&&&&&&&個個個個個個個個個個個個個個個個個個第二季度愛嬰醫(yī)陜質(zhì)量檢查(2018.05.18)*士鰥導(dǎo)母*IV芬時嗽訐怙機(jī)莊*士鰥導(dǎo)母*IV芬時嗽訐怙機(jī)莊■M士細(xì)導(dǎo)g孰￥壽時*加日產(chǎn)如弓豳Rt■&每M7欣毗記艮不血貳■購割;生兒tr用必刪、基本情況四病區(qū)五病區(qū)六病區(qū)平均分合格率工作人員母乳喂養(yǎng)質(zhì)量9395.596.595100%孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)質(zhì)量92.592.592.592.5100%科室母乳喂養(yǎng)質(zhì)量91919090.7100%二、存在問題1、共性問題：產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識回答不全。奶粉小勺放在奶粉罐中，未放在無菌缸中。③護(hù)士指導(dǎo)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)時未評估乳房、未指導(dǎo)產(chǎn)婦清潔乳房及操作后未核對。2、個性問題：四病區(qū)：護(hù)士毛紅葉及謝莉指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)時未評估乳房、未指導(dǎo)產(chǎn)婦清潔乳房及操作后未核對：19床產(chǎn)婦向女青，母乳喂養(yǎng)好處回答不全：2床產(chǎn)婦朱婷，母乳喂養(yǎng)好處及按需哺乳回答不全：醫(yī)生吳楊靜回答早接觸早吸吮時間錯誤：20床產(chǎn)婦章秀平，無醫(yī)學(xué)指針給新生兒加奶粉喂哺。五病區(qū)：護(hù)七朱璐指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)時未評估產(chǎn)婦乳房，操作前未洗手，操作后未核對：護(hù)七熊峰指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)時未評估乳房：19床產(chǎn)婦方凌云及2床產(chǎn)婦程元元，母乳喂養(yǎng)好處回答不全：17床產(chǎn)婦陳姣姣及20床產(chǎn)婦周清，母乳喂養(yǎng)均有乳頭橄裂；19床產(chǎn)婦方凌云，床頭柜上有奶瓶：奶粉小勺放在奶粉罐中，未放在無菌缸中。六病區(qū)：11床丁玉嬌，新生兒記錄表中早接觸早吸吮時間未記錄（2018年5月18日11:36出生，15:10查），15床汪小鳳，新生兒記錄表中早接觸早吸吮登記的時間超過1小時（2018年5月15008:50出生，登記時間為10:00-10:30）:14床產(chǎn)婦渝雛雛，母乳喂養(yǎng)好處回答不全，27床產(chǎn)婦鮑克婷，母乳喂養(yǎng)好處及按需哺乳回答不全：護(hù)七易倪亞指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)時未指導(dǎo)產(chǎn)婦清潔乳房，護(hù)士湯亞玲指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)時未評估乳房、操作后未核對；23床錢愛萍，漏登記加庫奶，配奶流于形式；1床產(chǎn)婦易婷，擠奶手法不正確，家屬用奶瓶給新生兒喂水：奶粉小勺放在奶粉罐中，未放在無菌缸中。三、愛嬰醫(yī)院質(zhì)量檢查存在問題占比情況產(chǎn)歸母仇v擰女石處同吝不金■產(chǎn)歸不■護(hù)士鰥導(dǎo)母齊事*洗乎■產(chǎn)歸不四、2018年第一季度與第二季度愛嬰醫(yī)院質(zhì)量檢查結(jié)果比較五、原因分析1、責(zé)任護(hù)士較重視操作和護(hù)理，缺乏主動宣教的意識，母乳喂養(yǎng)?？浦R及母乳喂養(yǎng)技巧未能反復(fù)對產(chǎn)婦進(jìn)行宣教，示范操作指導(dǎo)欠到位，乳頭皴裂后指導(dǎo)處理不及時。2、產(chǎn)婦文化水平存在差異，對母乳喂養(yǎng)知識和技巧掌握不到位。3、低年資護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)化操作培訓(xùn)不到位，未按標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行操作。4、責(zé)任護(hù)士不重視早接觸早吸吮時間登記的規(guī)定，對剖宮產(chǎn)手術(shù)后產(chǎn)婦與新生兒早接觸早吸吮時間登記不及時。六、整改措施1、責(zé)任護(hù)士根據(jù)產(chǎn)婦的文化程度和對母乳喂養(yǎng)知識了解情況制訂不同的健康教育方案，通過多種形式有針對性地向孕產(chǎn)婦宣教母乳喂養(yǎng)的知識、指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)技巧。2、護(hù)士定時巡視病房，發(fā)現(xiàn)乳頭戳裂及時予以指導(dǎo)及處理。3、加強(qiáng)愛嬰醫(yī)院知識培訓(xùn)及考核，特別是低年資及新進(jìn)人員的標(biāo)準(zhǔn)化操作的培訓(xùn)及考核。4、再次帶領(lǐng)護(hù)士學(xué)習(xí)護(hù)理文書書寫規(guī)范，要求按規(guī)泄及時書寫剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦與新生兒早接觸早吸吮時間。