臨床營養(yǎng)支持在胃腸外科中的應(yīng)用

臨床營養(yǎng)支持在胃腸外科中的應(yīng)用I三1=1近年來，臨床營養(yǎng)及代謝支持在外科，尤其是在胃腸外科中的應(yīng)用，對病人的治療及康復(fù)起著良好的促進作用，是一種重要的臨床治療手段。普外科住院病人中，營養(yǎng)不良患者約占20%?40%。營養(yǎng)不良病人術(shù)后易有感染、肺功能障礙、胃腸吻合口易破裂成瘺、傷口愈合不良等并發(fā)癥，營養(yǎng)支持可改善這些情況，直接或間接地降低術(shù)后并發(fā)癥和病死率，提高手術(shù)成功率，降低死亡率I三1=1一、 胃腸外科營養(yǎng)及代謝支持的適應(yīng)證各種原因?qū)е碌哪c梗阻在沒有解除梗阻前均需■■■'ll■■■'ll■■■'ll■■■'ll■■■'ll■■■'ll二、 胃腸外科營養(yǎng)及代謝支持途徑的選擇胃腸外科營養(yǎng)及代謝支持的途徑可以分為腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)和腸內(nèi)營養(yǎng)(enteralnutrition,EN)兩種。PN在臨床上主要用于外科大手術(shù)后5?7d內(nèi)胃腸道功能不能恢復(fù)進食困難、大面積燒傷、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、肝腎移植、大劑量放療化療后、腫瘤患者手術(shù)前后及ICU病房的重癥患者的營養(yǎng)支持。隨著PN應(yīng)用經(jīng)驗的積累和研究的深人，人們逐漸認(rèn)識到PN的一些缺點。近20年來，EN越來越受到重視。EN更符合生理，其主要優(yōu)點是：①EN刺激消化液和胃腸激素的分泌,促進膽囊收縮和胃腸蠕動,減少肝膽并發(fā)癥的發(fā)生。②營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收、輸送至肝臟符合正常生理，有助于內(nèi)臟蛋白質(zhì)的合成及代謝調(diào)節(jié)。③在同樣熱量和氮水平的治療下，應(yīng)用EN的病人體重的增長和氮潴留均優(yōu)于經(jīng)中心靜脈輸注的全腸外營養(yǎng)(totalparenteralnutrition,TPN)。④EN更有利于改善胃腸道腫瘤病人的免疫功能和降低其感染并發(fā)癥的發(fā)生率。⑤術(shù)后EN支持通過增加腸道血流，進而增加肝臟血流，保護肝臟的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，從而提高肝臟對營養(yǎng)物質(zhì)的耐受性。⑥操作簡單,價格相對較低，容易護理，使用方便，病人可在家中進行較長期的營養(yǎng)支持。⑦營養(yǎng)管在胃腔或小腸腔內(nèi)可以起到一定的支撐作用，對術(shù)后腸動能的恢復(fù)及減少胃排空障礙的發(fā)生都有好處。所以，對于營養(yǎng)支持途徑的選擇原則是：PN與EN兩者之間應(yīng)優(yōu)先用EN；經(jīng)周圍靜脈與中心靜脈PN兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用周圍靜脈PN；EN不足時可用PN加強；營養(yǎng)需要較高或期望短期改善營養(yǎng)狀況時可用PN；需較長時間營養(yǎng)支持者應(yīng)盡量應(yīng)用EN。胃腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇:根據(jù)置管位置的不同，胃腸內(nèi)營養(yǎng)可分為胃內(nèi)和幽門后（主要是空腸）途徑。胃內(nèi)營養(yǎng)：胃內(nèi)營養(yǎng)更符合生理過程，操作也更方便。