《藥理學(xué)》課件 抗心絞痛藥

TREATMENTOFMYOCARDIALISCHEMIA(AntianginalDrugs)1什么是心絞痛？缺血性心肌病的常見(jiàn)癥狀；

發(fā)作原因：心肌氧的供需平衡失調(diào)→急劇、暫時(shí)缺血缺氧→乳酸，丙酮酸等代謝物↑典型癥狀：突然發(fā)生的胸骨后緊縮或壓榨性疼痛向左前胸區(qū)和左上肢放射。2心絞痛分型（WHO分型）勞力性心絞痛：心肌需氧量↑所誘發(fā)，休息或舌下含化硝酸甘油，可緩解疼痛；自發(fā)性心絞痛：發(fā)作與心肌需氧量無(wú)關(guān)，休息或硝酸甘油不易緩解；混合性心絞痛：需氧量增加或無(wú)增加時(shí)都可發(fā)生3心絞痛分型(習(xí)慣性分型）（1）穩(wěn)定性心絞痛：勞力性心絞痛病程穩(wěn)定一個(gè)月以上；

冠脈粥樣硬化→冠脈狹窄，心肌耗氧量突然↑時(shí)誘發(fā)；（2）不穩(wěn)定性心絞痛介于慢性穩(wěn)定性心絞痛與急性心梗之間原因：斑塊破裂、血栓形成、冠脈痙攣（3）變異性心絞痛

冠脈痙攣誘發(fā)，與心肌耗氧量無(wú)關(guān)；ECG有ST-段抬高4決定心肌供氧與耗氧的因素供氧>耗氧心率5

缺血性心臟病供O2↓+需O2↑，O2的供需失去平衡→心絞痛或心肌梗死供O2↓需O2↑1．冠A(yíng)粥樣硬化,95%心力↑

2．冠A(yíng)痙攣心率↑

3．冠A(yíng)血栓形成（運(yùn)動(dòng)/情緒改變）6MechanismofAntianginalDrugs7抗心絞痛藥物的作用機(jī)制(1)增加心肌供O2（增加冠脈供血）舒張冠A(yíng)

解除冠A(yíng)痙攣

促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)形成

↓前負(fù)荷→↓心室舒張末期壓力→↓心室壁張力→心內(nèi)膜下血流↑↓心率→↑舒張期冠A(yíng)血流灌注抑制或消除血栓的生成8抗心絞痛藥物的作用機(jī)制(2)降低心肌耗O2（1）

↓心前后負(fù)荷→↓室壁張力（2）

↓心率（3）↓心肌收縮力降低心肌耗O2較增加冠脈血流更為有效（冠脈硬化使冠脈擴(kuò)張能力下降）9ClassificationofAntianginalDrugsNitrateesters：硝酸甘油、硝酸異山梨酯-adrenergicblockers

：普萘洛爾(…lol)Ca2+channelblockers：硝苯地平/維拉帕米/地爾硫卓等(短效)(長(zhǎng)效)抗心絞痛藥10一、硝酸酯類(lèi)常用藥物：硝酸甘油(Nitroglycerin)

基本作用：舒張血管平滑肌，舒張V>舒張小A→回心血量↓→前負(fù)荷↓;舒張較大的冠脈對(duì)正常心臟無(wú)明顯作用;11(二)抗心絞痛機(jī)制1.降低心肌耗O2

舒張V→前負(fù)荷↓→心室舒張末壓力↓舒張較大A→外周總阻力↓→室壁張力↓

耗O2

↓122．舒張冠A(yíng)，心肌供血供O2↑：（1）舒張較大的心外膜血管，狹窄的冠脈，側(cè)枝血管，利于血液流向缺血區(qū)（2）剌激側(cè)枝血管的生成和開(kāi)放（3）降低心肌前后負(fù)荷，降低室壁張力，提高心外膜向心內(nèi)膜的有效灌注壓，有利于血液從心外膜→缺血的心內(nèi)膜13controlEffectofNitrateesters輸送血管阻力血管IschemicregionNon-ischemicregionIschemicregionNon-ischemicregion143.抑制血小板聚集和血栓形成，有利于治療。4.保護(hù)心肌細(xì)胞，減輕缺血性損傷

NO，PGI2,CGRP15－SHNO松弛血管平滑肌機(jī)制[Ca2+]i↓Ca2+

Ca2+_鈣調(diào)蛋白抑制鈣釋放及內(nèi)流16硝酸甘油Nitroglycerin【體內(nèi)過(guò)程】口服首過(guò)消除強(qiáng)僅吸收（8%）舌下含服：口腔黏膜吸收(生物利用度80%)避免“首過(guò)效應(yīng)”可經(jīng)皮吸收(軟膏劑,貼膜劑,有效濃度保持時(shí)間長(zhǎng))。17【臨床應(yīng)用】各型心絞痛：急性緩解或預(yù)防發(fā)作，穩(wěn)定型（首選）,