5、加強(qiáng)愛嬰醫(yī)院質(zhì)量管理，護(hù)士長及質(zhì)控小組加強(qiáng)督查。七、跟蹤結(jié)果對護(hù)士指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)、擠奶手法不正確等存在問題已當(dāng)場指正：配奶間無菌缸送消毒供應(yīng)中心進(jìn)行滅菌后儲存奶粉小勺；余不能及時整改的問題已及時反饋給各病區(qū)護(hù)七長和當(dāng)班護(hù)士：要求護(hù)士長加強(qiáng)對護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)流程的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，并與病區(qū)護(hù)士長積極討論存在問題發(fā)生的原因及整改描施，督促落實。第二季度病區(qū)管理質(zhì)量檢查(201&第二季度病區(qū)管理質(zhì)量檢查(201&05.14)四病區(qū)斤病區(qū)區(qū)匕病區(qū)八病區(qū)九病區(qū)1■病區(qū)十二病區(qū)病區(qū)1-1.病區(qū)1A病區(qū)急診科平均分合格率95979697989897979696979796.75100%

二、存在問題1、共性問題：①靜脈巡視卡未規(guī)范使用及填寫。②病房地面有污漬不清潔。③病房物品較多欠整潔。2、個性問題：四病區(qū)：毒麻鑰匙未專人保管，20床一級護(hù)理巡視卡只簽到當(dāng)天早上8:00，治療室有一包棉簽無開啟時間。五病區(qū)：治療室地而有污漬，17?18病室雜物多，不整潔。六病區(qū)：34床毛巾亂掛，雜物較多，毒麻鑰匙未專人保管。七病區(qū)：14床病人正在輸液無輸液巡視卡。八病區(qū)：15?16病房物品擺放不整齊。九病區(qū)：換藥室有使用過的注射器未毀形。十病區(qū)：13?14病室患者正在吸氧，無管道標(biāo)識；13床想者正在輸液，無輸液巡視卡。十二病區(qū)：16床一級護(hù)理患兒正在輸液無輸液巡視卡，15床輸液巡視卡上有一組已輸完液體未簽俎。十三病區(qū)：9s10病室地而有污漬，16床患兒正在輸液，無輸液巡視卡，輸液卡上三簽需不全。十五病區(qū)：治療室有注射器未及時毀形，輸液袋未放入醫(yī)療垃圾袋，8床無輸液巡視卡。十六病區(qū)：針頭散落在利器盒外，治療室地而有污漬。急診科：醫(yī)療垃圾桶蓋未關(guān)，使用過的注射器未及時毀形。三、病區(qū)管理質(zhì)量檢查存在問題柏拉圖121S161O00%121S16900%800%?00%60.0%=■如洽f=■如洽f-JR汁百分比400%300%200%10.0%0四、原因分析1、護(hù)理人員對靜脈巡視卡規(guī)范使用的認(rèn)識不夠，重視治療而輕視記錄；慎獨性差，執(zhí)行操作未嚴(yán)格按操作規(guī)程。2、物業(yè)公司和護(hù)士長監(jiān)管力度不夠，保潔員工作較懶散，保潔不到位。3、責(zé)任護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理不到位，晨晚間護(hù)理流于形式，未認(rèn)真落實到位：責(zé)任護(hù)士對患者關(guān)于病房管理的宣教不到位或患者及家屬依從性較差，導(dǎo)致病室欠整潔。五、整改措施1、加強(qiáng)靜脈輸液執(zhí)行巡視單的管理，提高護(hù)理人員對執(zhí)行單重要性及輸液時規(guī)范書寫的認(rèn)識，規(guī)范書寫輸液小卡上的“三簽名”，護(hù)士長定期或不定期抽查。2、護(hù)士長和物業(yè)部門及時溝通、共同管理，強(qiáng)調(diào)保潔人員崗位職責(zé)，督促保潔員及時清掃地面，保持病區(qū)環(huán)境整

潔、干凈。3、各科室護(hù)士長帶領(lǐng)護(hù)士做好晨晚間護(hù)理，加強(qiáng)對患者的病房管理的宣教，共同創(chuàng)造整潔病房環(huán)境。4、護(hù)理部訃劃將于近期組織召開護(hù)理工作聯(lián)席會，針對保潔等問題與相關(guān)部門進(jìn)行磋商、協(xié)調(diào)與解決。六、跟蹤結(jié)果對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，能立即整改的已全部整改，余下問題要求科室限期整改并落實。第二季度運行護(hù)理文書質(zhì)詈檢查(2018.05.15—16)第二季度運行護(hù)理文書質(zhì)詈檢查(2018.05.15—16)、基本情況四病區(qū)五病區(qū)六病區(qū)七病區(qū)八病區(qū)九病區(qū)十病區(qū)十二病區(qū)十三病區(qū)十五病區(qū)十六病區(qū)平均分合格率98.2597.2595.2597.2598.2598.259898.7597.7595.2597.7597.5100%二、存在問題1、共性問題：①臨時醫(yī)囑漏簽名。體溫單缺陷較多（大便次數(shù)、體溫、血壓、過敏藥物等）。護(hù)理措施無針對性，評估單評估不全或有誤，既往史、過敏史不符，部分護(hù)理評估單漏簽名。入院告知空項，健康宣教未延續(xù)或未填日期。疼痛評估未評估或未動態(tài)評估，個別科室管道評分未統(tǒng)一標(biāo)示（有。分、無及/）。2、個性問題：四病區(qū)：臨時醫(yī)囑缺簽名：體溫圖斷線，血壓缺一次記錄。五病區(qū)：管道評分不統(tǒng)一：高血壓、先兆子癇患者護(hù)理措施無針對性；禁食的臨時醫(yī)囑缺簽名。