動脈瘤護(hù)理查房詳解演示文稿

動脈瘤護(hù)理查房詳解演示文稿當(dāng)前1頁，總共55頁。（優(yōu)選）動脈瘤護(hù)理查房當(dāng)前2頁，總共55頁。動脈瘤是如何形成的

腦動脈管壁厚度為身體其他部位同管徑動脈的1／2，血管周圍缺乏組織支持，但接受的血流量大，尤其在動脈分叉部位管壁中層缺少堅韌的彈力纖維，肌肉較少當(dāng)前3頁，總共55頁。概述在腦血管意外中，顱內(nèi)動脈瘤僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三顱內(nèi)動脈瘤是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因病因尚不清楚,但以先天性占大部分可發(fā)于任何年齡，中年多見，40－49歲為發(fā)病高峰，女性多見，80%發(fā)生在腦底動脈環(huán)前半部當(dāng)前4頁，總共55頁。腦底動脈環(huán)-Willis在顱底蝶鞍上方的腳間池內(nèi)，下視丘及第三腦室下方，圍繞垂體柄和乳頭體，從視束下方通過，在小腦幕及額葉的內(nèi)側(cè)形成一個環(huán)形的血管吻合

當(dāng)前5頁，總共55頁。分類——按形狀

囊狀梭型不規(guī)則形當(dāng)前6頁，總共55頁。當(dāng)前7頁，總共55頁。

小一般大巨大小于0.61.6大于︱

︱0.51.52.52.5

單位cm分類——按大小當(dāng)前8頁，總共55頁。蛇形動脈瘤是巨大動脈瘤的一個亞型當(dāng)前9頁，總共55頁。分型——按病因先天性動脈瘤

最為常見，占80-90%，大多呈囊狀，多發(fā)生在腦底動脈環(huán)的分叉處后天因素

與動脈硬化有關(guān)，稱為動脈硬化性動脈瘤，占10-18%感染性動脈瘤又稱霉菌性或細(xì)菌性動脈瘤，占0.5-2%外傷性動脈瘤

又稱假性動脈瘤，占0.5%左右當(dāng)前10頁，總共55頁。分型——按部位willis環(huán)前循環(huán)動脈瘤（85%）

頸內(nèi)動脈（30%）、大腦前動脈（30%）、大腦中動脈（25%)

willis環(huán)后循環(huán)動脈瘤（15%)椎動脈(3%)、基底動脈(10%)、大腦后動脈(2%)當(dāng)前11頁，總共55頁。顱內(nèi)動脈瘤破裂

動脈瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血最多見原因

當(dāng)前12頁，總共55頁。顱內(nèi)動脈瘤破裂的原因1劇烈運(yùn)動2情緒激動

當(dāng)前13頁，總共55頁。顱內(nèi)動脈瘤破裂的原因

3咳嗽、屏便

4負(fù)重以及創(chuàng)傷當(dāng)前14頁，總共55頁。顱內(nèi)動脈瘤破裂的原因

5外科手術(shù)也是誘發(fā)動脈瘤破裂的主要原因

當(dāng)前15頁，總共55頁。臨床表現(xiàn)1出血癥狀小型動脈瘤未破裂出血，無任何癥狀發(fā)病急，劇烈頭痛，頻繁嘔吐，大汗淋漓，也可出現(xiàn)意識障礙，甚至昏迷。體溫可升高部分病人因勞累，情緒激動等誘發(fā)出血，也有無明顯誘因或在睡眠中發(fā)病的約1/3的病人，動脈瘤破裂后因未及時診治死亡當(dāng)前16頁，總共55頁。

當(dāng)前17頁，總共55頁。臨床表現(xiàn)2壓迫癥狀動脈瘤出血后，腦血管痙攣，腦梗死，病人可出現(xiàn)偏癱、失語。巨大動脈瘤影響到視路，病人可有視野障礙，間接光反應(yīng)消失有時局灶癥狀出現(xiàn)在出血之前，為動脈瘤破裂的前兆，如輕微偏頭痛、繼之出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹，此時應(yīng)警惕隨之而來的蛛網(wǎng)膜下腔出血當(dāng)前18頁，總共55頁。動眼神經(jīng)麻痹

