臨床營養(yǎng)學(xué)疾病的營養(yǎng)與防治

臨床營養(yǎng)學(xué)疾病的營養(yǎng)與防治第一頁，共五十九頁，2022年，8月28日第一章醫(yī)院膳食第一節(jié)基本膳食第二節(jié)治療膳食第三節(jié)診斷和代謝膳食第二頁，共五十九頁，2022年，8月28日基本膳食——一、普通膳食特點：同健康人、一日三餐對象：體溫正常、吞咽消化功能基本正常膳食原則和要求1、平衡膳食、多樣化2、能量、營養(yǎng)素的分配（2200-2600kcal）3、具體食物要求4、烹調(diào)、加工要求：清淡少鹽、少炸、烤不宜選擇的食物：油條、糯米、辣椒、肥肉、內(nèi)臟等第三頁，共五十九頁，2022年，8月28日基本膳食——二、軟飯?zhí)攸c：質(zhì)軟易消化、三餐或五餐對象：低熱、胃腸功能差、老幼婦、手術(shù)恢復(fù)期膳食原則和要求1、基本同普食2、加工要細(xì)、軟、爛3、避免粗纖維和（軟）骨的食物4、注意補充維生素和礦物質(zhì)烹調(diào)、加工要求：宜拌、蒸、燉、滑溜、炒；不宜煎、炸、熏、烤、腌等宜選擇的食物第四頁，共五十九頁，2022年，8月28日基本膳食——三、半流質(zhì)特點：干稀搭配、易吞咽、一日5-6餐，其中2-3為加餐對象：基本同軟飯膳食原則和要求1、能量、營養(yǎng)素的比例（1200-1400kcal）2、折合成食物3、避免粗纖維和（軟）骨的食物4、干稀搭配或半固體食物5、禁食脹氣和刺激性的食物以及硬果類第五頁，共五十九頁，2022年，8月28日基本膳食——四、流質(zhì)特點：液體狀，能量低，非平衡膳食對象：高熱、急性炎性胃腸道病、大手術(shù)后第一次進食、重度虛弱者膳食原則和要求1、所用食物制成液態(tài)或易化成液體2、營養(yǎng)成分3、餐次、容量4、避免過咸或過甜5、選用不同的流質(zhì)餐可用米湯、米糊、面湯、蔬菜汁、果汁、藕粉等第六頁，共五十九頁，2022年，8月28日治療膳食——一、高蛋白膳食特點：占15-20%或1.2-2g/kg對象：營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、甲亢、結(jié)核、燒傷、傷寒、重度創(chuàng)傷、大手術(shù)前后膳食原則和要求1、蛋白質(zhì)的質(zhì)和量（魚蝦禽、豆類為宜）2、增加含鈣豐富的食物3、食物多樣化第七頁，共五十九頁，2022年，8月28日治療膳食——二、低蛋白膳食特點：20-40克對象：急性腎炎、腎衰、尿毒癥、肝性腦病、肝昏迷膳食原則和要求1、蛋白質(zhì)的質(zhì)和量2、能量、維生素、礦物質(zhì)充足（麥淀粉）3、腎衰、肝衰的選擇（優(yōu)質(zhì)蛋白、高支鏈豆類）4、膳食纖維的補充，減少氨吸收或增加氨排出。第八頁，共五十九頁，2022年，8月28日治療膳食——三、低鹽膳食特點：1-5克對象：高血壓、心衰、急性腎炎、妊娠毒血癥、水鈉潴留膳食原則和要求1、限鹽量1-5克（水腫明顯1克，一般高血壓5克）2、食鹽的分配3、不宜選用的食物：油餅、咸面包、咸餅干、咸肉、皮蛋、香腸、咸菜及腌制品等第九頁，共五十九頁，2022年，8月28日治療膳食——四、無鹽膳食特點（無鹽、限鈉1000mg）對象：較低鹽病情嚴(yán)重者膳食原則和要求1、短期使用2、監(jiān)測血鈉3、鉀鹽代替4、不宜選用的食物：同低鹽飲食第十頁，共五十九頁，2022年，8月28日治療膳食——五、低鈉膳食特點（無鹽、限鈉500-700mg）對象：同低鹽病情更嚴(yán)重者膳食原則和要求1、禁用含鈉高的食物2、監(jiān)測血鈉3、不宜選用的食物：皮蛋、海產(chǎn)品、含堿的饅頭糕點、刺激性調(diào)味品。第十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日治療膳食——六、低脂膳食特點對象：急慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、膽囊炎、胰腺炎、高脂血癥、冠心病、高血壓、肥胖。膳食原則和要求1、清淡、平衡膳食2、輕（50g）、中（30g）、重（15g）度限脂3、烹調(diào)方法：蒸、煮、燉、燴不宜選用的食物：肥肉、全脂奶、畜肉、堅果、奶油等。第十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日治療膳食——七、低膽固醇膳食特點：低脂基礎(chǔ)，300mg以下對象：高血壓、膽結(jié)石、高脂血癥、痛風(fēng)、冠心病膳食原則和要求1、控制能量、體重2、限制脂肪總量及膽固醇攝入量3、烹調(diào)用油：茶油、橄欖油4、降血脂食物：香菇、木耳、海帶、燕麥、豆制品不宜選用的食物第十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日治療膳食——八、低纖維膳食特點：減少對消化道的刺激對象：咽喉部疾病、食管炎、消化道手術(shù)、腹瀉、傷寒、腸結(jié)核、腸道腫瘤、消化道出血膳食原則和要求1、制作要求：細(xì)軟爛2、低脂膳食3、主食宜用細(xì)糧4、禁用含粗纖維豐富、刺激性的食物5、少量多餐不宜選用的食物：粗糧、大塊肉、油炸、整粒的豆、硬果、芹菜、韭菜、豆芽、菠蘿第十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日治療膳食——