六病區(qū)：體溫圖過敏史未注明；疼痛值達(dá)6分無措施及再評估：臨時醫(yī)囑缺簽名；既往史描述錯誤；手術(shù)時未監(jiān)測生命體征。七病區(qū)：體溫圖上BidIfa正漏記三次：術(shù)后疼痛評估未動態(tài)跟進(jìn)。八病區(qū)：臨時醫(yī)囑重打，執(zhí)行未簽名。九病區(qū)：臨時醫(yī)囑缺簽名：護(hù)理評估單護(hù)士未簽冬；高血壓、心臟病患者護(hù)理措施無針對性。十病區(qū)：臨時醫(yī)囑缺簽名：體溫圖缺血壓記錄兩次；慢阻肺患者護(hù)理措施無針對性。十二病區(qū)：體溫圖入院當(dāng)天缺一次體溫；護(hù)理首頁大小便評估寫錯；臨時醫(yī)囑缺簽劣。十三病區(qū)：臨時醫(yī)囑缺簽名：健康宣教未延續(xù)，日期未填。十五病區(qū)：未進(jìn)行疼痛評估；入院評估單過敏史未評估，缺護(hù)士簽俎：入院告知單空項：糖尿病患者護(hù)理措施無針對性。十六病區(qū)：臨時醫(yī)囑大、小便常規(guī)未簽名：疼痛評估未及時動態(tài)評估，體溫單上大便及血壓記錄各少一次記錄。四、原因分析1、護(hù)士法制觀念淡薄，未認(rèn)識到護(hù)理記錄書寫是重要的法律依據(jù)，對漏記、錯記現(xiàn)象不重視，書寫護(hù)理文書欠嚴(yán)謹(jǐn)。2、護(hù)理人員?？浦R欠扎實，書寫水平參差不齊，在對患者病情進(jìn)行治療、護(hù)理過程中，抓不住病情觀察的重點，復(fù)制、粘貼常見疾病的護(hù)理計劃模板，而未能根據(jù)想者實際情況制左有針對性的個性化措施。3、科室對疼痛評估培訓(xùn)，學(xué)習(xí)不到位，護(hù)理人員對疼痛評估的分值掌握不到位，未能正確評分或評分缺乏連續(xù)性，管道評分未按要求統(tǒng)一書寫。4、醫(yī)護(hù)之間溝通不及時，醫(yī)生重新打印醫(yī)囑單后未告知，導(dǎo)致護(hù)士對已執(zhí)行的醫(yī)囑未重新簽名。五、整改措施1、各科室再次組織法律法規(guī)知識和《病歷書寫規(guī)范》的學(xué)習(xí)，尤其是低年資護(hù)士電子病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)，要求掌握護(hù)理文書書寫規(guī)范，減少護(hù)理記錄漏項及一味復(fù)制粘貼現(xiàn)象。2、強(qiáng)調(diào)體溫單、護(hù)理記錄書寫不留空項及臨時醫(yī)囑及時簽俎的重要性，避免安全隱想，提高護(hù)士綜合素質(zhì)，養(yǎng)成認(rèn)真，細(xì)心的工作作風(fēng)。3、科室加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險制度的學(xué)習(xí)，每位護(hù)士能及時準(zhǔn)確的進(jìn)行患者疼痛風(fēng)險的評估，做到適時有效地預(yù)防風(fēng)險發(fā)生。4、各科根據(jù)本科室病種特點進(jìn)行相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，提高護(hù)士觀察病情的能力，督促護(hù)士有針對性的書寫護(hù)理計劃及措施，根據(jù)患者的病情、治療等方面實施有效護(hù)理措施，做到所做即所寫、所寫即所做。5、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間團(tuán)隊合作與溝通，提醒醫(yī)生及時打印醫(yī)囑單并及時簽需。6、已在5月29日召開的護(hù)理質(zhì)量管理委員會會議上，再次對管道滑脫評分未涉及的書寫規(guī)泄為劃“/”，要求各科室務(wù)必執(zhí)行。六、跟蹤結(jié)果缺項和遺漏簽名等問題，已及時反饋給科室，均已補缺補漏，余存在問題已反饋護(hù)士長及當(dāng)班護(hù)士，要求限時整改、落實。

第二季找點部門和待殊科宴質(zhì)葺檢查(201&05.第二季找點部門和待殊科宴質(zhì)葺檢查(201&05.17)、基本情況供應(yīng)中心手術(shù)室NICU急診科平均分合格率979796969696.4100%二、存在問題供應(yīng)中心：當(dāng)班護(hù)士佩戴具有耳墜的耳環(huán)；消毒液配置無配置時間；垃圾分類不清：4月份會議記錄中缺護(hù)理質(zhì)量分析及整改措施。手術(shù)室：連臺手術(shù)之間未進(jìn)行消毒：未使用交換車：巡回護(hù)士對病情了解不全。產(chǎn)房：急救管理分管護(hù)士漏登記一次；杜冷丁使用漏登記一人：縮宮素誘導(dǎo)產(chǎn)婦，胎心未及時記錄；推車有定期消毒，但無記錄。NICU：酒精瓶未蓋嚴(yán)實：臨時補液記錄單上執(zhí)行者簽名未簽全拿，只填寫“姓”：留置針穿刺未填寫穿刺人姓名。急診科：輸液三簽名少一人簽名：搶救室內(nèi)治療車下感染垃圾桶未及時涓理；輸液大廳消毒燈管使用時間為2494小時，建議更換：止血帶未一人一用。三、原因分析1、護(hù)理人員消毒隔離觀念不強(qiáng)，依從性較差，科室管理欠到位，在日常工作中未按規(guī)立有效落實消毒隔離制度。2、科室對急救和高危藥品管理欠嚴(yán)格，急救管理及毒麻藥品專職護(hù)士未按照規(guī)泄檢查、記錄。3、部分護(hù)士工作缺乏缺乏慎獨精神，對管道標(biāo)識的標(biāo)注和靜脈巡視卡的記錄不重視，忽視了執(zhí)行人的簽名或填寫不規(guī)范。4、手術(shù)時間安排不合理，過于緊湊，無法及時進(jìn)行手術(shù)間的清潔及消毒。