常見于后交通動脈瘤。表現(xiàn)為單側(cè)眼險下垂，瞳孔散大，內(nèi)收、上下活動受限當(dāng)前19頁，總共55頁。動脈瘤的分級（

Hunt-Hess）

0無破裂1意識清楚，無神經(jīng)功能缺損，有輕度頭痛2意識清楚，中等度以上頭痛，頸項強(qiáng)直，可有神經(jīng)功能缺損3嗜睡，意識錯亂，輕度的局灶性神經(jīng)功能損4昏迷，中等度以上偏癱，去大腦強(qiáng)直5深昏迷，去大腦強(qiáng)直當(dāng)前20頁，總共55頁。合并癥1再出血2急性腦積水3心電圖異常4電解質(zhì)紊亂當(dāng)前21頁，總共55頁。輔助檢查

1CT檢查：出血急性期，CT確診SAH陽性率極高，安全迅速可靠出血一周后，CT不易診斷直徑小于1.0cm的動脈CT不易查出當(dāng)前22頁，總共55頁。輔助檢查

2腰椎穿刺：CT不支持SAH時，可通過腰椎穿刺診斷。血性腦脊液的檢出率為3%，可能誘發(fā)動脈瘤破裂出血，故一般不再作為確診SAH的首選當(dāng)前23頁，總共55頁。

輔助檢查3腦動脈造影診斷出血源的“金標(biāo)準(zhǔn)”,陽性率為80-85%優(yōu)點：敏感度及特異性較高，可動態(tài)觀察側(cè)枝循環(huán)缺點：有創(chuàng)性，DSA中引起再出血的比率為平均1-2%,6小時以內(nèi)4.8%。故建議發(fā)病6小時后進(jìn)行當(dāng)前24頁，總共55頁。當(dāng)前25頁，總共55頁。輔助檢查4CTA：敏感度相當(dāng)于DSA5MRA：敏感度底于DSA，急性期檢查不首選優(yōu)點：1.敏感度及特異性較高，可把握瘤周血管、骨的立體構(gòu)造，開顱手術(shù)時的首選檢查。2.無創(chuàng)性。3.檢查時間短缺點：1.不能動態(tài)觀察側(cè)枝循環(huán)。2.小于5mm的動脈瘤，陰性率高

當(dāng)前26頁，總共55頁。診斷發(fā)病急，典型的蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀與體征可有動眼神經(jīng)麻痹等局灶癥狀CT可顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血及血腫大小,

CTA和MRA可顯示動脈瘤腦血管造影能確診動脈瘤的部位與形態(tài)當(dāng)前27頁，總共55頁。治療

1保守治療

2手術(shù)治療

開顱手術(shù)血管內(nèi)治療當(dāng)前28頁，總共55頁。保守治療

用藥原則止血、降顱壓、利尿防治腦血管痙攣、糾正血容量不足及降低血液粘稠度抗癲癇、抗高血壓、鎮(zhèn)靜對癥支持當(dāng)前29頁，總共55頁。

1“三H”療法（高血容量、血液稀釋、誘導(dǎo)性高灌注壓）使用等滲晶體溶液與白蛋白交替3L/d腦血管痙攣的防治當(dāng)前30頁，總共55頁。

2鈣離子通道拮抗劑

尼莫地平：60mg,4小時一次，口服21天尼莫同腦血管痙攣的防治當(dāng)前31頁，總共55頁。尼莫同--注意事項12當(dāng)?shù)嗡龠^快或患者對酒精過敏時，有可能出現(xiàn)面色潮紅，可適當(dāng)調(diào)慢滴速，酒精過敏者禁用

外周連接三通輸液時，應(yīng)單獨使用一條通路，不與其他藥液混用

當(dāng)前32頁，總共55頁。尼莫同--為何需要24h持續(xù)輸注？1尼膜同半衰期很短，進(jìn)入體內(nèi)很快被代謝掉，不斷補(bǔ)充藥液能保證血藥濃度穩(wěn)定，發(fā)揮最佳療效2

不輸注時，患者失去藥效保護(hù)，等于暴露于極大危險之中，很容易出現(xiàn)腦血管痙攣等并發(fā)癥當(dāng)前33頁，總共55頁。尼莫同--“123”階梯療法第天2100ml-24小時維持滴注（4ml/h）第天150ml-10小時以上滴注（低于5ml/h）第天3150-250ml-24小時維持滴注

（5-10ml/h）當(dāng)前34頁，總共55頁。尼莫同--輸液管需要采取避光措施？如果在散射性日光或人工光源下,使用本品10小時內(nèi)不必采取特殊的保護(hù)措施不需要避光滴注！當(dāng)前35頁，總共55頁。保守治療70%病人會死于動脈瘤再出血第一次破裂，死亡達(dá)30～40%，半數(shù)在發(fā)病后48小時內(nèi)死亡發(fā)生再次出血者的死亡率高達(dá)70～80%當(dāng)前36頁，總共55頁。手術(shù)時機(jī)？