九、高纖維膳食特點：不低于30克對象：便秘、肛門手術(shù)后恢復(fù)期、心血管疾病、糖尿病、肥胖病、高脂血癥、慢性胰腺炎、痛風(fēng)、膽囊炎、膽結(jié)石膳食原則和要求1、多選用膳食纖維豐富的食物2、多飲水（2000ml）3、適量增加脂肪的攝入量4、少用過于精細(xì)、刺激性的食物第十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日治療膳食——

十、糖尿病膳食目的對象：各種糖尿病、糖耐量異常膳食原則1、適宜的能量2、三大營養(yǎng)素的分配3、維生素、礦物質(zhì)及膳食纖維4、食鹽（<6克）、餐次不宜選用的食物第十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日治療膳食——

十一、低嘌呤膳食目的：嘌呤150-250mg，降低尿酸對象：急慢性痛風(fēng)、高尿酸血癥、尿酸性結(jié)石膳食原則1、控制能量和體重（25kcal)2、適量蛋白質(zhì)、低脂肪(牛奶、雞蛋）3、豐富維生素、礦物質(zhì)4、多飲水不宜選用的食物：內(nèi)臟、鳳尾魚、沙丁魚、濃肉汁、雞汁等。第十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日治療膳食——

十二、麥淀粉膳食特點：減少含氮物，減輕肝腎負(fù)荷對象：肝衰、肝昏迷、急慢性腎衰膳食原則1、充足能量（30-35kcal），節(jié)約蛋白質(zhì)2、蛋白質(zhì)的質(zhì)和量（腎功能、血氨水平）3、電解質(zhì)及礦物質(zhì)（鉀、鈉、鈣、鎂、磷）4、水分（前一日排尿量+500）宜選用的食物：麥淀粉、土豆、山藥、藕粉、粉皮、水果、蔬菜限量選用的食物：雞蛋、牛奶、瘦肉、魚禁用：酒、干豆類、辣椒等第十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日治療膳食——