四、整改措施1、加強(qiáng)科室消毒隔離質(zhì)控人員的管理力度，不斷提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)和知識水平，左期對科室人員進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。2、科室加強(qiáng)監(jiān)管力度，對于急救、高危、備用藥品實時檢查、記錄，保證配備合規(guī)，處于備用狀態(tài)。3、嚴(yán)格落實管道標(biāo)識和輸液巡視制度，留置針穿刺后立即完善標(biāo)識，輸液巡視卡按規(guī)左準(zhǔn)確記錄。4、急診科消毒燈管使用時間根據(jù)要求左期監(jiān)測且符合標(biāo)準(zhǔn)，并嚴(yán)格按使用說明書和器械科規(guī)左使用。5、護(hù)士長根據(jù)手術(shù)的類別和急緩程度合理安排手術(shù)的時間和手術(shù)間，接臺手術(shù)之間必須嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施。五、跟蹤結(jié)果1、部分問題當(dāng)場已予以反饋，并立即進(jìn)行了整改。2、各部門護(hù)士長進(jìn)行了消毒隔離的培訓(xùn)。3、暫不能解決的問題已經(jīng)反饋護(hù)士長，要求積極改進(jìn)并落實。第二季皮消秦隔離及職業(yè)防護(hù)管理質(zhì)量檢查（°5?I7、06?05）、基本情況病區(qū)病區(qū)病區(qū)病區(qū)病區(qū)病區(qū)病區(qū)病區(qū)一三病區(qū)，五病區(qū)千六病區(qū)應(yīng)中心.術(shù)室房)診科一均分一格率969595979897985S996聽97979696999797&LX00%二、存在問題四病區(qū)：一份消毒液濃度不達(dá)標(biāo)，浴巾未能做到一嬰一用。五病區(qū)：塵拖未懸掛，搭放在輸液瓶上：酒精瓶敞開未蓋：浴巾未能做到一嬰一用：盛放病人換下的衣被、布類的污物車缺污物袋。六病區(qū)：浸泡塵拖消毒液不達(dá)標(biāo)：護(hù)士更換液體未帶口罩：浴巾未能做到一嬰一用。七病區(qū)：一拖把未標(biāo)記、未懸掛，架在水龍頭上；婦檢室內(nèi)醫(yī)療垃圾桶未蓋；地而有丟棄的醫(yī)療垃圾。八病區(qū)：抹布數(shù)量不夠；一瓶速干手消毒液5月25日到期。九病區(qū)：用過的注射器放在利器盒內(nèi)：盛放病人換下的衣被、布類的污物車缺污物袋。十病區(qū)：護(hù)士配口服藥未帶口罩：拖把未懸掛。十二病區(qū)：測含氯消毒劑濃度試紙2018年4月5日到期：速干手消毒劑未標(biāo)記失效時間：浸泡止血帶消毒液不達(dá)標(biāo)。十三病區(qū)：止血帶黑；剃刀未做到一人一用；缺含氯消毒劑測試紙：治療車?yán)旆?。十四病區(qū)：酒精瓶未蓋嚴(yán)實；部分儀器消毒不及時（頭罩、世密度儀），末次消毒時間為3月20日。十五病區(qū)：抹布數(shù)量不夠；空氣消毒機(jī)工作時間累計錯誤：治療車醫(yī)療垃圾桶未蓋。十六病區(qū)：一瓶碘伏無開啟時間：含氯消毒劑測試紙2018年4月5日失效；針頭丟棄在利器盒外。供應(yīng)中心：含氯消毒液無配置時間；必潔美清洗劑未蓋；無菌物品存放間正在空氣消毒中，但門大開：空氣消毒登記表上5月7日至16日無執(zhí)行人簽名。手術(shù)室：一袋疑乙基淀粉氯化鈉溶液放在地上：無菌小毛巾貯槽未蓋好；手術(shù)病理標(biāo)本交接記錄本上有血跡；醫(yī)療垃圾桶未蓋。產(chǎn)房：無菌小毛巾貯槽底孔未關(guān)閉。急診科：皮試間一瓶酒精無開啟時間；注射器外包裝放在黃色垃圾袋內(nèi)：護(hù)士操作前后未洗手。三、消毒隔離及職業(yè)防護(hù)管理質(zhì)量檢查存在問題占比情況7.4%74%7.4飛7.4%22.2%18.5%7.4%74%7.4飛7.4%22.2%18.5%■垃圾桶未蓋、混旅■消青液配制.使用不規(guī)范■浴巾?各皮刀未能做到一人一用■含氮消毒劑測試紙缺或失效■碘伏、酒精開啟來標(biāo)記時間■拖把無標(biāo)識“未懸掛■酒精瓶、無茵儲榕未蓋嚴(yán)7.4%■污物車缺，虧物袋7.4%護(hù)士未藏口罩四、原因分析1、護(hù)理人員的消毒隔離意識不強(qiáng)，操作時未能嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。2、護(hù)理人員對醫(yī)療廢物管理制度的內(nèi)容不太了解，分類觀念不強(qiáng)，工作較忙時易忽視醫(yī)療垃圾的分類。3、個別科室的含氯消毒液是保潔員配制，科室對保潔員的培訓(xùn)、監(jiān)管不到位，以至消毒液配制濃度不達(dá)標(biāo)。4、部分科室考慮經(jīng)濟(jì)成本，科室相關(guān)物品配備不全，浴巾、備皮刀等未嚴(yán)格做到一人一用。5、護(hù)士長和質(zhì)控人員重視工作中消毒隔離的執(zhí)行，而未注意含氯消毒液測試紙等缺失或已過效期。五、整改措施1、科室再次組織學(xué)習(xí)消毒隔離管理工作制度，定期對科室人員進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，強(qiáng)調(diào)預(yù)防醫(yī)院感染的重要意義。2、護(hù)士長加強(qiáng)對消毒隔離及醫(yī)療廢物管理制度的執(zhí)行監(jiān)管，務(wù)必做到垃圾分類放置，及時關(guān)閉垃圾桶，注射器等用后立即處理。