雙述雙評(píng)情況匯報(bào)醫(yī)院“二級(jí)乙等”復(fù)評(píng)工作情況匯報(bào)

雙述雙評(píng)情況匯報(bào)醫(yī)院“二級(jí)乙等”復(fù)評(píng)工作情況匯報(bào)中醫(yī)醫(yī)院“二級(jí)乙等”復(fù)評(píng)工作情況匯報(bào)我院于年9經(jīng)*市中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理評(píng)審委員會(huì)評(píng)審驗(yàn)收，達(dá)到國(guó)家分級(jí)管理“二級(jí)乙等”中醫(yī)醫(yī)院。年周期復(fù)查驗(yàn)收合格。自年達(dá)標(biāo)復(fù)查九年來(lái)，我院分級(jí)管理工作在縣委、縣府及上級(jí)主管部門的高度重視支持下，全院職工團(tuán)結(jié)一心，共謀發(fā)展。堅(jiān)持以鞏固分級(jí)管理帶動(dòng)醫(yī)院各個(gè)環(huán)節(jié)工作，始終堅(jiān)持按《中醫(yī)醫(yī)院分級(jí)管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》建設(shè)和發(fā)展醫(yī)院，作到班子不撤，思想不松，制度不變，措施有力，任務(wù)到科，責(zé)任到人。注重抓了醫(yī)院中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮，服務(wù)質(zhì)量，服務(wù)態(tài)度，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)和精神文明建設(shè)，不斷強(qiáng)化醫(yī)院管理，拓寬醫(yī)療服務(wù)功能和服務(wù)范圍，使醫(yī)院整體形象得到了提高，兩個(gè)效益得到了大幅度增長(zhǎng)，中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)突出，現(xiàn)將醫(yī)院“二級(jí)乙等”復(fù)評(píng)工作情況匯報(bào)如下：一、醫(yī)院發(fā)展?fàn)顩r醫(yī)院成立于年6，經(jīng)20的發(fā)展，醫(yī)院由小到大，由弱到強(qiáng)，不斷壯大，特別是年上等達(dá)標(biāo)后，醫(yī)院軟、硬建設(shè)取得了可喜成績(jī)。人員由建院時(shí)的人發(fā)展到現(xiàn)有從業(yè)人員176人，現(xiàn)有各類專業(yè)技術(shù)人員人（占全院職工）其中第1頁(yè)共15頁(yè)

副主任醫(yī)師，省名中醫(yī)，**市名中醫(yī)，大學(xué)?？茖W(xué)歷109人，醫(yī)院設(shè)有馬街、新區(qū)二個(gè)門診部和5住院部病區(qū)，醫(yī)院開設(shè)有內(nèi)、婦、兒、外、針灸、康復(fù)等個(gè)臨床科室，開設(shè)?？崎T診個(gè)。占地面積由多平方米發(fā)展到平方米，建筑面積由平方米發(fā)展到平方米；業(yè)務(wù)用房平方米。固定資產(chǎn)由不足萬(wàn)元發(fā)展到900多萬(wàn)元；病床由零開始逐步發(fā)展到編制床位200張；社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益得到進(jìn)一步提高，今年1-9月，完成門診人次人次，收治住院病人3785人次，業(yè)務(wù)收入達(dá)萬(wàn)元，人均創(chuàng)收入達(dá)萬(wàn)元。目前，醫(yī)院已建成為一所中醫(yī)特色突出，臨床療效顯著，人才結(jié)構(gòu)合理，功能設(shè)備完全的縣級(jí)綜合性中醫(yī)院，為全縣中醫(yī)醫(yī)療、教學(xué)、科研的中心基地和業(yè)務(wù)指導(dǎo)中心。二、鞏固“二級(jí)乙等”中醫(yī)醫(yī)院具體作法：（一）、端正指導(dǎo)思想，提高思想認(rèn)識(shí)在這幾年工作中，醫(yī)院始終把端正指導(dǎo)思想，提高職工對(duì)鞏固“二乙”工作認(rèn)識(shí)納入教育工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，作到“班子不撤，思想不松”，在大小會(huì)議上，反復(fù)強(qiáng)調(diào)要求職工不僅要保持清醒的認(rèn)識(shí)，克服“牌子到手，工作到頭”的思想，同時(shí)要做到反復(fù)認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文和復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)，弄清各條標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵，找出工作中的差距，進(jìn)行自查整改，彌補(bǔ)不足，把分級(jí)管理工作落到實(shí)處。（二）、醫(yī)院管理。第2頁(yè)共15頁(yè)

