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附件：核技術(shù)應(yīng)用項(xiàng)目環(huán)境影響登記表項(xiàng)目名稱填表人聯(lián)系電話項(xiàng)目聯(lián)系人聯(lián)系電話填報(bào)單位全名稱填報(bào)單位公章年月日國家環(huán)境保護(hù)總局監(jiān)制

填表說明1.本登記表一式5份，由建設(shè)單位填報(bào)，報(bào)有審批權(quán)的環(huán)境保護(hù)主管部門簽署審批意見。2.凡生產(chǎn)、銷售、使用=3\*ROMANIII類射線裝置，銷售、使用=5\*ROMANV類放射源的核技術(shù)應(yīng)用項(xiàng)目，均填報(bào)本表。

一、項(xiàng)目概況單位名稱通訊地址法人代表電話郵編聯(lián)系人及電話項(xiàng)目名稱建設(shè)地點(diǎn)建設(shè)性質(zhì)新、改、擴(kuò)建項(xiàng)目用途項(xiàng)目依據(jù)核技術(shù)項(xiàng)目投資（萬元）核技術(shù)項(xiàng)目環(huán)保投資（萬元）應(yīng)用類型放射源射線裝置其它二、項(xiàng)目擬建設(shè)地址及鄰近環(huán)境狀況示意圖（如非占用整棟廠房，須注明上下層使用情況）三、放射源序號(hào)核素名稱放射性活度(Bq)物理、化學(xué)性狀用途貯存方式貯存地點(diǎn)注：密封源包括放射性中子源，對(duì)其要說明是何種核素以及產(chǎn)生的中子流強(qiáng)度(n/s)。四、射線裝置名稱型號(hào)管電壓(kV)輸出電流(mA)用途備注

五、廢棄物廢棄物名稱狀態(tài)排放口濃度年排放總量暫存情況最終去向注：1.常規(guī)廢棄物排放濃度，對(duì)于液態(tài)單位為mg/l，固體為mg/kg，氣態(tài)為mg/m3,年排放總量用kg。2.含有放射性的廢棄物要注明，其排放濃度用比活度(Bq/l,或Bq/kg，或Bq/m3)，年排放總量分別用Bq和kg。六、污染源分析（包括貫穿輻射污染）主要放射性污染物和污染途徑（正常工況和事故工況）監(jiān)測計(jì)劃和擬采取的污染防治措施（包括輻射安全與防護(hù)措施）七、審批環(huán)保部門審批意見：經(jīng)辦人簽字單

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