十三、低銅膳食特點對象：肝豆?fàn)詈俗冃陨攀吃瓌t1、控制含銅量高的食物（<1-2克）2、充足的能量及蛋白質(zhì)3、補充維生素B、D和鋅、鈣等4、保持理想體重不宜選用的食物：粗糧、動物肝、血、豬肉、海產(chǎn)品、豌豆、蠶豆、玉米、干蘑菇、巧克力、菠菜、油菜、芥菜等第十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日治療膳食——

十四、免乳糖膳食特點：乳糖酶缺乏對象：（半）乳糖不耐受膳食原則1、不含乳糖的配方膳食2、避免用含乳制品3、補充鈣4、半乳糖血癥患兒不宜添加動物肝、胰、內(nèi)臟等。不宜選用的食物：鮮奶、奶粉、人奶第二十頁，共五十九頁，2022年，8月28日治療膳食——

十五、勻漿膳特點：平衡膳食、打碎成漿狀對象：咀嚼吞咽困難、昏迷、意識障礙但胃腸功能尚好者膳食原則1、平衡膳食2、食物多樣化3、能量密度（1Kcal/ml）4、無菌、適溫（30-40度）5、輸注方式（間斷推注300-500ml/次，重力持續(xù)滴注）第二十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日診斷和代謝膳食——潛血試驗膳食（一）原理血紅蛋白與聯(lián)苯胺試劑生成藍(lán)色化合物，根據(jù)藍(lán)色的深淺來決定潛血的多少。禁用含鐵豐富的食品攝入干擾結(jié)果。動物血、肉類、禽類、魚類、蛋黃、綠葉蔬菜、桂圓、葡萄、酸棗、果脯等第二十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日

（二）膳食原則及內(nèi)容

1.對象：消化道隱性出血、胃癌、傷寒腸出血、原因不明的貧血等2.試驗期試驗期3天，主食不受限制，副食中3天禁用含鐵豐富的食物。3.可選食物牛奶、蛋白、豆制品、冬瓜、白菜、土豆、蘋果等。第二十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日（一）原則：

造影劑在小腸吸收后與膽汁同時分泌入膽管及膽囊，觀察膽囊輪廓，顯影后進食高脂肪膳食，引起膽囊收縮和排空。若膽囊不縮小，表示其功能不正常。診斷和代謝膳食——膽囊造影膳食第二十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日

（二）膳食原則1.造影前一日午餐進食高脂肪餐，排空膽汁，便于新分泌的含造影劑的膽汁進入膽囊。2.造影前一日晚餐高碳水化合物少渣清淡飲食3.造影當(dāng)日禁用早餐，膽囊顯影后進食高脂肪膳食。脂肪量不低于30克第二十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日

膽囊造影膳食舉例種類內(nèi)容用量（g）脂肪（g）油炸雞蛋2個雞蛋8010烹調(diào)油4040共計50煎雞蛋2個雞蛋8010烹調(diào)油3232牛奶牛奶2008共計50奶油巧克力糖巧克力糖5017煮雞蛋2個雞蛋8010第二十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日（一）原理先進食低蛋白膳食2-3天，使體內(nèi)外源性肌酐均被清除，再測全日尿中內(nèi)生肌酐含量。內(nèi)生肌酐清除率可以反映腎小球的濾過率。<80%表示腎小球濾過功能減退。診斷和代謝膳食——肌酐試驗膳食第二十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日（二）膳食原則及內(nèi)容1.試驗期

前2天為準(zhǔn)備期，最后一天為試驗期。留24h尿。2.食物低蛋白膳食，總量不超過40克每天。3.限量主食不超過300克，副食嚴(yán)格肉類及豆類制品。4.其他饑餓時增加蔬菜、糖藕粉不含蛋白質(zhì)的食物。第二十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日

肌酐試驗膳食舉例餐次食物內(nèi)容用量（克）蛋白質(zhì)（克）早餐藕粉30-富強粉（饅頭）504.7煮雞蛋1個405.9午餐稻米（米飯）15011.4素炒圓白菜3003.3晚餐富強粉（饅頭）1009.4熬冬瓜4001.6合計36.3第二十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日診斷和代謝膳食——碘試驗膳食