1依法執(zhí)業(yè)。嚴(yán)格執(zhí)行了醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章，診療、護(hù)理規(guī)范。嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。聘任和使用具備相應(yīng)崗位任職資格的專業(yè)技術(shù)人員，沒(méi)有使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)及專業(yè)技術(shù)人員超范圍執(zhí)業(yè)。按照衛(wèi)生行政部門、國(guó)家中醫(yī)藥管理局規(guī)定實(shí)行診療技術(shù)準(zhǔn)入和開展相應(yīng)手術(shù)項(xiàng)目。按照規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)。按照規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告。2組織機(jī)構(gòu)和管理。醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，滿足管理工作需要，有較完整的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，職工熟悉崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。實(shí)行了院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，建立了“三重一大”事項(xiàng)經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報(bào)批。建立院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，院、科級(jí)領(lǐng)導(dǎo)了解掌握國(guó)家有關(guān)衛(wèi)生和中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)政策，近年加大了管理人員管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。制定了年度工作計(jì)劃和中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施。3人力資源管理。有人力資源配置方案，落實(shí)了崗位職務(wù)聘任制，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員學(xué)歷和專業(yè)結(jié)構(gòu)較合理，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員未達(dá)到規(guī)定的比例，我院是%，院領(lǐng)導(dǎo)班子中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員比例為，有2個(gè)室領(lǐng)導(dǎo)的任職資格不符合規(guī)定要求。建立了衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員準(zhǔn)入、考核、評(píng)價(jià)體系，落實(shí)了醫(yī)師考核辦法，建立了專業(yè)技術(shù)檔案。建立了衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)施，加強(qiáng)了中醫(yī)人才第3頁(yè)共15頁(yè)

培養(yǎng)，做好老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)繼承、西醫(yī)人員學(xué)習(xí)中醫(yī)等工作。加強(qiáng)了中醫(yī)重點(diǎn)學(xué)科（?？疲┖腿瞬排囵B(yǎng)，建立學(xué)科（?？疲ь^人選拔、培養(yǎng)、使用機(jī)制，建立了激勵(lì)和獎(jiǎng)懲制度，完善了醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核機(jī)制，實(shí)行按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量、工作績(jī)效和中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)發(fā)揮等取酬的分配機(jī)制。4應(yīng)急管理。制定了突發(fā)事應(yīng)急預(yù)案，并組織演練，承擔(dān)了突發(fā)公共衛(wèi)生事和災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)。在應(yīng)急預(yù)案和緊急救援措施中，但保障中醫(yī)藥的充分參與，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢(shì)還存不足。5信息系統(tǒng)。醫(yī)院信息系統(tǒng)符合《中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范（試行）》，基本滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全，醫(yī)療質(zhì)量控制和中醫(yī)藥特色發(fā)揮情況等所需要的信息，能夠與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門及中醫(yī)藥管理部門實(shí)現(xiàn)信息共享。嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理，保障網(wǎng)絡(luò)安全，保護(hù)患者隱私。6財(cái)務(wù)管理。貫徹落實(shí)了《會(huì)計(jì)法》、《預(yù)算法》、《審計(jì)法》、《醫(yī)院機(jī)構(gòu)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制規(guī)定》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》等相關(guān)規(guī)定，只設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門，統(tǒng)一財(cái)務(wù)管理，配備具備上崗資格的財(cái)務(wù)人員，加強(qiáng)預(yù)算管理和內(nèi)部審計(jì)，規(guī)范費(fèi)用報(bào)銷和審批程序，醫(yī)院、部門、科室無(wú)帳外帳和“**庫(kù)”，加強(qiáng)了中醫(yī)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)籌集、管理與使用，建立了規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)第4頁(yè)共15頁(yè)