1未破裂動脈瘤對小于6mm的2年內(nèi)要定期隨訪，病灶增大時要手術(shù)采用開顱手術(shù)還是栓塞治療應(yīng)根據(jù)動脈瘤的形態(tài)、年齡、醫(yī)療情況決定，若病人一般情況好，應(yīng)手術(shù)夾閉當(dāng)前37頁，總共55頁。手術(shù)時機(jī)？2破裂的動脈瘤需早期手術(shù)和栓塞治療復(fù)雜動脈瘤和巨大動脈瘤最好擇期手術(shù)當(dāng)前38頁，總共55頁。手術(shù)時機(jī)？

3特殊情況

妊娠動脈瘤破裂應(yīng)先分娩后做動脈瘤的治療

動脈瘤合并動靜脈畸形3-4%的動靜脈畸形伴有動脈瘤

當(dāng)前39頁，總共55頁。手術(shù)方法1開顱手術(shù)夾閉包裹切除動脈血管重建載瘤動脈梗阻2血管內(nèi)治療血管栓塞術(shù)

球囊閉塞球囊輔助再塑形支架彈簧圈聯(lián)合技術(shù)當(dāng)前40頁，總共55頁。手術(shù)方法

——動脈瘤夾閉術(shù)顱內(nèi)動脈瘤治療的金標(biāo)準(zhǔn)開顱直視處理動脈瘤的手術(shù)方法。用動脈瘤夾，夾閉動脈瘤頸部，并保護(hù)載瘤動脈的通暢性當(dāng)前41頁，總共55頁。顱內(nèi)動脈瘤夾閉過程當(dāng)前42頁，總共55頁。手術(shù)方法

——夾閉術(shù)優(yōu)缺點有效防止再出血，可清除顱內(nèi)出血，減輕腦血管痙攣對設(shè)備及技術(shù)要求高，存在復(fù)雜動脈瘤顯露困難，甚至無法暴露等問題老年患者不能很好耐受開顱手術(shù)，不能作為最佳選擇當(dāng)前43頁，總共55頁。手術(shù)方法

——

夾閉術(shù)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥動脈瘤破裂顱內(nèi)血管痙攣大面積腦梗死腦神經(jīng)損傷腦脊液漏和腦膜炎當(dāng)前44頁，總共55頁。手術(shù)方法——栓塞術(shù)

通過腦血管造影，明確動脈瘤部位、大小，采用微導(dǎo)管技術(shù)將栓塞材料送入瘤體腔內(nèi)，使動脈瘤血栓化，達(dá)到治療目的當(dāng)前45頁，總共55頁。顱內(nèi)動脈瘤栓塞過程當(dāng)前46頁，總共55頁。手術(shù)方法——栓塞術(shù)適應(yīng)癥

高齡、全身狀況差的病人重癥SAH，行腦脊液外引流有改善的病人后循環(huán)動脈瘤、眼動脈周圍、手術(shù)入路難的囊狀動脈瘤（頸內(nèi)動脈海面竇段等）當(dāng)前47頁，總共55頁。手術(shù)方法——栓塞術(shù)腦血管痙攣嚴(yán)重的病人，可同時選擇性進(jìn)行介入血管痙攣治療（罌粟堿）急性期患者可行栓塞治療適應(yīng)癥當(dāng)前48頁，總共55頁。手術(shù)方法——栓塞術(shù)優(yōu)點不開顱，創(chuàng)傷小手術(shù)時間短手術(shù)并發(fā)癥低當(dāng)前49頁，總共55頁。手術(shù)方法——栓塞術(shù)

缺點瘤頂與瘤頸比＜2血管有變異的腔內(nèi)栓塞的不穩(wěn)定性瘤頸動脈分支交錯大腦中動脈動脈瘤當(dāng)前50頁，總共55頁。手術(shù)方法——栓塞術(shù)相關(guān)并發(fā)癥血栓栓塞24%

血管近端彎曲、老年動脈粥樣硬化、栓塞后栓子脫落等抗凝、抗血小板治療動脈瘤破裂2%

小動脈瘤及SAH急性期立即進(jìn)行治療者少量出血，術(shù)中立即給予魚精蛋白中和肝素出血量大時，腦室外引流控制高顱壓，手術(shù)治療當(dāng)前51頁，總共55頁。手術(shù)方法——栓塞術(shù)

相關(guān)并發(fā)癥感染

極為少見。蝶竇區(qū)或感染性動脈瘤易發(fā)手術(shù)前后預(yù)防使用抗生素彈簧圈解旋或折斷

彈簧圈與釋放導(dǎo)管有摩擦力和