發(fā)作頻繁，靜滴急性心梗：早期應(yīng)用,縮小梗死范圍CHF：急性（靜脈給藥），慢性（長(zhǎng)效制劑+強(qiáng)心藥）18局部全身血管舒張所致不良反應(yīng)

面、頸皮膚潮紅BP↓→反射性心悸誘發(fā)心絞痛頭暈、搏動(dòng)性頭痛顱內(nèi)壓↑長(zhǎng)期大劑量可致高鐵血紅蛋白血癥眼內(nèi)壓↑體位性BP↓→暈厥不良反應(yīng)較輕,比較安全19耐藥性

持續(xù)給藥可產(chǎn)生耐藥性，短時(shí)停藥即可恢復(fù)機(jī)制（多種假說(shuō)）：

可能與血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)生成NO過(guò)程中需—SH，使胞內(nèi)—SH氧化，致—SH耗竭有關(guān)。（－SH耗竭說(shuō)）對(duì)策：小劑量開(kāi)始；間歇給藥法（>8h間歇/日）；補(bǔ)充SH供體（乙酰半胱氨酸）；與AECI（卡托普利）合用對(duì)抗反射性神經(jīng)內(nèi)分泌激活；補(bǔ)充抗氧化劑VitC20硝酸異山梨酯（IsosorbideDinitrate）特點(diǎn)：起效較慢，較弱，較持久可口服

主要用于預(yù)防心絞痛發(fā)作21二、β腎上腺素受體拮抗藥常用藥物：普萘洛爾（Propranolol，心得安）美托洛爾（Metoprolol，倍他樂(lè)克）阿替洛爾（Atenolol）221.藥理作用

減慢心率，降低耗氧量：A.阻滯過(guò)多的CA興奮β受體→心率、心肌收縮力↓→耗O2量↓↓B.抑制心收縮力，使心室容積增大，射血時(shí)間延長(zhǎng)→耗O2量↑

心肌總耗O2量↓23缺血區(qū)血供增加：①缺血區(qū)缺氧，血管擴(kuò)張，非缺血區(qū)血管收縮，從而易使血液流向缺血區(qū)②心內(nèi)膜區(qū)血流↑：心率↓，心舒張期延長(zhǎng)，使血液易從心外膜流向心內(nèi)膜區(qū)抑制血小板聚集，防止心梗減少FFA含量，改善缺血心肌對(duì)葡萄糖的利用，改善心肌代謝促進(jìn)氧合血紅蛋白解離，增加供氧Carvedilol:抗氧化作用242.臨床應(yīng)用穩(wěn)定型與不穩(wěn)定型心絞痛；主要用于對(duì)硝酸酯類(lèi)不敏感或療效差的患者，對(duì)伴快速性心律失常及高血壓者尤適用;特別有利于預(yù)防因體力或精神應(yīng)激（交感張力升高）引起的心絞痛發(fā)作；防止心肌梗死發(fā)生；禁用于變異性心絞痛?。é?R導(dǎo)致冠脈痙攣）治療從小劑量開(kāi)始（個(gè)體差異大），緩慢減量停藥（反跳現(xiàn)象）25硝酸酯類(lèi)和β受體阻斷藥合用抗心絞痛優(yōu)點(diǎn)：(1)協(xié)同降低耗氧量(2)β受體拮抗藥可取消硝酸甘油引起反射性的心率加快和心肌收縮力增強(qiáng)；(3)硝酸甘油可縮小β受體拮抗藥所擴(kuò)大的心室容積和心室射血時(shí)間延長(zhǎng)26三、鈣通道阻滯藥常用藥物：硝苯地平（Nifedipine，心痛定）維拉帕米（Kdrapamil，異搏定）地爾硫卓（Diltiazem）271.抗心絞痛作用阻斷L-型電壓依賴(lài)性Ca2+通道：

1．舒張外周阻力血管→↓后負(fù)荷→↓室壁張力與心室射血時(shí)間→心肌耗O2↓2．抑制心臟收縮力、↓心率→心肌耗O2↓（硝苯地平無(wú)此作用）3．強(qiáng)大舒張冠A(yíng)作用→↑心肌供O24．保護(hù)缺血心肌細(xì)胞：減輕Ca2+超載；5.抑制血小板聚集282.臨床應(yīng)用

1．抗心絞痛：對(duì)各型心絞痛有效，

變異心絞痛療效首選nifedipine2．急性心肌梗塞：保護(hù)缺血心肌，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán),縮小梗塞范圍抗心絞