3、加強(qiáng)護(hù)理人員和保潔員規(guī)范化操作的監(jiān)督，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，定期監(jiān)測消毒液濃度，規(guī)范使用消毒液。4、護(hù)士長與保潔公司共同協(xié)作管理，督促保潔員泄期清潔垃圾桶，拖把、污染的衣被按規(guī)泄位垃擺放。5、建議冬科室在不違反無菌原則的基礎(chǔ)上，選擇經(jīng)濟(jì)實惠的一次性耗材，務(wù)必保障醫(yī)療安全。6、護(hù)士長應(yīng)重視細(xì)市管理，左期檢查各類消毒物品的效期和數(shù)量，保證含氯消毒液測試紙、速干手消毒液等配備齊全。六、跟蹤結(jié)果1、各科室已組織《消毒隔離管理制度》的相關(guān)培訓(xùn)，并將立期培訓(xùn)形成常態(tài)。2、對保潔人員消毒知識進(jìn)行了強(qiáng)化培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)拖把應(yīng)放宜在指左位置。3、相關(guān)科室已補充浴巾、抹布等用品。4、已將失效的含氯消毒液測試紙、速干手消毒液等物品全部更換。5、檢查存在的其余問題已反饋給相關(guān)科室護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士，要求限期整改、落實。第二孚度手衛(wèi)生正確隼核查分析記錄(201&06.第二孚度手衛(wèi)生正確隼核查分析記錄(201&06.05)、基本情況科室四病:<五病:<八二勺：<七病[X八病[X九病lx1?病區(qū)十二病區(qū)十三病區(qū)1?五病區(qū)IA病區(qū)急診科平均完成率正確率%92.392.391.792.391.792.310092.310091.792.392.393.4、存在問題核查項目未完成率打開水龍頭，按以上步驟沖洗雙手，洗凈洗手液50%衛(wèi)生洗手時間大于等于40秒，速干手消毒劑消毒雙手大于等于20秒25%掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓8.3%

10%三、手衛(wèi)生正確率核查存在問題占比情況10%■打開水花頭，才妄以上步鳥落中洗雙手，洗凈洗手液■衛(wèi)生洗手時間大于等于心秒/速干手消壽齊I消毒雙手大千等千23秒拿心相對，雙手交叉指縫相互搽搓四、原因分析1、護(hù)理人員對手衛(wèi)生重視程度不夠，在日常工作中未能按照七步洗手法的標(biāo)準(zhǔn)操作步驟規(guī)范洗手，考核時存在慣性思維，方法欠正確，故影響手衛(wèi)生達(dá)標(biāo)率。2、科室對手衛(wèi)生的培訓(xùn)、督導(dǎo)力度不夠，護(hù)士長對洗手程序缺乏有力的指導(dǎo)和監(jiān)管。3、低年資護(hù)士對手衛(wèi)生的意識薄弱，對七步洗手法步驟僅會背，實際操作不夠規(guī)范和熟練。4、部分護(hù)理人員認(rèn)為工作繁忙，應(yīng)以服務(wù)病人優(yōu)先，正規(guī)洗手較繁瑣，手衛(wèi)生依從性差。五、整改措施1、護(hù)士長繼續(xù)加強(qiáng)科內(nèi)護(hù)理人員手衛(wèi)生的學(xué)習(xí)，以現(xiàn)場示范、提問等不同形式進(jìn)行培訓(xùn)，并根據(jù)實際情況采取最適宜的手衛(wèi)生方式，切實提高手衛(wèi)生的依從性。2、各科室對新上崗護(hù)理人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識的再培訓(xùn)和七步洗手法的規(guī)范培訓(xùn)和考核，從而規(guī)范手衛(wèi)生操作。3、加強(qiáng)護(hù)理人員的手衛(wèi)生意識，宣傳正確洗手的重要性，從而提高手衛(wèi)生執(zhí)行率和正確率。4、在檢查現(xiàn)場對操作不規(guī)范者，立即給予示范演示，予以重新培訓(xùn)、考核。五月份護(hù)士長夜查房情況四病區(qū)：一、病區(qū)管理質(zhì)量檢查存在問題：治療室欠整潔，床單元欠整潔（5月3日查）：治療室一配藥內(nèi)污塵較多（5月10日查）：37?38床躺椅損壞，放在病室門口，未維修，表而損壞嚴(yán)重（5月13日查）：9s10病房床單元較亂，地面有垃圾（5月21日查）：九病室床單元欠整潔，物品擺放較多；大廳陪客較多（5月25日查）：治療臺而較亂（5月31日查）。二、急救藥械及毒麻藥品管理檢查存在問題：毒麻藥品進(jìn)出庫登記不規(guī)范（5月7日查）。三、消毒隔離及職業(yè)防護(hù)管理質(zhì)量檢查存在問題：灑精無開啟時間（5月1日、3日查）：治療盤較臟（5月1日查）：利器盒已過3/4：醫(yī)療垃圾桶未套垃圾袋（5月4日查）：治療室有一瓶酒精開啟時間為5月7日，已過期一天（5月15日查）；含氯消毒液失效（5月16日查）；一瓶速干手消毒劑過期（5月27日查）。四、護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查存在問題：24床術(shù)后第二天未及時疼痛評分（5月15日查）：19床向嫡，18015042,臨時醫(yī)囑尿常規(guī)無執(zhí)行人簽劃（5月17日查）；輸液巡視卡漏簽劃（5月27日查）；出院記錄、健康教有評價單提前簽劃記錄（5月29日查）。五、護(hù)理安全管理檢查存在問題：18床姚倩，輸液管和尿管均無標(biāo)識（5月3日查）：15床、23床輸液病人輸液瓶上三簽名不全（5月18日查）。