用于檢查甲狀腺功能。禁用海產(chǎn)食物（海魚、蝦米、海蜇、海帶、紫菜等）、加碘食鹽。至少一周未吃過海產(chǎn)品。第三十頁，共五十九頁，2022年，8月28日診斷和代謝膳食——糖耐量試驗膳食（一）原理空腹給75克葡萄糖（100克饅頭），分別測定空腹及餐后30、60、90、120分、180分鐘血糖。（從第一口開始計時）餐后血糖升高且高峰出現(xiàn)早、持續(xù)時間長，2h后仍不能恢復(fù)到正常水平。

第三十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日（二）膳食原則及內(nèi)容1.前試驗前3天食用碳水化合物量>=300g/d，試驗前一天晚餐后禁食10-12h直到次日早晨。2.試驗日特制饅頭一個（面粉100g制成，含碳水化合物75g）。第三十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日診斷和代謝膳食——纖維腸鏡檢查膳食對象：原因不明便血、疑有腸道腫瘤、結(jié)腸術(shù)后、結(jié)腸息肉等少渣或無渣飲食前3天少渣軟食或半流食，前1天低脂肪、低蛋白全流質(zhì)前6-8小時禁食后2小時進食半流禁含膳食纖維豐富、刺激性的食物第三十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日診斷和代謝膳食——結(jié)腸造影膳食低纖維、低脂肪灌腸前1-2天進食少油少渣半流食烹調(diào)方式：清蒸、燒煮檢查當(dāng)天禁食早餐忌用有渣及產(chǎn)氣的食物，免用蔬菜水果等。第三十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日診斷和代謝膳食——氮平衡試驗膳食氮平衡=蛋白質(zhì)攝入量g/d6.25評定蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況稱重膳食（5-7天，精確算蛋白質(zhì)、能量）(尿尿素氮g/d+3.5g)第三十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日第二章營養(yǎng)科管理一、醫(yī)院營養(yǎng)科的性質(zhì)：醫(yī)技科室二、營養(yǎng)科的任務(wù)：負(fù)責(zé)各種膳食、查房、會診、咨詢、宣教、教學(xué)、科研三、隸屬關(guān)系：業(yè)務(wù)院長領(lǐng)導(dǎo)下的科主任負(fù)責(zé)制第三十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日四、營養(yǎng)科建制：

50張床位：1名營養(yǎng)師100張床位：1：100200張床位：營養(yǎng)科營養(yǎng)廚師：床位=1：25-30第三十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日營養(yǎng)科人員編制科主任、副主任、營養(yǎng)師、管理員、采購員、營養(yǎng)廚師、廚工、會計、出納、保管員、配膳員。第三十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日營養(yǎng)評價的意義：1、對病人營養(yǎng)狀況的客觀反映2、可區(qū)分營養(yǎng)不良的類型和發(fā)生原因3、對病人發(fā)生并發(fā)癥危險性進行預(yù)測4、為臨床營養(yǎng)支持提供依據(jù)，評估營養(yǎng)治療效果第三章住院病人的營養(yǎng)評價方法和意義第三十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日一、膳食調(diào)查方法：面對面、問卷式二、膳食調(diào)查內(nèi)容：飲食習(xí)慣、食物攝入量調(diào)查、患病前后食物攝入量和種類的變化、接受有關(guān)疾病和營養(yǎng)知識方面的宣教情況、經(jīng)濟情況營養(yǎng)評價常用指標(biāo)和臨床意義第四十頁，共五十九頁，2022年，8月28日三、人體測量一、體重：（身高cm-100）×0.9=理想體重