胃內(nèi)營養(yǎng)可以緩沖胃酸，連續(xù)胃內(nèi)測酸顯示，接受胃內(nèi)營養(yǎng)的重癥患者pH大于5.0的時間顯著多于接受十二指腸內(nèi)營養(yǎng)的患者［2］，同時，胃酸的殺菌作用也有助于減少受污染食物到達小腸上段的機會。胃內(nèi)營養(yǎng)保存了消化周期的胃相，胃蛋白酶作用于蛋白質(zhì)形成寡肽和少量的游離氨基酸，有利于胰酶和小腸粘膜調(diào)節(jié)肽的激活。胃主細(xì)胞分泌的脂肪酶可以在pH3至5的環(huán)境中水解長鏈甘油三酯，促進其在胃內(nèi)吸收［3］。另外，胃胰反射和胃泌素的釋放均可在食物到達小腸上段前引起胰腺分泌。除此之外，胃比小腸上段能耐受更大容量、更高滲透壓的食物，因此在食物配方上的選擇也更多。雖然大多數(shù)患者都可以先試行連續(xù)性少量胃內(nèi)營養(yǎng)，但對反復(fù)發(fā)作的胃內(nèi)容物誤吸、嚴(yán)重胃食管反流病、出現(xiàn)反流癥狀的食管動力障礙和胃內(nèi)排空延遲患者應(yīng)選擇空腸營養(yǎng)?？漳c營養(yǎng)：減少胃食管反流和誤吸發(fā)生是空腸營養(yǎng)的主要優(yōu)勢。如果置管位置正確，空腸營養(yǎng)不會引起胃內(nèi)容物誤吸。與腸外營養(yǎng)相比，空腸營養(yǎng)能更早達到能量要求，且連續(xù)空腸營養(yǎng)可以防止胃擴張，從而有益于患者的呼吸功能［4］。術(shù)中行空腸造口可以較長時間放置而患者無明顯不適，并可自理。在一些情況下，手術(shù)醫(yī)生根據(jù)病情需要或為了保險起見，有目的讓病人的禁食時間延長，但又想得到相應(yīng)的營養(yǎng)支持，為了避開上消化道吻合口，那么早期腸內(nèi)營養(yǎng)管既可以給予腸內(nèi)營養(yǎng)又可避開手術(shù)吻合口。比如對于全胃切除行食管空腸吻合術(shù)，胰十二指腸切除術(shù)的危重患者，常規(guī)放置空腸造瘺管，對于預(yù)防吻合口瘺，胰瘺能起到重要作用。急性重癥胰腺炎患者，空腸造口減少飲食對胰腺的刺激作用，減少胰液的分泌，使胰腺處于相對“休息”狀態(tài)。目前大量臨床和實踐研究證明，在創(chuàng)傷早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)比之胃腸外營養(yǎng)可減少代謝應(yīng)激和全身

I三1=1感染的發(fā)生率，可降低腹腔及肺部感染，創(chuàng)傷程度越重，早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)獲得好處越多I三1=1方法：在手術(shù)結(jié)束后，提起上段空腸，在距屈氏韌帶下20cm處戳孔，向遠(yuǎn)端插入直徑5mm的導(dǎo)尿管20cm,雙荷包包埋，且行隧道包埋6cm左右，從左側(cè)腹壁引出，腸管與腹膜縫合固定，注意不要成角。三、胃腸外科營養(yǎng)及代謝支持的臨床應(yīng)用胃腸道手術(shù)后1?3d機體處于應(yīng)激早期，體內(nèi)是以分解代謝為主的負(fù)氮平衡狀態(tài)，主張以PN支持為主，提倡低熱卡供給，減少機體負(fù)荷，保護臟器功能。PN支持提倡“全合一"(allinone)概念，保證7種營養(yǎng)物質(zhì)同時均衡地輸注，并注意根據(jù)病人的臨床狀態(tài)選擇合適的熱氮比。盡量減少葡萄糖的用量，保證脂肪乳劑的能量供應(yīng)比例在30?50%。對于肝功能不良的病人在減少總熱量的同時（大約需減少1／3），需要將常用的長鏈甘油三酸酯（LCT）改為中鏈甘油三酸酯（MCT）制劑，并加用支鏈氨基酸。由于術(shù)后早期機體糖耐量下降，所以，需監(jiān)測血糖或尿糖。必要時，補充胰島素。術(shù)后早期適當(dāng)輸入果糖制劑替代葡萄糖供能對血糖水平的均衡及臟器功能的保護也有一定意義。