五病區(qū)：一、護(hù)士在崗及儀表檢查存在問題：護(hù)士未戴頭花（5月17日查）。二、危重病人護(hù)理及分級護(hù)理質(zhì)量管理檢查存在問題：10床、26床一級護(hù)理提前巡視（5月18日查）。三、病區(qū)管理質(zhì)量檢查存在問題：病房內(nèi)雜物較多（5月4日查）。四、急救藥械及毒麻藥品管理檢查存在問題：毒麻藥品進(jìn)出庫登記不規(guī)范（5月7日查）：設(shè)備維修保養(yǎng)登記本缺護(hù)土長記錄一次（5月14日記錄，5月22日查）。五、消毒隔離及職業(yè)防護(hù)管理質(zhì)量檢查存在問題：酒精已過期，碘伏棉簽未蓋（5月1日查）：含氯消毒液失效（5月17日查）；醫(yī)療垃圾桶未加蓋（5月21日查）；一包干棉簽無開啟時間（5月22日查）：利器盒里針頭溢出，消毒液濃度監(jiān)測登記本3月1日漏登記，5月2日護(hù)士未簽名（5月25日查）。六、護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查存在問題：執(zhí)行單臨時液體Bid組缺簽名，輸液小卡無抄卡者和核對者簽名（5月3日查）：5月8日頭泡孟多皮試無雙簽名（5月10日查）：43床伍景妍，5月12日輸液執(zhí)行單未簽，20床王靜平，5月11日輸液執(zhí)行單漏填一組液體（5月13日查）；手術(shù)病人術(shù)后疼痛評分未做（5月15日查）；20床周清，180516029，醫(yī)囑單上簽名太潦草，皮試未雙簽名（5月17日查）；43床體溫圖缺項較多（5月18日查）；輸液巡視卡漏簽戈打字跡潦草（5月27日查）；41床體溫單缺項；有病人第二日出院，出院錄已簽至第二日日期出院記錄（5月29日查）。七、護(hù)理安全管理檢查存在問題：20床跌倒、墜床高危和壓瘡高危患者，未在床頭懸掛警示牌，等級巡視卡16:00后無巡視記錄（5月3日查）：靜脈使用胰島素到期（5月29日查）。八、健康教育質(zhì)量管理檢查存在問題：41床健康汁劃評價單已簽至第二日日期出院記錄（5月29日查）：17床產(chǎn)婦不知曉留置針的注意事項（5月31日查）。六病區(qū)：一、危重病人護(hù)理及分級護(hù)理質(zhì)量世理檢查存在問題：5床想者等級巡視卡提前簽劃（5月3日查）：15床丁玉珍，一級護(hù)理提前巡視（5月18日查）：等級巡視卡漏簽名（5月27日查）。二、病區(qū)管理質(zhì)量檢查存在問題：病房內(nèi)水漬較多（5月4日查）：八病室房間物品較多，擺放不整齊，十六病室衣服亂掛（5月25日查）。三、急救藥械及毒麻藥品管理檢查存在問題：急救藥品清點少一次（5月7日查）：急救藥品登記本4月29日夜班未填（5月13日查）：設(shè)備維修保養(yǎng)登記本缺護(hù)士長簽名一次（5月13日登記，5月22日查）。四、消毒隔離及職業(yè)防護(hù)管理質(zhì)量檢查存在問題：含氯消毒液5月8日未更換（時間為5月7日），醫(yī)療垃圾桶未蓋（5月8日、17日查）：無菌銀子打開未注明開啟時間（5月8日查）：多普勒胎心儀探頭欠清潔、沾有藕合劑，1床病人血壓漏測四次（5月10日查）：碘伏棉簽未蓋（5月17日查）；利器盒無蓋子（5月18日查）：醫(yī)療垃圾桶內(nèi)有生活垃圾（5月21日查）：含氯消毒液濃度監(jiān)測本部分字跡太潦草（5月25日查）；一包干棉簽已過期（5月27日查）；治療室臺而有多副已使用未毀形的注射器（5月31日查）。五、護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查存在問題：輸液小卡無抄卡者和核對者簽名，執(zhí)行單Bid組補液缺執(zhí)行者簽名（5月3日查）：1床體溫圖不完整（5月15日查）；19床護(hù)理記錄單上有兩次血壓未記錄，大便次數(shù)少記錄一次，移床后體溫單上未標(biāo)新的床號（5月27日查）。六、護(hù)理安全管理檢查存在問題：5床患者無腕帶（5月3日查）；23床錢愛萍，無氧氣標(biāo)識（5月18日查）；冰箱溫度超過8°C,未做處理記錄（5月29日查）°七、核心制度的知曉與執(zhí)行情況檢查存在問題：護(hù)士核心制度回答不全（5月1日查）。七病區(qū)：一、病區(qū)管理質(zhì)量檢查存在問題：治療室臺而不整潔（5月8日查）；56病房較亂（5月21日查）：十一病室衣服亂掛（5月25日查）。二、急救藥械及毒麻藥品管理檢查存在問題：毒麻藥品鑰匙未放在身上（5月7日查）：搶救車內(nèi)手電筒沒電（5月22如查）。三、消毒隔離及職業(yè)防護(hù)管理質(zhì)量檢查存在問題：治療室垃圾桶未蓋（5月1日、3日、8日、17日、21日查）：治療盤較亂（5月1日查）：速干手消毒液瓶外有血漬，注射器未及時毀形（5月4日查）：配藥注射器未鋪無菌盤、開啟時間均不明確（5月10日查）：垃圾桶敞開，治療盤雜亂（5月13日查）：浸泡體溫表的含氯消毒液盒蓋未蓋嚴(yán)（5月25日查）。四、護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查存在問題：8床病人5月9日漏核對者簽劣，5月8日脈搏未連線（5月10日查）；16床疼痛評分未連續(xù)評價（5月15日查）：25床胡蘭蘭，術(shù)后患者，疼痛評分不正確（5月18日查）；臨時醫(yī)囑單有醫(yī)囑無執(zhí)行時間及簽名，輸液巡視卡簽名不完整（5月27日查）。五、護(hù)理安全管理檢查存在問題：抽取血交叉標(biāo)本的條形碼上無床號、姓名及住院號的核對劃圈標(biāo)識：6床廖梅，患者無腕帶，輸液管道無標(biāo)識（5月3日查）；25床胡蘭蘭，術(shù)后患者，無氧氣標(biāo)識（5月18日查）：29床輸血未做到雙簽名（5月29日查）。