任追究制，實(shí)行醫(yī)院成本核算，降低了運(yùn)行成本?？刂漆t(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率，保障國(guó)有資產(chǎn)安全、保值、增值。無(wú)科室出租承包，醫(yī)務(wù)人員收入分配沒(méi)有與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格。無(wú)國(guó)家規(guī)定之外的收費(fèi)項(xiàng)目，無(wú)分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)，執(zhí)行國(guó)家藥品、高值耗材集中招標(biāo)采購(gòu)政策和價(jià)格政策規(guī)定，實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示制度，向社會(huì)公開收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，采取價(jià)格費(fèi)用日清等措施，提高收費(fèi)透明度。及時(shí)答復(fù)患者的費(fèi)用查詢，處理價(jià)格投訴，費(fèi)用結(jié)算方式便捷。7后勤保障管理。有適宜的后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障基本滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營(yíng)養(yǎng)配餐、治療飲食和中醫(yī)食療服務(wù)，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。醫(yī)療廢物和污水管理和處置符合規(guī)定，安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，專門設(shè)置了警衛(wèi)室，聘用了保安。8醫(yī)療儀器設(shè)備管理。有醫(yī)療儀器設(shè)備管理保障組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)，建立健全了設(shè)備、設(shè)施論證、招標(biāo)、采購(gòu)、保養(yǎng)、維修、更*應(yīng)用分析制度，保障了設(shè)備處于完好狀態(tài)，急救生命支持系統(tǒng)儀器保持待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，但中醫(yī)診療設(shè)備配備不足。第5頁(yè)共15頁(yè)

9中醫(yī)藥文化建設(shè)。明確了醫(yī)院宗旨、培育醫(yī)院精神，有院徽、院訓(xùn)。逐步完善物質(zhì)文化、行為文化、制度文化、精神文化等醫(yī)院文化建設(shè)體系，編制了*縣中醫(yī)醫(yī)院《員工守則》，有醫(yī)院文化建設(shè)的總體規(guī)劃、年度實(shí)施計(jì)劃，召開了院長(zhǎng)辦公會(huì)，專門討論了中醫(yī)藥文化建設(shè)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)及年度經(jīng)費(fèi)預(yù)算，會(huì)議內(nèi)容形成了會(huì)議紀(jì)要。10、院務(wù)公開管理。醫(yī)院制定了院務(wù)公開的組織管理機(jī)構(gòu)和制度，設(shè)有院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組、協(xié)調(diào)辦公室，負(fù)責(zé)院務(wù)公開具體工作。有職代會(huì)制度，有院長(zhǎng)接待日記錄，群眾來(lái)信、來(lái)訪、來(lái)電的處理做到了及時(shí)落實(shí)，及時(shí)反饋，及時(shí)整改。（三）醫(yī)療質(zhì)量管理1有質(zhì)量管理組織體系圖示；院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)及職能部門領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量管理與改進(jìn)工作的會(huì)議紀(jì)要，組織實(shí)施了全面醫(yī)療質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，建立了醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理及醫(yī)學(xué)倫理、藥師管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理和護(hù)理質(zhì)量管理等委員會(huì)，定期召開工作會(huì)議，研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，制定了醫(yī)療質(zhì)量年度計(jì)劃和總結(jié)分析。2全程醫(yī)療質(zhì)量管理。制定了醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施，對(duì)全員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，樹立了質(zhì)量和安全意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行了中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操第6頁(yè)共15頁(yè)

作規(guī)范和常規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，實(shí)行了醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制，加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)辨證論治水平、理法方藥應(yīng)用水平的檢查、分析、評(píng)價(jià)，不斷提高中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)了中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮，加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理，建立了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療不良事，不隱瞞和漏報(bào)。3醫(yī)療技術(shù)管理。依法開展醫(yī)療技術(shù)，建立健全并貫徹落實(shí)了醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度、檔案管理制度。建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的措施，成立醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)對(duì)科研項(xiàng)目臨床觀察進(jìn)行審批的制度和執(zhí)行情況，制定了繼承與發(fā)醫(yī)藥傳統(tǒng)療法的方案或規(guī)劃。有對(duì)繼承與發(fā)*醫(yī)藥傳統(tǒng)療法采取的鼓勵(lì)措施。臨床中醫(yī)藥診療新技術(shù)審批程序及實(shí)施情況，新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案保存完好、內(nèi)容齊全。4重點(diǎn)?？瀑|(zhì)量管理。有?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色的具體措施。確定了有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的重點(diǎn)病種，制定了常見病及重點(diǎn)病種的中醫(yī)藥特色診療方案，并定期對(duì)實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，不斷優(yōu)化診療方案，提高重點(diǎn)病種的辨證論治水平，具有獨(dú)特的中醫(yī)院中藥制劑少。重視?？泼现嗅t(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承，加強(qiáng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人培養(yǎng)。5門診工作質(zhì)量管理。門診布局合理，方便患者就醫(yī)。有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和科間會(huì)診制度。依據(jù)工作量及第7頁(yè)共15頁(yè)