鑒于EN的諸多優(yōu)點，應(yīng)提倡早期EN支持。對于胃手術(shù)病人，一般于術(shù)后48h開始經(jīng)營養(yǎng)管緩慢滴注平衡液，以刺激腸蠕動，提早通氣時間，使腸管適應(yīng)液體的輸注，為后續(xù)的EN做準(zhǔn)備。病人通氣當(dāng)天可以輸注無渣的預(yù)消化型易吸收的短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，無不適后，便可過渡到含6種膳食纖維的整蛋白制劑。EN的輸注要求濃度、溫度與速度的控制。可以將500或1000ml的EN制劑與500ml平衡液串聯(lián)輸注，以降低EN制劑的濃度，便于暢通輸注；可以使用輸液增溫器使EN制劑預(yù)熱輸注；輸液速度可以由50ml/h起逐漸增加。EN的輸入量也不要過大，一般不超過1500?2000ml/d。以患者耐受程度為標(biāo)準(zhǔn)，進而過渡到牛奶，菜湯，米湯等流質(zhì)。如果患者同時引流有質(zhì)量較好的膽汁和胰液，可以經(jīng)過紗布濾過后，加慶大霉素8萬U接三通管與營養(yǎng)液同時滴入。對于多數(shù)病人，每

日1000ml的EN制劑配合適量經(jīng)口進食，基本可以滿足能量需求?？傊珽N制劑的每日使用量和總的EN支持時間需要根據(jù)病人的術(shù)前營養(yǎng)狀況、手術(shù)創(chuàng)傷大小和術(shù)后飲食恢復(fù)情況合理控制。目前，EN制劑的品種繁多，要注意根據(jù)臨床應(yīng)用時的具體情況，合理選擇。四、營養(yǎng)及代謝支持治療中相關(guān)并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)與處理（一）PN相關(guān)并發(fā)癥及處理：I三1=1I三1=1I三1=1I三1=1I三1=1I三

1=1■■■'ll（HHNC）。在TPNI三

1=1■■■'ll2．感染并發(fā)癥：包括局部感染和全身感染。局部感染容易被發(fā)現(xiàn)，處理簡單；全身感染叉被稱為導(dǎo)管相關(guān)敗血癥（catheter-relatedsepsis,CRC），較為嚴(yán)重,應(yīng)及時處理，其發(fā)生率在1%?3%左右。在TPN支持期間，若病人無其它原因突然發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱，應(yīng)考慮CRC。如果導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)與血培養(yǎng)結(jié)果一致，則診斷明確。治療上主要是立即拔除導(dǎo)管，加強抗感染。CRC的發(fā)生與置管、護理、病人的體質(zhì)、營養(yǎng)液有無污染等因素有關(guān)。3?置管并發(fā)癥：TPN支持中心靜脈置管時會發(fā)生空氣栓塞、導(dǎo)管栓子形成、導(dǎo)管頭端異位、大血管心臟穿透、靜脈炎、血栓形成和栓塞、氣胸、血胸、血氣胸縱隔血腫、穿刺部位的副損傷及心律失常等并發(fā)癥。I三1=1這些并發(fā)癥在TPN應(yīng)用的早期發(fā)生率較高。隨著TPN的大量應(yīng)用和臨床經(jīng)驗的不斷積累，這類并發(fā)癥的發(fā)生率已降到了1%左右。周圍靜脈PN的最嚴(yán)重的并發(fā)癥也是限制其臨床應(yīng)用的主要障礙是血栓性靜脈炎，它不僅給病人帶來了痛苦和不適，而且損傷了靜脈，嚴(yán)重的血栓性靜脈炎甚至可導(dǎo)致膿毒癥。目前，對血栓性靜脈炎的診斷主要依靠臨床主觀判斷，包括輸液部位疼痛、組織紅腫、沿輸液靜脈觸及條索狀物等。其臨床預(yù)防措施包括在輸液中加入少量肝素(1000I三1=14.臟器并發(fā)癥：這是一類主要以器官系統(tǒng)功能損害為特征的并發(fā)癥，包括淤膽和肝膽功能異常、腸黏膜萎