六、健康教育質(zhì)量管理檢查存在問題：19床患者使用特殊藥物，未宣教藥物相關(guān)注意事項（5月31日查）。八病區(qū)：一、病區(qū)管理質(zhì)量檢查存在問題：床單位不整潔（5月4日查）。二、急救藥械及毒麻藥品管理檢查存在問題：器械設(shè)備登記本中無設(shè)備帶維護(hù)記錄（5月7日查）；高危藥品中一支5Fu有效期模糊不清（5月8日查）。三、消毒隔離及職業(yè)防護(hù)管理質(zhì)量檢查存在問題：速干手消毒劑過期（5月1日、27日查）：治療車上兩瓶速干手已過期（5月3日查）；墻上速干手部分已無法使用（5月7日查）：醫(yī)療垃圾桶未蓋（5月8日、13日查）：一包干棉簽無開啟時間（5月8日查）；垃圾桶敞開未蓋，含氯消毒液已過期（5月170）：生活垃圾在醫(yī)療垃圾桶內(nèi)（5月21日查）；利器盒混放有醫(yī)療垃圾，止血帶未浸泡消毒液（5月27日查）。四、護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查存在問題：21床入院評估單未及時打?。?月18日查）。五、護(hù)理安全管理檢查存在問題：13床手術(shù)患者無腕帶，輸液小卡上無執(zhí)行時間；跌倒墜床高危患者床頭未掛警示牌（5月3日查）。六、健廉教育質(zhì)量管理檢查存在問題：27床患者不知曉責(zé)任護(hù)士（5月31日查）。九病區(qū)：一、病區(qū)管理質(zhì)量檢查存在問題：治療室較亂（5月1日查）：治療室臺而、地面較臟（5月8日查）：治療室一柜內(nèi)收納盒有幾個標(biāo)識與實際存放物品不相符（5月10日查）：治療室柜門大開（5月13日查）。二、危重病人護(hù)理及分級護(hù)理質(zhì)量管理檢查存在問題：13床余改霞，分級巡視卡缺一次巡視記錄（5月3日查）。三、急救藥械及毒麻藥品管理檢查存在問題：毒麻藥品進(jìn)出庫本登記不規(guī)范（5月7日查）：氧氣枕漏氣不充盈，表面有少許灰塵（5月22日查）：高危藥品柜內(nèi)欠整齊（5月29日查）。四、消毒隔離及職業(yè)防護(hù)管理質(zhì)量檢查存在問題：消毒液已過期，更換時間為5月2日8:00（5月3日查）；灑精無開啟時間標(biāo)識，含氯消毒液5月2日配制，冰箱5月4日未消毒登記（5月4日查）：醫(yī)療垃圾桶未蓋（5月8日、31日查）：一包干棉簽無開啟時間（5月8日、21日查）。五、護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查存在問題：輸液小卡簽字潦草（5月3日查）；26床病人血常規(guī)、血沉有化驗回報單無執(zhí)行人簽劍（5月10日查）；30床體溫圖未寫入院時間（5月15日查）；6床張芳你，180515011,入院評估單缺手寫簽?zāi)茫?床陳群，180516037,皮試缺雙簽名（5月17日查）。六、護(hù)理安全管理檢查存在問題：13床余改霞，供氧管無標(biāo)識（5月3日查）：輸液巡視卡有兩組液體未簽劣（5月27日查）。七、健康教有質(zhì)量管理檢查存在問題：^科病人的宣教更新不及時（5月15日查）：9床吳萍，帶狀皰疹，護(hù)理描施針對性不強(qiáng)（5月18日查）。八、核心制度的知曉與執(zhí)行情況檢查存在問題：當(dāng)班護(hù)士核心制度回答不全（5月1日查）。十病區(qū)：一、護(hù)士在崗及儀表檢查存在問題：責(zé)任護(hù)士未穿工作褲（5月13日查）。二、危重病人護(hù)理及分級護(hù)理質(zhì)量管理檢查存在問題：6床王三保，等級巡視卡缺簽劃（5月13日查）。三、急救藥械及毒麻藥品管理檢查存在問題：氧氣枕不充盈（5月7日查）；氧氣枕漏氣、不充盈（5月22日查）。四、消毒隔離及職業(yè)防護(hù)管理質(zhì)量檢查存在問題：測血糖盒子較臟，棉簽打開無日期，治療室速干手消毒劑過期，治療盤內(nèi)的灑精蓋未蓋嚴(yán)（5月1日、4日查）：一瓶速干手消毒劑已用完，掛在墻上未及時更換（5月7日查）：醫(yī)療垃圾桶未蓋（5月8日、21日、31日查）：治療車下而的醫(yī)療垃圾桶內(nèi)垃圾混放現(xiàn)象，含氯消毒液更換時間為5月7日09:00,冰箱一支胰島素開啟時間為5月3日（5月8日查）；一副用過的注射器未及時毀形，5月22日~23日空氣消毒時間累計時間有涂改（5月25日查）。五、護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查存在問題：13床病人5月8日Bid血壓漏測一次（5月10日查），37床病人5月8日體溫漏測一次（5月10日查）：48床胡冬風(fēng)，5月12日執(zhí)行單已輸液，未簽字，疼痛未做連續(xù)評分（5月15日查）：輸液巡視卡漏簽名，字跡潦草（5月27日查）：11床入院評估單上地址未寫詳細(xì)，聯(lián)系人未寫關(guān)系（5月29日查）。六、護(hù)理安全管理檢查存在問題：17床范玉蘭，留置針無穿刺時間標(biāo)識；跌倒墜床高危患者床頭未掛警示牌：供氧管道無標(biāo)識（5月3日查）：輸液執(zhí)行單有漏簽名（5月31日查）。七、健康教有質(zhì)量世理檢查存在問題：9床劉啟英，雙下肢深靜脈血栓，護(hù)理措施針對性不強(qiáng)（5月18日查）。八、核心制度的知曉與執(zhí)行情況檢查存在問題：當(dāng)班護(hù)士護(hù)理核心制度回答不全（5月17日查）。