需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)普通門診、專科門診、專家門診職責(zé)，開設(shè)的中醫(yī)藥特色專病門診達(dá)到有關(guān)要求，開展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要。嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。6急診質(zhì)量管理。設(shè)置了獨(dú)立的急診科，但布局欠合理。制定中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診診療常規(guī)并定期修訂，急診專業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，人員相對(duì)固定，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)，急診急救設(shè)施、設(shè)備完備，搶救設(shè)備完好率為l00%，急救藥品充足。．加強(qiáng)了急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實(shí)了核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，建立了急診“綠色**”，科間緊密協(xié)作，加強(qiáng)急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)小時(shí)。7病房質(zhì)量管理。制定并實(shí)施了常見病及特色病種中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療方案，并對(duì)實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及優(yōu)化。實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療方案制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療計(jì)劃，加強(qiáng)了護(hù)理管理。規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率，嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，第8頁(yè)共15頁(yè)

開展了重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理。實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)，實(shí)施規(guī)范了麻醉復(fù)蘇全程觀察。8重癥監(jiān)護(hù)質(zhì)量管理。我院未開設(shè)重癥監(jiān)護(hù)病房。9感染性疾病和醫(yī)院感染管理。嚴(yán)格執(zhí)行了門診患者預(yù)檢分診制度。有貫徹落實(shí)傳染病相關(guān)法律、法規(guī)的會(huì)議記錄、發(fā)放文記錄和培訓(xùn)記錄。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施設(shè)專職人員進(jìn)行傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)（專人、專機(jī)、專網(wǎng)直報(bào)）。制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各級(jí)人員職責(zé)及各項(xiàng)規(guī)章制度。將醫(yī)院感染管理指標(biāo)納入醫(yī)院質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作方案中。專職人員每年接受市感控中心專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)及相關(guān)院感會(huì)議，持證上崗。醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。落實(shí)了醫(yī)院感染報(bào)告制度。加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理。對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械、實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌，定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治、醫(yī)院感染控制相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)。加強(qiáng)衛(wèi)生安全防護(hù)工作，保障職工安全。10、醫(yī)技科室的質(zhì)量管理。貫徹落實(shí)了《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》、《放射性同位素與放射裝置安全防護(hù)條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章，制定并嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量管理制度、技術(shù)操第9頁(yè)共15頁(yè)

作規(guī)范、工作制度和各類人員的崗位職責(zé)，臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、病理、醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床日常診療與急診需求，檢驗(yàn)、檢查報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。診斷報(bào)告書寫符合基本規(guī)范。醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意程度達(dá)到92%患者對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意程度達(dá)到93%。11、藥事質(zhì)量管理。貫徹落實(shí)了《中華人民共和國(guó)藥品管理法》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。制定、落實(shí)了藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法及持續(xù)改進(jìn)。藥劑部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、有效的中藥飲片、中成藥、西藥的藥學(xué)服務(wù)。藥品供應(yīng)滿足臨床需要，建立突發(fā)事藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。人員配置合理，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入加強(qiáng)對(duì)特殊管理藥品的管理，嚴(yán)格中藥飲片調(diào)劑、煎煮、臨方炮制及醫(yī)院中藥制劑的質(zhì)量控制?；颊吲c醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意達(dá)到95%。12、輸血質(zhì)量管理。依法開展醫(yī)院輸血工作，相關(guān)法律法規(guī)的措施到位，具備為臨床提供小時(shí)供血服務(wù)的能力，建立輸血質(zhì)量全過(guò)程監(jiān)控，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)合理用血。制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度，完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。第10頁(yè)共15頁(yè)