BMI=現(xiàn)體重(kg)/身高（m）2

正常值：，超重：≧24，肥胖

≧28，慢性營養(yǎng)不良：<18.5二、身高：評價兒童，慢性三、皮褶厚度：最常用四、上臂圍和上臂肌圍：后者反映體內(nèi)蛋白質(zhì)儲存水平第四十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日四、體征一、自覺癥狀二、皮膚三、食欲四、視力五、疼痛六、四肢第四十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日五、實驗室檢查和臨床意義1、血清總蛋白2、血清白蛋白3、前白蛋白4、運鐵蛋白5、視黃醇結(jié)合蛋白6、氮平衡7、免疫功能第四十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日血清白蛋白正常值：60-80g/L臨床意義：1、早期不明顯2、主要反映肝功能3、持續(xù)白蛋白減少或白球比例倒置說明病情嚴(yán)重4、總蛋白持續(xù)下降說明病情危重5、效果：首先白蛋白上升、白球比改善再正常6、總蛋白正常不排除營養(yǎng)不良第四十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日血清白蛋白正常值：40-50g/L,白：球>1.0臨床意義：持久降低說明蛋白質(zhì)攝入不足判斷蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良（慢性）的可靠指標(biāo)臨床效果短期內(nèi)不能以血清白蛋白為依據(jù)水腫是白蛋白嚴(yán)重不足的表現(xiàn)第四十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日白蛋白降低的疾病慢性肝炎肝硬化肝癌慢性營養(yǎng)不良重度創(chuàng)傷而長期用葡萄糖和少量氨基酸維持營養(yǎng)者第四十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日白蛋白降低的判斷標(biāo)準(zhǔn)：輕度缺乏：28-34g/L

中度缺乏：21-27g/L

重度缺乏：<21g/L第四十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日前白蛋白（甲狀腺素結(jié)合蛋白）正常值：250-500mg/L半衰期短（1.9天），可反映急性蛋白質(zhì)缺乏相關(guān)疾?。籂I養(yǎng)不良、晚期惡性腫瘤、慢性感染、肝臟疾病第四十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日前白蛋白降低的判斷標(biāo)準(zhǔn)：

輕度缺乏：150-250mg/L中度缺乏：100-150mg/L重度缺乏：<50mg/L第四十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日運鐵蛋白（轉(zhuǎn)鐵蛋白）正常值：增高：妊娠中晚期、急性出血、鐵缺乏早期降低：營養(yǎng)不良、嚴(yán)重蛋白質(zhì)缺乏、腎病綜合征、溶血性貧血第五十頁，共五十九頁，2022年，8月28日運鐵蛋白降低的判斷標(biāo)準(zhǔn)：重度缺乏：<1.0g/L第五十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日視黃醇結(jié)合蛋白（體內(nèi)快速反應(yīng)蛋白）正常值：40-70mg/L半衰期10小時，快速反映營養(yǎng)治療的效果干擾因素：維生素A、腎功能第五十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日氮平衡氮平衡=攝入氮-（尿氮+糞氮+汗液氮）其中：糞氮+皮膚汗氮=3.5克攝入氮=排出氮氮平衡攝入氮>排出氮正氮平衡攝入氮<排出氮負(fù)氮平衡6.25克蛋白質(zhì)1克含氮第五十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日免疫功能1、淋巴細(xì)胞計數(shù)總淋巴細(xì)胞數(shù)=白細(xì)胞總數(shù)×淋巴細(xì)胞%正常：>20×109/L輕度營養(yǎng)不良：（20-12）×109/L中度營養(yǎng)不良：（8-12）×109/L重度營養(yǎng)不良：<8×109/L第五十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日2、遲發(fā)性超敏皮膚試驗（DHST）前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml抗原，48小時測量接種處硬結(jié)直徑，如大于5mm為正常，小于5mm為免疫功能下降。第五十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日營養(yǎng)評價的綜合指標(biāo)主觀全面評定項目和分級指標(biāo)A級B級C級2周內(nèi)體重?zé)o/升高減少<5%減少>5%飲食改變無減少不進食/進流食胃腸道癥狀持續(xù)2周無/食欲不振輕惡心、嘔吐嚴(yán)重惡心、嘔吐活動能力無/減退能下床活動臥床應(yīng)激反應(yīng)無/輕度中度重度肌肉消化無輕度重度三頭肌皮褶厚度正常輕度減少重度減少踝部水腫無輕度重度第五十六頁，共五十九頁，202