十二病區(qū)：一、病區(qū)管理質(zhì)量檢查存在問題：治療室臺而不整潔（5月8日查）；33?36床躺椅壞（5月13日查）：病房陪護(hù)較多（5月18日查）；1~2床房間、地而較亂，走廊電梯上有較多煙頭（5月21日查）；二十病室異味大，物品較多，擺放不整齊（5月25日查）：大廳地而有血跡（5月31日查）。二、危重病人護(hù)理及分級護(hù)理質(zhì)量管理檢查存在問題：J11床謝柏出，患兒指甲略長，臀部皮膚略有破損，未佩戴腕帶（5月3日查）。三、急救藥械及毒麻藥品管理檢查存在問題：氧氣枕氧氣不足，隨意放在搶救室的病床上（5月22日查）。四、消毒隔離及職業(yè)防護(hù)管理質(zhì)量檢查存在問題：止血帶、消毒液無時間標(biāo)識，消毒酒精瓶打開無開啟時間（5月1日查）：治療盤內(nèi)的酒精蓋未蓋嚴(yán)（5月4日查）：治療臺有一皮試液未及時毀形（5月15日查）；利器盒上散落少許針頭，未入利器盒內(nèi)（5月17日查）；注射室一包棉簽、一包棉球無開啟時間（5月18日查）：治療車?yán)拔醇皶r更換（5月31日查）。五、護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查存在問題：體溫圖上體溫斷線（患兒不在病房內(nèi)，未測體溫，5月27日查）。六、護(hù)理安全管理檢查存在問題：48床病人外出半周，留的電話號碼錯誤，未聯(lián)系到病人（5月10日查）：7床熱水瓶卷于床頭柜上方（5月13日查）。十三病區(qū)：一、護(hù)士在崗及儀表檢查存在問題：當(dāng)班護(hù)士未戴工作牌（5月7日查）。二、危重病人護(hù)理及分級護(hù)理質(zhì)量管理檢查存在問題：29床患者分級巡視卡漏兩次巡視記錄（5月3日查）；一級護(hù)理提前巡視（5月18日查）。三、病區(qū)管理質(zhì)量檢查存在問題：治療室地面欠整潔G月3日查）：病區(qū)龍廊內(nèi)患兒較多，較吵鬧（5月4日查）：治療室臺而不整潔（5月8日查）；40床的輸液架壞（5月13日查）；病房內(nèi)欠整潔，衣物亂掛放（5月15日查）：1718病床床單元較亂，衣服掛在輸液架上（5月21日查）：10病室衛(wèi)生間有異味，床單元欠整潔（5月25日查）。四、急救藥械及毒麻藥品管理檢查存在問題：氧氣枕不充盈（5月7日查）；氧氣枕未充滿氧氣，設(shè)備維修保養(yǎng)登記本缺護(hù)士簽需兩次（5月22日查）；高危藥品柜內(nèi)有氨茶堿未記錄在本上（5月29日查）。五、消毒隔離及職業(yè)防護(hù)管理質(zhì)量檢查存在問題：止血帶消毒液過期，一包棉簽打開后無開啟時間（5月1日查）：剃毛刀未做到一人一用（5月25日查）。六、護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查存在問題：32床大便次數(shù)記錄日期錯誤，5月10日記錄到5月11日（5月10日查）；交班報告缺日期，體溫圖上體溫連線中斷（5月27日查）。七、護(hù)理安全管理檢查存在問題：抽好的封管液無時間標(biāo)識（5月1日查）；冰箱溫度登記本缺一次檢查記錄（5月8日查）：封管液無抽取時間（5月13日查）；輸液中病人無輸液巡視卡（5月18日查）。八、健康教育質(zhì)量管理檢查存在問題：5床健康教育單上缺家屬簽名（5月31日查）。九、核心制度的知曉與執(zhí)行情況檢查存在問題：護(hù)士對交接班內(nèi)容回答不全（5月17日查）。十四病區(qū)：一、危重病人護(hù)理及分級護(hù)理質(zhì)量管理檢查存在問題：輸液巡視卡簽名潦草（5月27日查）。二、消毒隔離及職業(yè)防護(hù)管理質(zhì)量檢查存在問題：用過的輸液器、注射器扔在辦公桌臺面上（5月10日查）。三、護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查存在問題：輸液小卡缺執(zhí)行者簽需（5月3日查）。四、護(hù)理安全管理檢查存在問題：N7床湯紅霞之子，呼吸機(jī)使用中，濕化罐缺水；三組笛道纏繞在一起（5月3日查）。十五病區(qū)：一、危重病人護(hù)理及分級護(hù)理質(zhì)量管理檢查存在問題：10床劉瑛，患者無腕帶，輸液管道無標(biāo)識，等級護(hù)理巡視卡17:00以后無巡視記錄（5月3日查）；34床無一級護(hù)理巡視卡（5月18日查）；兩份等級護(hù)理巡視卡提前簽名至00:00（5月27日20:00查）。二、病區(qū)管理質(zhì)it檢查存在問題；治療室地而雜、亂G月8日查）；2床、14床床頭柜物品擺放較多（5月25日查）。三、急救藥械及毒麻藥品管理檢查存在問題：高危藥品缺一周三次的查對登記（5月3日查）；搶救車內(nèi)灰塵較多，內(nèi)置物品無標(biāo)識（5月7日查）；喉鏡、呼吸氣囊失效期為5月21日（5月22日查）：高危藥品備用數(shù)過多（5月29日查）。四、消毒隔離及職業(yè)防護(hù)管理質(zhì)量檢查存在問題：開啟生理鹽水無時間標(biāo)識（5月1日查）：消毒液無配置時間標(biāo)識，體溫計消毒液更換時間為4月26日9:00,已過期7天，治療室醫(yī)療垃圾桶未加蓋（5月3日、21日查）；皮條、注射器有未毀型（5月3日查）；開啟的棉簽未注明開啟時間（5月4日、13日、31日查）；含氯消毒液未注明更換時間（5月8日查）；碘伏瓶上的火菌指示膠帶過小，棉簽上開啟時間為6月17日9:00（5月17日查）：灑耦瓶、碘伏瓶均已到效期（5月18日查）；科室配宜藥液后無瓶口貼封口（5月29日查）。五、護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查存在問題：10床體溫圖入院前三