13、病案質(zhì)量管理。貫徹了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療文書書寫及時(shí)、規(guī)范。建立、健全了病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理，提高病歷質(zhì)量。建立了病案管理制度，保存時(shí)限符合規(guī)定要求，按規(guī)定借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料，保護(hù)患者隱私。14、護(hù)理質(zhì)量管理。嚴(yán)格按照（護(hù)士條例）實(shí)施護(hù)理管理，健全護(hù)理工作制度，護(hù)理安全管理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實(shí)施護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。制定并實(shí)施了各級(jí)各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃，護(hù)士的中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)與技能滿足崗位需要。對(duì)各護(hù)理單元護(hù)士的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)施對(duì)護(hù)士的績(jī)效考核、評(píng)價(jià)。聘任制護(hù)士與在編護(hù)士同工同酬，在*升、**級(jí)、培訓(xùn)等方面享有同等待遇。有護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。開展了辨證施護(hù)，在?？疲▽２。┲虚_展中醫(yī)特色護(hù)理，建立完善專病中醫(yī)護(hù)理常規(guī)與中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。基礎(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理的措施到位并體現(xiàn)人性化服務(wù)，提供心理護(hù)理服務(wù)。加強(qiáng)了臨床護(hù)理及危重癥患者護(hù)理管理。建立與實(shí)施了護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度，主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事，完善了專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)了手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理。（四）醫(yī)療安全1醫(yī)療服務(wù)安全。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)療安全管理工作，建立了醫(yī)療糾紛防范和處置機(jī)制，及時(shí)妥善處理醫(yī)療糾紛。制定重第11頁(yè)共15頁(yè)

大醫(yī)療安全事、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，按照規(guī)定報(bào)告重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故，有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事的措施。有明確的患者安全目標(biāo)，并組織實(shí)施。2建筑、設(shè)備、設(shè)施安全。醫(yī)院的建筑符合有關(guān)規(guī)定，建筑布局體現(xiàn)“以病人為中心”服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程。醫(yī)院設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)轉(zhuǎn)，消防*暢通，無(wú)障礙；消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)；有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期演練，遇緊急狀態(tài)時(shí)應(yīng)有與外界通訊聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全暢通的疏散路線。具有自備發(fā)電配送能力，保證手術(shù)室、產(chǎn)房、急診科、輸血科（血庫(kù)）等部門的用電需要。3危險(xiǎn)物品及要害部門安全。建立劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。有處理放射事故等意外事的預(yù)案。加強(qiáng)對(duì)放射科、檢驗(yàn)科、氧氣供應(yīng)室、危險(xiǎn)品庫(kù)房、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。（五）醫(yī)院服務(wù)1維護(hù)患者合法權(quán)益。有醫(yī)療行為告知制度、隱私保護(hù)制度、病情交代制度、手術(shù)和麻醉知情同意制度，知曉率達(dá)到100%，按規(guī)定及時(shí)發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息，建立并落實(shí)了醫(yī)患溝通制度，公開患者投訴渠道和流程，及時(shí)妥善處理投訴，對(duì)存在問(wèn)題分析總結(jié)，落實(shí)整改。第12頁(yè)共15頁(yè)

2服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。醫(yī)院有《醫(yī)德考核辦法》并實(shí)施，有尊重、關(guān)愛(ài)患者的相關(guān)獎(jiǎng)懲制度。有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施，服務(wù)態(tài)度良好，語(yǔ)言文明禮貌，患者滿意度調(diào)查90%。醫(yī)院及其工作人員沒(méi)有通過(guò)職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益發(fā)生。3服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程。門診有就診咨詢、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)，病房、門診的服務(wù)環(huán)境設(shè)置滿足病人的基本需求，并不斷提升和改善。醫(yī)院的服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目，服務(wù)窗口布局和流程合理，縮短了患者等候時(shí)間，無(wú)重復(fù)排隊(duì)，優(yōu)化流程，簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間。（六）醫(yī)院績(jī)效。1社會(huì)效益。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，始終把社會(huì)效益放在首位，履行了相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。認(rèn)真完成政府指令性任務(wù)，積極參加政府組織的社會(huì)公益性活動(dòng)，完成衛(wèi)