縮和腸道屏障功能障礙、代謝性骨病、免疫系統(tǒng)功能抑制等。臨床以肝功能不良、腸黏膜萎縮、菌群移位最為常見。PN時，胃腸道無食物刺激，無胃腸激素和膽汁的分泌，無富含營養(yǎng)物質(zhì)的門靜脈血供肝，肝臟產(chǎn)生嚴(yán)重的代謝障礙，同時，降低了肝臟對營養(yǎng)物質(zhì)的耐受能力。所以，不主張長期TPN。當(dāng)確需長期TPN時，需注意谷氨酰胺、3-3魚油脂肪乳劑等營養(yǎng)物質(zhì)的補充。=1（二）EN相關(guān)并發(fā)癥及處理：1．胃腸道癥狀：以惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉為主，以腹瀉最為常見。其發(fā)生原因主要是與EN支持的速度、濃度和總量有關(guān)。所以，要求勻速輸注EN制劑，濃度、總量逐步增加。其次，與同時使用抗生素破壞了腸道內(nèi)的菌群平衡狀態(tài)有關(guān)。所以，對于腹瀉病人可以適當(dāng)使用調(diào)節(jié)腸道菌群的藥物。=12．代謝并發(fā)癥：如水、電解質(zhì)紊亂及微量元素缺乏、高血糖等。其原因是沒有根據(jù)病人的基礎(chǔ)疾病選用合適的EN制劑。通用的EN制劑對于大手術(shù)后的病人不能均衡的提供必需的各種營養(yǎng)素，尤其是對于糖尿病病人更可導(dǎo)致血糖水平的波動，致使內(nèi)環(huán)境失衡。所以，在使用EN的過程中不可馬虎大意，須定期監(jiān)測相關(guān)代謝指標(biāo)。3.導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：對于較長時間使用鼻胃／十二指腸／空腸管的病人，可因壓迫鼻中隔，致使黏膜充血、糜爛或小潰瘍形成；此外，還可因刺激咽喉部，導(dǎo)致局部不適感，甚至影響會厭功能，導(dǎo)致誤吸胃內(nèi)容物而發(fā)生吸人性肺炎等。使用空腸營養(yǎng)管的病人并發(fā)癥較少見。但如果在術(shù)中固定空腸營養(yǎng)管時空腸壁上的隧道包埋不佳，或者沒有與側(cè)腹壁良好固定，都可有滴注營養(yǎng)液時營養(yǎng)液漏人腹腔的可能，從而導(dǎo)致腹膜炎，甚至需要手術(shù)處理?？傊?，臨床營養(yǎng)及代謝支持對于大多數(shù)胃腸外科疾病的治療起著重要的作用。正確把握適應(yīng)證，選擇合適的營養(yǎng)制劑與營養(yǎng)支持途徑，早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)防和治療營養(yǎng)及代謝支持相關(guān)并發(fā)癥，牢固樹立全面、均衡、符合生理的EN與PN相結(jié)合的全面營養(yǎng)概念，定能大大提高治療效果，使病人受益。參考文獻：黎介壽．腸內(nèi)營養(yǎng)一外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑J]中國實用外科雜志，2003,2.67.ValentineRJ，TurnerWWJr，BommaKR，eta1.Doesnasoenteralfeedingafordadequategastroduadenalstressprophylaxis?[J]CritCareMed，1986，14(7)：599-601MoreauJ，BouissonM，BalasD，eta1．Gastriclipaseinalcoholicpancreafitis．Comparisonofsecretiveprofilesfollowingpentagastrinstimulationinnormaladultsandpatientswithpancreatic